高血壓危險分層.ppt

立足循證解讀指南高血壓危險分層 高血壓診治新進(jìn)展 我國高血壓病現(xiàn)狀 診斷方面 什么是高血壓 高血壓是怎樣分級的 哪些是危險因素 總的危險分類是什么 血壓測量注意事項(xiàng) 治療方面 治療目標(biāo)是什么 何時開始治療 單藥還是聯(lián)合治療 選擇什么治療藥物 我國高血壓病現(xiàn)狀 我國居民高血壓患病率大幅增加 到2007年高血壓病人已達(dá)到2億人 并且還在以每年300多萬人的速度增加 診斷方面 什么是高血壓 高血壓新定義2005年美國高血壓學(xué)會 ASH 提出了高血壓新定義 認(rèn)為 高血壓是一個有許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征 可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變 高血壓應(yīng)視為疾病一種狀態(tài) 不應(yīng)視為疾病本身 血壓升高在于CV風(fēng)險增高 各人所存在危險因素差異較大 應(yīng)將血壓看作CVD總體危險一部分 ThomasGilesASH20thannualscienficmeeting14 15May2005 診斷方面 高血壓是怎樣分級的 2007歐洲高血壓防治指南 血壓分級 當(dāng)SBP和DBP處于不同水平時 以更高的血壓級別作為總心血管危險的定量和治療的依據(jù)單純收縮期高血壓應(yīng)根據(jù)同樣血壓水平分為1 2 3級 舒張期低血壓是另一危險因素 診斷方面 怎樣進(jìn)行高血壓危險分類 所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級 而且還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險進(jìn)行分類 建議將總的危險分類為低危 中危 高危和極高危 總的危險通常以10年心血管事件的絕對危險表示不提倡嚴(yán)苛界定絕對風(fēng)險的界值 診斷方面 哪些是危險因素呢 診斷方面 哪些是危險因素呢 影響預(yù)后的危險因素 診斷方面 怎樣進(jìn)行高血壓危險分層 根據(jù)危險分層將患者分為以下4組 低危組男性年齡 55歲 女性年齡 65歲 高血壓1級 無其他危險因素或僅有1 2個危險因素者 屬低危組 10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險 15 中危組高血壓2級或1 2級同時有1 2個危險因素者 屬于中危組 此時 是否應(yīng)給于藥物治療 開始藥物前應(yīng)進(jìn)行多長時間的觀察 需予縝密的判斷 10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險約為15 20 診斷方面 怎樣進(jìn)行高血壓危險分層 根據(jù)危險分層將患者分為以下4組 高危組高血壓水平屬1級或2級 兼有3種或更多危險因素 兼患糖尿病 代謝綜合征 或亞臨床器官損害者 或高血壓水平屬3級但無其他危險因素者 屬高危組 10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險約為20 30 極高危組高血壓3級同時有1種以上危險因素或兼患糖尿病 代謝綜合征 或亞臨床器官損害者 或高血壓1 3級并有臨床相關(guān)疾病 已有心血管疾病或腎臟疾病 者 屬極高危組 10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險 30 應(yīng)迅速開始最積極的治療 診斷方面 怎樣進(jìn)行高血壓危險分層 高血壓患者的總的心血管危險分層 依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險因素對患者進(jìn)行總體心血管危險分層 MS 代謝綜合征 OD 亞臨床器官損害 診斷方面 測量血壓注意事項(xiàng) 測量前請患者靜坐5分鐘 測壓前30min不抽煙 1h不喝咖啡至少測量2次 中間間隔1 2分鐘為作診斷 血壓讀數(shù)至少測3次 并相隔至少1周采用標(biāo)準(zhǔn)的袖帶 下緣距肘橫紋上2橫指 上臂較粗者需采用較大的袖帶 而上臂較細(xì)者和兒童需采用較小的袖帶 聽診器置于動脈搏動最強(qiáng)處 不論患者體位如何 使氣囊與心臟在同一水平充氣 壓力至聽到最后一聲以上20mmHg 袖帶放氣速度為2mmHg s 診斷方面 測量血壓注意事項(xiàng) 分別采用克氏音 期和 期 聲音消失 確定SBP和DBP初診時同時測量雙臂血壓以確定是否存在周圍血管疾病 并以兩者中的高值作為參考對老年人 糖尿病患者以及頻繁出現(xiàn)或疑似體位性低血壓的患者 于立位1min 5min后測量BP通過觸診脈搏測量心率 至少30s 診斷方面 在準(zhǔn)確測量診所血壓的基礎(chǔ)上更加強(qiáng)調(diào)動態(tài)血壓 24小時平均血壓及夜間血壓的監(jiān)測強(qiáng)調(diào)對 診所外高血壓 的監(jiān)測與篩查 診斷方面 24小時動態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷價值 24小時動態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷價值新指南 24小時平均血壓 125 130 80mmHg 白天平均 130 135 85mmHg 晚上平均 120 70mmHg 白天和晚上的動態(tài)血壓變化和降壓治療具相關(guān)性 而晚上血壓水平的診斷價值更優(yōu)于白天的血壓水平 在下述情況下應(yīng)特別考慮使用24小時ABPM 診室血壓差異極大 總體心血管危險低而診室血壓高 家庭自測血壓與診室血壓之間有明顯差異 藥物療效差 懷疑有低血壓 尤其是老年患者和糖尿病患者 孕婦診室血壓升高 懷疑子癇前期 2007年ESH ESC高血壓診治指南治療方面 治療目標(biāo)是什么 何時開始治療 單藥還是聯(lián)合治療 選擇什么治療藥物 治療方面 高血壓治療目標(biāo) 高血壓患者最主要的治療目標(biāo)是 盡可能降低心血管疾病總的長期風(fēng)險 需要治療血壓增高本身以及相伴隨的可以改變的危險因素 在所有患者中 均應(yīng)該將血壓降至140 90mmHg以下 如能耐受 可以更低一些 糖尿病以及高危或極高?；颊?至少降至130 80mmHg以下 為了能更好達(dá)到目標(biāo)血壓 應(yīng)該在心血管疾病出現(xiàn)之前開始抗高血壓治療 JNC7指南中指出 收縮壓 舒張壓每升高20 10mmHg 心血管危險增加一倍良好的血壓控制將會帶來 中風(fēng)發(fā)生率下降30 35 心梗發(fā)生率下降20 25 心衰發(fā)生率下降 50 更好的控制血壓 能夠降低更多的心血管危險 Chobanianetal JAMA2003 289 2560 2572 治療方面 血壓控制是降低心血管疾病危險的重要因素 治療方面 何時開始降壓治療 選擇起始降壓方案的標(biāo)準(zhǔn)SBP和DBP的水平 依據(jù)血壓水平的定義 總體心血管危險治療應(yīng)在改變生活方式和降壓藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行 治療方面 何時開始降壓治療初始降壓強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn) 3級高血壓和總體心血管危險較高的1 2級高血壓均應(yīng)迅速開始藥物治療對于伴有中度心血管危險的1 2級高血壓患者可以推遲數(shù)周后再考慮藥物治療 對于沒有其他危險因素的1級高血壓患者可以推遲數(shù)月后進(jìn)行藥物治療 然而 這些患者如果在一定時間內(nèi)血壓控制不好 也應(yīng)及時開始藥物治療當(dāng)初始血壓水平在正常高值時 是否進(jìn)行藥物治療應(yīng)取決于危險因素的水平 治療方面 起始聯(lián)合用藥指征 血壓高于靶目標(biāo)20 10mmHg 2級或3級高血壓 患者 或總心血管風(fēng)險處于高?；驑O高危的患者 就應(yīng)將聯(lián)合抗高血壓藥物治療作為降壓的初始治療策略 合并3種以上危險因素 存在1種以上亞臨床器官損害 左心室肥厚 頸動脈粥樣硬化 動脈彈性減退 中度肌酐升高 腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率降低 微量白蛋白尿 蛋白尿 糖尿病 代謝綜合征 確定的心血管疾病的患者 兩種藥物的固定復(fù)方制劑可以簡化治療程序 并提高依從性 EarlierandLower 治療方面 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 ESH ESCGuidelines2003 ESH ESCGuidelines2007 ACEI 受體阻滯劑 利尿劑 CCB 受體阻滯劑 ARB ACEI 受體阻滯劑 受體阻滯劑 利尿劑 CCB ARB JournalofHypertension2003 21 1011 1053 EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 實(shí)線代表能聯(lián)合應(yīng)用 虛線代表不能聯(lián)合應(yīng)用 治療方面 降壓藥物的選擇 1 降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身而非降壓藥物 2 五大類降壓藥物均可以降低血壓和減少心血管事件 3 五類藥物均可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持降壓治療 4 大多數(shù)患者需要用兩種或兩種以上的藥物 強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念己經(jīng)過時 5 2007年新