心內科護理查房

小組成員：陳紫君 段穎 胡文靜 高杰 張睿姣 王萍萍 馮靜 王夏芝 王妍 王莉瑩 劉智寧,目錄,查房安排,疾病介紹,急性心肌梗死：系指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈疼痛、心電圖和心肌酶學的動態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。,病因,本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達20到30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。,急性心肌梗死臨床表現(xiàn),（1）疼痛：最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，伴大汗，煩躁不安，持續(xù)可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解。（2）發(fā)熱：疼痛發(fā)生后2448小時出現(xiàn)。（3）胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛。（4）心律失常。（5）低血壓和休克。（6）心力衰竭 ，主要表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽，發(fā)紺等肺水腫癥狀。,上消化道出血的病因：,1.上胃腸道疾病 （1）食管疾病：食管炎、食管消化性潰瘍、食管損傷等。 （2）胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、急性胃擴張、十二指腸炎等。 2.血管性疾?。簞用}粥樣硬化、遺傳性出血性毛細血管擴張。,上消化道出血臨床表現(xiàn),嘔血、黑便此表現(xiàn)為特征性表現(xiàn)，每日出血量5-10ml，糞隱血試驗可呈陽性反應，每日出血量50-100ml可出現(xiàn)黑便。胃內積血量200-300ml，可引起嘔血，一次出血量不超過400ml，無全身癥狀。出血量400ml以內可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。,大量出血達全身血量3050（約15002500ml）即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到，脈壓差縮?。ㄐ∮?.33-4kpa)及脈搏快而弱（脈率大于120次分）等，若處理不當，可導致死亡。,病例介紹,簡要病史姓名：韓權利性別：男年齡：53歲科別：心血管內科4病區(qū)入院時間：2017-08-21主訴：間斷胸悶、氣短10天入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死,現(xiàn)病史,10天前于夜休時出現(xiàn)大汗，呼之不應，無大小便失禁、抽搐，約5分鐘后蘇醒，醒后自覺胸悶、心悸、氣短，未予重視；1周前飲涼水后再次出現(xiàn)胸悶、氣短、頭痛、頭暈于縣醫(yī)院就診，查心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，予以透析、輸血等對癥治療，現(xiàn)為進一步治療就診我院。,既往史,2016年軍工三醫(yī)院行左手動靜脈瘺，2型糖尿病17年，降糖不規(guī)范，血糖控制不佳;2017年8月于咸陽市215醫(yī)院輸血；否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓，心臟病史否認腦血管疾病，精神病史，否認食物藥物過敏史。,個人史,生于陜西省，久居本地，無疫區(qū)、疫情接觸史，無牧區(qū)、礦山放射性物質，有毒物質接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史，適齡婚育，無冶游史。家族史父、母及兄弟姐妹有患糖尿病者；否認家族性遺傳病史。,查體：,T：36.0 P：89次/分 R：18次/分 Bp：119/78mmHg雙肺叩診呈清音，雙肺粗，可聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線外0.5CM處，未觸及細震顫，心界叩診大，無心包摩擦感。輔助檢查：心電圖示竇性心律，間歇完右，急性廣泛前壁心肌梗死。,實驗室檢查,凝血：活化部分凝血活酶時間180.00秒、凝血酶原標準化比值4.10、凝血酶原時間40.20秒、凝血酶原活度（%）19.00%、凝血酶原比值3.09、凝血酶時間240.00秒血常規(guī)：血紅蛋白64g/L、紅細胞計數(shù)2.021012/L血氣分析：二氧化碳分壓31.00mmHg、氧分壓218.00mmHg、氧飽和度100.00%,初步診斷:,冠狀動脈粥樣硬化性心肌病急性非ST段抬高性心肌梗死心功能級2型糖尿病糖尿病腎病慢性腎病5期腎性貧血肺部感染,治療用藥,抗凝：阿司匹林、氯吡格雷、克賽依諾肝素鈉調脂：阿托伐他汀鈣 糾正心功能：伊伐布雷定片營養(yǎng)心肌：左卡尼汀 擴張血管：硝酸異山梨酯消炎：莫西沙星氯化鈉 平喘化痰：氨溴索、多索茶堿保護胃腸粘膜：蘭索拉唑、奧曲肽、替普瑞酮,患者今日在局麻下行CAG+PCI，經(jīng)股動脈植入支架一枚，手術順利，安返病房。術后予以比伐盧定微量泵泵入，繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、調脂、營養(yǎng)心肌等治療，患者腎功能差，準備行床旁血濾。,2017-08-21入院,08-21,8-22 00:17,08-22 9pm,危急值記錄：急查凝血示TT、PT、APTT值上升報危急值?？紤]術后比伐盧定抗凝使用，患者暫無粘膜、關節(jié)出血，暫停比伐盧定并進行嚴密觀察。,T：36.5 P：79 R：18 BP：122/72術后第一日患者咳嗽、咳痰，第一口為紅色粘痰，后為黃白粘液痰，自覺腹脹不適，患者在午飯后無明顯誘因下出現(xiàn)解暗紅色血便，共5次，稀糊狀，總量約500ML左右，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無明顯咖啡色。急查凝血和肝功，停用注射抗凝治療，給予血透處理。,08-23,08-24,08-25,術后第二日，患者禁食，給予善寧、耐信靜脈泵入，口服凝血酶、云南白藥和施維舒止血修復粘膜等治療。血常規(guī)：血紅蛋白64g/L,紅細胞計數(shù)2.021012/L，給予輸注紅細胞糾正貧血，控制入量和維持電解質平衡。,T：36.8 P：68 R：19 BP：118/70晨查房時患者精神欠佳，訴昨日紅褐色血便3次。血液凈化（CRRT）中出量1650ml,入量1220ml。停用阿司匹林并改波立維150mg。1.繼續(xù)用抑酸保護胃粘膜、止血等藥物 2.繼續(xù)配輸紅細胞，注意消化道癥狀轉歸。,對術后抗凝治療及時調整,T:36.7 P:61 R:18 Bp:9854患者晨起神志清，精神欠佳，未訴不適。無解血便，繼續(xù)禁食，給予患者靜脈營養(yǎng)。,病程變化匯報,禁食，口服止血藥物,嚴密觀察出血情況，患者主訴情況。,患者病情逐漸平穩(wěn)，繼續(xù)病房觀察治療中,健康教育,1.指導恢復體力活動，患者早期康復鍛煉應在心電監(jiān)護或有人陪同的情況下進行，以確保安全。活動要循序漸進，量力而行，避免勞累，應以不引起不良反應為宜。2.指導患者低脂、低膽固醇飲食，適量控制食量，少量多餐，禁止刺激性食物或煙酒。3.保持心情舒暢，避免緊張、情緒激動、便秘