昏迷診斷和鑒別診斷講解PPT課件.ppt

意識障礙的診斷和鑒別診斷 1 意識障礙的概念和產(chǎn)生機制意識障礙的分類意識障礙的鑒別意識障礙的病因意識障礙的診斷過程意識障礙的預(yù)后判斷腦死亡 2 意識的概念 機體對自身和環(huán)境的感知和理解能力 需要同時有覺醒狀態(tài)和精神活動存在 必須建立在網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)完整的基礎(chǔ)上 包括意識的內(nèi)容和意識清醒度意識內(nèi)容 高級的皮質(zhì)活動 包括記憶 思維 定向及情感等 皮質(zhì)意識的清醒度 大腦皮質(zhì)維持一定的興奮性 使機體處于覺醒狀態(tài) 腦干 3 解剖生理學(xué)基礎(chǔ) 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)特異性上行投射系統(tǒng) 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)絡(luò)區(qū) 效應(yīng)區(qū) 丘腦的非特異性核團 大腦皮質(zhì) 意識障礙的產(chǎn)生機制 4 兩側(cè)大腦半球廣泛腦干或丘腦的病變來勢較急的病變1 彌漫性腦損害 2 3 2 腦干損害 1 3 意識障礙的產(chǎn)生機制 5 意識狀態(tài) 對自身和環(huán)境具有感知與認知的能力客觀評估 外表 清醒或睡眠狀態(tài)行為 自主及隨意性 對刺激有意義的反應(yīng) 意識障礙 對自身和環(huán)境不具有感知和認知的能力或能力下降客觀評估 外表 睡眠狀或睡眠增多行為 對全部或部分刺激不能產(chǎn)生有意義的反應(yīng)或錯誤反應(yīng) 意識狀況與意識障礙 6 意識障礙的分類 7 意識清醒度下降 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中度昏迷 深昏迷伴意識內(nèi)容改變意識模糊 譫妄特殊類型的意識障礙 去皮質(zhì)狀態(tài) 無動緘默癥 閉鎖綜合征 死亡 清醒 昏迷 昏睡 嗜睡 8 9 嗜睡 持續(xù)性病理性睡眠狀態(tài) 易被喚醒 醒后可配合查體 回答基本正確 停止刺激后入睡 昏睡 難于喚醒 強刺激可喚醒 不能完全配合查體及正確回答問題 停止刺激立刻入睡 10 淺昏迷 意識完全喪失 各種刺激無法喚醒 痛刺激有反應(yīng) 對光反射存在 有吞咽反射 生命體征穩(wěn)定 深昏迷 一切刺激無反應(yīng) 一切反射消失 肌張力低 生命體征明顯變化 中度昏迷 介于深淺昏迷之間 昏迷對外周和自身缺乏意識 對各種刺激缺乏反應(yīng) 11 12 意識模糊 意識水平輕度下降 意識范圍縮小 定向力障礙 錯覺 幻覺少 譫妄狀態(tài) 較意識模糊重 定向力 自知力障礙 豐富的錯覺和幻覺 精神運動性興奮 興奮 躁動 大喊大叫 胡言亂語 以興奮性增高為主 譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期 也可見于某些藥物中毒 肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等 13 14 15 意識障礙的鑒別診斷 失語 完全性失語 睜眼 有自發(fā)有目的動作 暈厥 一過性假性昏迷 癔病 木僵 閉鎖綜合征醒狀昏迷發(fā)作性睡病 16 意識障礙的病因 3 急診患者幕上 supratentorial 病灶 20 腦出血 44 幕下 infratentorial 病灶 13 腦干梗塞 62 彌漫性或代謝 diffuse metabolic 腦病65 藥物中毒 46 缺血 缺氧 27 神經(jīng)系統(tǒng) 8 心因性之無反應(yīng) 2 PlumandPosner 1980 500例 17 神經(jīng)系統(tǒng)獲得性代謝性疾病分類 表現(xiàn)為意識模糊 昏睡或昏迷的代謝性腦病 缺血 缺氧 高碳酸血癥 低血糖 高血糖 肝衰竭 Reye綜合征 尿毒癥 電解質(zhì)紊亂 酸中毒 以錐體外系癥狀為表現(xiàn) 獲得性肝病 高膽紅素血癥 膽紅素腦病 甲旁減小腦共濟失調(diào) 甲減 高熱 腹腔炎性腹瀉疾病精神病或癡呆 Cushing病 類固醇腦病 甲亢性精神病及甲減 胰腺性腦病 18 意識障礙的診斷過程 19 病史采集 發(fā)生形式 緩急 持續(xù)時間 演變昏迷前的癥狀 發(fā)熱 偏癱 抽搐 精神經(jīng)癥狀既往病史 外傷 高血壓 糖尿病 腎病 心臟病史 20 查體 一般情況 體溫 體溫低 休克 低血糖 巴比妥中毒 甲減 垂體功能低下 腎上腺功能減退等 先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾病 甲亢危象 先有意識障礙后有發(fā)熱 見于腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 甲胺磷中毒等脈搏 快 感染 心臟 170 慢 中毒 休克 顱高壓 40 房室傳導(dǎo)阻滯 心梗 脈搏不規(guī)則 腦干 21 查體 一般情況 呼吸 特異性氣味 爛蘋果味 糖尿病酸中毒 肝臭味 肝昏迷尿臭味 尿毒癥酒精中毒 酒味氰化物 焦杏仁味呼吸頻率 呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn) 見于嗎啡 巴比妥類 有機磷農(nóng)藥等中毒 銀環(huán)蛇咬傷等 呼吸節(jié)律的改變 22 Diencephalon Discretelesionatlevelofmid caudalpontinelevel lowerpons medulla 查體 一般情況 呼吸 Ondine咒語 Lowmidbrain Upperpons 23 查體 一般情況 血壓 高血壓 顱高壓 中風(fēng) SAH 高血壓腦病 顱內(nèi)感染 尿毒癥等 低血壓 糖尿病昏迷 鎮(zhèn)靜劑 安眠藥中毒 嚴重感染 心肌梗死 低血容量 腎上腺皮質(zhì)功能減退 休克 皮膚 紫紺 先心 心力衰竭 慢阻肺 癲癇 櫻桃紅色 CO中毒 出血點 感染 敗血癥 血小板減少 皮膚蒼白 肢冷 嚴重貧血 惡液質(zhì) 尿毒癥 休克 循環(huán)衰竭 黃疸 肝昏迷 鉤體病 Reye綜合征 擦傷 外傷 癲癇 出汗 低血糖 休克 干燥 糖尿病酸中毒 尿毒癥 24 查體 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1 眼部檢查 瞳孔 25 瞳孔擴大 無反應(yīng)III顱神經(jīng)受壓交感興奮藥物 可卡因 抗膽堿能藥物 阿托品 小瞳孔 光反射存在 Horner s征下丘腦 間腦損害交感神經(jīng)受損鴉片 擬膽堿能藥物代謝性腦病 26 瞳孔中等大小無反應(yīng)中腦 Edinger Westphal 小瞳孔 無反應(yīng)或遲鈍橋腦 膽堿能藥物中毒 27 查體 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1 眼部檢查 眼球位置自發(fā)性眼球游動 提示腦干功能好一側(cè)偏斜 大腦或橋腦注視鼻尖 丘腦病變 腦積水 廣泛中腦損害 代謝性障礙不對稱 III IV顱神經(jīng)損害 28 查體 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 一 眼部檢查 眼球運動 除外頸椎骨折 29 查體 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 眼底 水腫 出血 滲出眼瞼 眨眼提示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能保存 扳開眼瞼后閉眼不對稱 閉眼快慢 30 查體 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 二 運動系統(tǒng) 自發(fā)運動姿勢不自主運動 肌陣攣 撲翼樣震顫 癲癇 31 32 癱瘓 眼瞼閉合速度鼓帆征墜落試驗痛刺激 壓眶 甲床足外旋 屈雙膝雙足立于床面腱反射 肌張力 病理反射是否對稱 33 查體 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 三 反射 腦干反射1 睫脊反射 疼痛刺激正常人的鎖骨上區(qū)引起同側(cè)瞳孔散大 消失而其他反射存在提示間腦受損 2 額眼輪匝肌反射 用手指向外上方牽拉受檢者眉梢外側(cè)皮膚并固定之 然后用叩診錘輕叩檢查者手指 引起同側(cè)眼輪匝肌收縮閉眼 消失而其他反射存在提示間腦 中腦水平受損 34 3 眼頭反射 陽性提示間腦損害 4 瞳孔對光反射 消失提示中腦平面受損 5 角膜反射 刺激雙側(cè)角膜 有無瞬目反射 消失提示腦橋上段受損6 下頜反射 消失提示腦橋上段受損 35 7 眼前庭反射 用4 冰水快速注入一側(cè)外耳道 正常人可立即出現(xiàn)眼球震顫 快相向冰水注射對側(cè) 存在提示中腦 橋腦功能保存 消失提示橋腦下段受累 8 眼心反射 用手指壓迫眼球 正常時心率減慢 延髓受損反射消失 9 掌頦反射 皮質(zhì)或皮質(zhì)下病損出現(xiàn) 10 角膜下頜反射 出現(xiàn)提示間腦或中腦損害 36 37 四 反射深淺反射 病理反射五 感覺 肢體運動 痛苦表情六 腦膜刺激征 38 輔助檢查 腦電圖 癲癇 半球損害 腦炎 腦死亡腰穿 顱壓 感染 出血CT或磁共振 出血 梗塞 腫瘤 膿腫 寄生蟲對原因不明者 要果斷抓住機會 盡快檢查 39 定位 皮質(zhì) 皮質(zhì)下受損 醒狀昏迷或昏迷瞳孔大小正常 光反射存在 睫脊反射存在玩偶征陰性或陽性 眼前庭反射存在呼吸正?；虺笔胶粑?過度換氣后暫停 嘆息樣呼吸去皮質(zhì)狀態(tài) 40 定位 間腦受損 昏睡或昏迷瞳孔縮小 光反射存在玩偶征陽性 睫脊反射消失潮式呼吸去皮質(zhì)狀態(tài)或肢體回縮逃避 41 定位 中腦受損 昏迷瞳孔中度擴大 光反射消失玩偶征陰性 眼前庭反射存在中樞神經(jīng)元過度換氣或潮式呼吸去腦強直 42 定位 腦橋受損 昏迷針尖樣瞳孔眼前庭反射消失 角膜反射消失長吸氣呼吸 叢集樣呼吸四肢馳緩或伸展 43 定位 延髓受損 意識清楚瞳孔縮小 光反射存在共濟失調(diào)式呼吸或呼吸驟停馳緩性癱瘓 深昏迷瞳孔擴大 光反射消失所有腦干反射消失共濟失調(diào)式呼吸或呼吸驟停馳緩性癱瘓 44 45 定性 幕上 supratentorial 病變 大腦局灶體征或顱高壓癥狀在前 昏迷在后 有間腦或中腦受壓的表現(xiàn) 腦干功能障礙由上而下進行 間腦 中腦 橋腦 延腦運動功能障礙兩側(cè)不對稱 46 47 Neurologicsignsincomawithdownwardtranstentorialherniation 48 定性 幕下病變 突發(fā)昏迷 或昏迷前先有腦干或小腦定位體征昏迷發(fā)生時 伴隨 或先有 局部性之腦干功能障礙 brainstemsigns 通常有顱神經(jīng)損害常常在早期即出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變 hyperventilation apneustic ataxic 49 定性 顱內(nèi)彌漫性病變 昏迷前有兩半球或全腦受損體征昏迷時有大腦嚴重受損或上腦干受壓的表現(xiàn) 無顱外臟器衰竭 感染及中毒的依據(jù) CT CSF EEG異常 50 定性 中毒性 代謝性腦病 代謝性腦病是指繼發(fā)于體內(nèi)各器官功能衰竭及全身性代謝紊亂 氧 糖 水電解質(zhì) 酶代謝失常 引起腦的代謝障礙所致的一種腦部疾病 中毒性腦病 體外各種中毒因素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 致不同程度的腦功能障礙 感染中毒性腦病和毒物中毒性腦病 51 定性 中毒性 代謝性腦病 Diffuse MetabolicEncephalopathy 意識模糊 譫妄或淺昏迷為最早出現(xiàn)之癥狀常有不自主運動 撲翼樣震顫 肌陣攣 癲癇etc 運動系統(tǒng)癥狀通常為對稱性常發(fā)生過度換氣 hyperventilation Cheyne Stokesrespiration或換氣不足 hypoventilation 現(xiàn)象 酸 堿不平衡即使在昏迷狀態(tài)或腦干其他反射消失的情況下 兩眼瞳孔縮小對光反應(yīng)正常 52 三有 顱外臟器功能衰竭 全身性疾病 藥物過量史或依據(jù) 昏迷前有譫妄 撲翼樣震顫或肌陣攣 昏迷時有對光反射及眼前庭反射三無 無腦膜刺激征 無偏癱或交叉性感覺障礙 多無運動障礙 CT CSF無異常發(fā)現(xiàn) 53 心因性 Psychogenic 無反應(yīng) 假昏迷 呼吸正?；驌Q氣過度兩眼做故意緊閉 手捏住病人鼻子會張口呼吸兩側(cè)瞳孔對光反射存在眼前庭反射正常肌肉張力正?；驎r緊時松病理反射 Babinskisign 不會出現(xiàn) 54 定性 55 56 Brainstemintact lateralizingsign meningism Diffuse metabolic toxicencephalopathy lateralizingsign meningism Meningitis SAH lateralizingsign meningism SupratentoriallesionsBrainstemdysfunction Infratentoriallesion brainstemorcerebellar Herniation 57 診斷需注意的問題 對檢查的意義不理解或下不了決心 CT報告有問題 如腔梗 認為是神經(jīng)內(nèi)科的疾病 有定位體征認為一定是神經(jīng)系統(tǒng)疾病 不對稱錐體束征 老年人 以往病史 低血糖 高血糖 缺氧性腦病 高血壓腦病 危重病神經(jīng)肌肉病 腦膜刺激征陽性 虛性腦膜炎 患者的個體情況 腦血管的情況 以往病史 代謝性或中毒性腦病 要注意綜合因素和病史 58 PH 7 0時 使突觸后膜對遞質(zhì)的敏感性降低 突觸傳遞停止 PaO2 50mmHg可引起譫妄 PaO2 25mmHg時可出現(xiàn)昏迷血糖低于1 7mmol L意識模糊 0 5 0 8mmol L時昏迷當腦灌注壓低于40mmHg時 幾分鐘內(nèi)在分水嶺區(qū) 海馬 蒼白球及小腦深部發(fā)生缺血性改變 無腦灌注時 10 15秒意識喪失 大于5分鐘 可形成微梗塞 產(chǎn)生永久性腦損害 心跳驟停3S 頭暈 5 10S 暈厥 30S昏迷 35 45S瞳孔散大 1 2m瞳孔固定 二便失禁 59 血鈉 120 125mmol L 意識模糊 112mmol L 昏睡 110mmol L 昏迷 抽搐慢性 110mmol L出現(xiàn)意識障礙 60 各臟器對缺氧耐受 大腦 4 6m小腦 10 15m延髓 20 30m脊髓 45m交感神經(jīng) 60分鐘心肌 30分鐘腎小管30 40m肝臟 1 2小時肺 最長 61 62 63 目前無法完全正確估計預(yù)后藥物中毒 預(yù)后好外傷 非外傷 同等意識水平下 非外傷昏迷患者的預(yù)后與病因 昏迷的深度和持續(xù)時間有關(guān) 意識障礙的預(yù)后 64 心肺復(fù)蘇后的預(yù)后 對光反射或角膜反射消失 3天后無運動或伸性運動 1天內(nèi)有肌陣攣癲癇提示預(yù)后不良缺氧時間 心肺復(fù)蘇的時間 心跳驟停的原因 發(fā)熱不能準確判斷預(yù)后1 3天N20 SEP 引不出提示預(yù)后不良 EEG不能準確判斷預(yù)后1 3天NSE 神經(jīng)元特異性烯醇酶 33ug L提示預(yù)后不良S100 CKBB 腦氧監(jiān)測和顱壓不能判斷預(yù)后 65 ApproximatemortalityDrugOverdose5 10 Metabolic50 HeadTrauma50 Anoxia90 Stroke80 StatusEpilepticus3 30 66 腦死亡 67 傳統(tǒng)的死亡概念為心跳呼吸停止 隨著科學(xué)技術(shù)的進步 心肺死亡 概念與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展已不相適應(yīng) 同時 也造成了醫(yī)療費用和資源的巨大浪費和某些社會問題 因而提出了腦死亡的概念 腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦機能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài) 概念 68 當大腦半球和腦干的病變?yōu)椴豢赡娴膿p傷時 神經(jīng)系統(tǒng)失去維持和調(diào)節(jié)基本生命機能的能力 深度意識障礙 自主呼吸停止 循環(huán)衰竭 病人處于瀕死狀態(tài) 依靠人工輔助呼吸和藥物維持生命體征 腦干反射全部消失 此狀態(tài)為腦死亡 概念 69 腦死亡 腦死亡 植物狀態(tài) 70 不可逆性深昏迷 對聲音 頭面部各種疼痛刺激等無反應(yīng) 無自主性的肌肉活動 腦死亡后由于脊髓可能尚未死亡 2 14天內(nèi)脊髓休克階段消失 各種脊髓淺 深反射出現(xiàn) 軀干和肢體刺激即可引發(fā)脊髓反射性活動 如強烈刺激足底 病人可能保留膝部屈曲動作等 這種脊髓反射性活動應(yīng)與自主性肌肉活動區(qū)別開 以免誤診 臨床表現(xiàn) 71 腦干反射消失腦干支配的運動消失 包括瞬目 咀嚼 磨牙 哈欠等動作消失 腦干反射的中樞在腦干 如果腦干反射全部消失 說明作為中樞的腦干功能已經(jīng)喪失 也就是說腦干已經(jīng)死亡 腦干反射消失是臨床判斷腦死亡的關(guān)鍵 臨床表現(xiàn) 72 自主呼吸停止 需要持續(xù)的人工輔助呼吸臨床上可采用呼吸停止試驗進行判斷 用人工呼吸機給病人純氧10分鐘 然后停用人工呼吸機觀察3 5分鐘 如PaC02達到8kPa 60mmHg 以上仍無自主呼吸 說明呼吸中樞已經(jīng)衰竭 應(yīng)接上人工呼吸機 如果病人原本血壓低依靠升壓藥維持 有心力衰竭等情況 慎做此試驗 如果試驗中病人出現(xiàn)明顯青紫 血壓明顯下降 應(yīng)立即停止試驗 臨床表現(xiàn) 73 腦死亡患者除腦干反射全部消失外 對身體任何