胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護.ppt

胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護 前言 我國普胸外科手術(shù)每年約15萬例術(shù)后肺部并發(fā)癥是胸外科手術(shù)風(fēng)險的重要組成部分之一 嚴重影響手術(shù)患者順利康復(fù) 中華外科雜志2009 47 1 10 4 圍手術(shù)期常見的肺部并發(fā)癥 肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎(chǔ)慢性肺疾患加重等 胸外科術(shù)前常規(guī)行肺功能的人群 準備開胸手術(shù)的患者年齡 60歲 有肺部疾病 有吸煙史的非開胸手術(shù)者 目錄 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理 危險因素 患者相關(guān)的危險因素 吸煙 總體健康狀況不良 基礎(chǔ)肺部疾病 COPD 哮喘 年齡 長期臥床 手術(shù)相關(guān)的危險因素 手術(shù)部位和類型 麻醉類型 麻醉藥物的選擇 麻醉侵入操作 手術(shù)操作 手術(shù)持續(xù)時間 體液平衡 鎮(zhèn)痛 SmetanaGW NEnglJMed 1999 340 12 937 44 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素 吸煙 吸煙者與未吸煙者相比 肺部并發(fā)癥相對危險為1 4 4 3即使無慢性肺疾病 同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率 肺部并發(fā)癥發(fā)生率 RR 3 4 WarnerMA DivertieMB TinkerJH Anesthesiology 1984 60 4 380 3 冠脈旁路手術(shù)患者 吸煙 術(shù)前戒煙8周以上可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥 肺部并發(fā)癥發(fā)生率 n 200 行冠脈旁路手術(shù)患者 WarnerMA etal MayoClinProc 1989 64 609 16 總體健康狀況 ASA分級 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會對總體健康評估分級 預(yù)測術(shù)后風(fēng)險ASA分級越高 術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險越大 MillerRD Anestheais 5thedition ASA病情估計分級 總體健康狀況 ASA分級 肺部并發(fā)癥發(fā)生率 6301例外科手術(shù)患者 WoltersU etal BrJAnaesth 1996 77 2 217 22 RR 1 7 基礎(chǔ)疾病COPD COPD并非手術(shù)的絕對禁忌 但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥增加2 7 4 7倍 對于癥狀 氣流受限 運動耐量等未得到有效改善的COPD患者 應(yīng)在術(shù)前給予積極治療 如果COPD急性加重 應(yīng)延期手術(shù) SmetanaGW NEnglJMed 1999 340 12 937 44 哮喘 早期研究顯示 哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率高于無哮喘患者 24 vs14 1近期的研究未能證實此危險因素 706例哮喘患者的圍手術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生僅為1 7 2 1GoldMI etal AnesthAnalg1963 42 238 93 2WarnerDO etal Anesthesiology 1996 85 460 7 術(shù)前患者應(yīng)無喘息 呼吸峰值流量高于80 預(yù)計值或個人最佳值 年齡 老年人肺實質(zhì)特點 纖維結(jié)締組織增加 肺彈性減弱 肺泡塌陷 導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降 呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退 有3個研究提示 年齡70歲以上的胸部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的RR為0 9 1 9 SmetanaGW NEnglJMed 1999 340 12 937 44 分層分析顯示更多與伴隨疾病有關(guān) 不因單純年齡拒絕手術(shù) 長期臥床 上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化 減弱了對吸入氣體的加溫濕化 氣道免疫功能減退 感覺遲鈍 使咽喉部細菌易吸入或嗆入下呼吸道呼吸肌肌力減退 小氣道狹窄并易塌陷 分泌物潴留 長期臥床患者呼吸系統(tǒng)改變 手術(shù) 部位 手術(shù)部位與術(shù)后肺部感染 頭顱 胸腔 上腹部 下腹部 其他 回顧性隊列研究結(jié)果1 胸部和上腹部手術(shù)是最主要的手術(shù)相關(guān)危險因素2 1中國抗感染化療雜志2002 2 2 74 7 肺炎的發(fā)生率 2GaribaldiRA etal AmJMed 1981 70 677 80 手術(shù) 手術(shù)操作 開胸后 易致肺泡萎陷 肺泡通氣面積銳減 甚至減少50 左右 同時肺循環(huán)阻力增加擠壓或牽拉使肺組織損傷手術(shù)致胸壁軟化 膈神經(jīng)損傷 胸腔積液積氣 疼痛 敷料包扎過緊等限制呼吸運動幅度 影響患者的通氣功能 誘發(fā)支氣管痙攣 圍術(shù)期液體治療 世界圖書出版公司 2008 144 8 手術(shù) 持續(xù)時間 術(shù)中肺臟可能長時間受到擠壓和捻搓 開胸側(cè)肺組織存在不同程度的肺水腫 影響肺泡內(nèi)氣體的交換 手術(shù)時間超過3h 肺部并發(fā)癥的風(fēng)險顯著增加 RR 3 6 NEnglJMed 1999 340 12 937 44 中華麻醉學(xué)雜志1994 14 1 23 6 麻醉 類型 全麻對肺功能的影響大 麻醉 全麻對肺功能的影響 氣管插管可破壞呼吸屏障機械通氣令胸腔內(nèi)負壓消失 肺不張 生理無效腔和分流增加機械通氣不當(dāng) 肺氣壓傷高濃度氧損傷全麻本身可誘發(fā)支氣管痙攣麻醉藥物可抑制呼吸功能 體液平衡 液體入量過多 肺水增加甚至肺水腫 導(dǎo)致彌散障礙 缺氧 液體入量過少 氣道干燥 氣道纖毛排痰減弱 痰液潴留 至肺不張 圍術(shù)期液體治療 世界圖書出版公司 2008 144 8 臨床軍醫(yī)雜志2005 33 499 501 鎮(zhèn)痛不當(dāng) 鎮(zhèn)痛不完善 疼痛影響患者睡眠休息 導(dǎo)致疲勞和體力下降疼痛影響深呼吸 咳嗽 排痰不暢 肺不張鎮(zhèn)痛過度 患者嗜睡 呼吸道敏感性下降 咳嗽反射減弱 發(fā)生嘔吐時容易發(fā)生誤吸 圍手術(shù)期肺功能保護的目標(biāo) 目標(biāo) 維護肺功能 讓患者安全渡過圍手術(shù)階段 保護手術(shù)成果策略 為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生 圍手術(shù)期保護措施應(yīng)從術(shù)前開始 并貫穿術(shù)中和術(shù)后 目錄 圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理 術(shù)前評估 認真詢問病史注意點 咳嗽 咳痰 呼吸困難 吸煙史 疾病誘發(fā)和緩解因素 治療史詳細體格檢查體型與外貌 呼吸情況 呼吸頻率 呼吸模式 有無桶狀胸 胸部聽診 肺部叩診 頸靜脈怒張 肝頸返流征 心臟聽診術(shù)前肺功能評估手術(shù)風(fēng)險 手術(shù)范圍評估 高危病人的肺功能狀態(tài) 各種肺切除術(shù)的肺功能檢測最低標(biāo)準 當(dāng)代麻醉學(xué)2002 569 80 實驗室檢查評估 血常規(guī)檢查 血紅蛋白 160g L 提示慢性缺氧 白細胞計數(shù)及分類可反映有無感染血尿素氮 尿素氮 21mg dLl 肺部并發(fā)癥的風(fēng)險增加血清白蛋白 低水平血清白蛋白 低于35g L 是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測因素 輔助檢查評估 心電圖 心肌缺血和心臟擴大者 對麻醉藥的耐受性差血氣分析 存在嚴重肺部疾病時 血氣分析十分必要 PaCO2 45mmHg時 術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加 圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理 常規(guī)準備 戒煙術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周呼吸鍛煉進行呼吸鍛煉 自主深呼吸 咳嗽 營養(yǎng)支持糾正貧血 低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡其他綜合治療夾雜癥 積極創(chuàng)造條件手術(shù) 呼吸道準備 清潔呼吸道 呼吸道清潔藥物 促進粘液分泌藥 氯化銨粘液溶解藥 氨溴索 沐舒坦 霧化吸入濕化氣道胸背部拍擊體液平衡 輸液 利尿 呼吸道準備 解除氣道痙攣 術(shù)前應(yīng)用支氣管擴張劑 可顯著降低肺阻力 改善肺順應(yīng)性 預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生 臨床常用的支氣管擴張劑包括 抗膽堿能藥物 異丙托品 異丙托溴銨等 2 受體激動劑 沙丁胺醇 間羥舒喘寧等茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素 控制感染 急性上呼吸道感染者應(yīng)在治療好轉(zhuǎn)后施行手術(shù)大量痰液者應(yīng)于痰液減少后2周再行手術(shù)慢性呼吸道疾病者 為防治肺部感染 術(shù)前3天應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素治療是關(guān)鍵 痰培養(yǎng) 目錄 圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理 麻醉選擇 理想的麻醉方法和藥物選擇原則 呼吸循環(huán)干擾少鎮(zhèn)靜 止痛和肌松作用好手術(shù)不良反射阻斷滿意術(shù)后蘇醒恢復(fù)快并發(fā)癥少麻醉選擇應(yīng)結(jié)合患者的具體情況而定 目錄 圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理 術(shù)中管理 縮短麻醉和手術(shù)時間手術(shù)操作微創(chuàng)化保證氣道通暢并維持足夠的通氣量維護循環(huán)穩(wěn)定規(guī)范術(shù)中輸液其他 處理骨折應(yīng)輕柔 以免脂肪栓塞術(shù)中霧化吸入支擴劑 可降低肺阻力 降低術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生風(fēng)險 手術(shù)操作微創(chuàng)化 麻醉插管應(yīng)盡量做到無創(chuàng)插管肺部手術(shù)微創(chuàng)化 避免過度牽拉 擠壓和捻搓肺組織術(shù)中應(yīng)嚴密止血確保胸廓完整性保護喉返神經(jīng)和聲門完整性保護膈神經(jīng)和膈肌完整性 目錄 圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理 術(shù)后處理 保持呼吸道通暢有效鎮(zhèn)痛合理應(yīng)用有效抗生素及時發(fā)現(xiàn)和處理外科相關(guān)并發(fā)癥 張力性氣胸等其他 術(shù)后COPD鼻導(dǎo)管吸氧流量 3L min維持液體出入量平衡采取減輕腹脹的措施 及時拔除胃管 術(shù)后處理 保持呼吸道通暢 強力祛痰 氨溴索 沐舒坦 預(yù)防術(shù)后肺不張 急性肺損傷 低氧血癥 ARDS等 作用有量效關(guān)系 盡早開始霧化吸入支氣管擴張劑 祛痰劑 利于痰液排出 解除水腫和支氣管痙攣 激勵式肺量測定法預(yù)防粘液栓 防止術(shù)后肺不張主要手段鼓勵主動咳嗽 拍擊胸壁 國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊2003 23 2 76 8 沐舒坦在圍手術(shù)期的應(yīng)用 對于存在高危因素 如 吸煙史 高齡 基礎(chǔ)性肺病以及肥胖等 即使無痰液也應(yīng)強調(diào)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用沐舒坦 一般情況下 沐舒坦術(shù)前使用劑量為90mg d存在高危因素 目前臨床使用劑量加大 國內(nèi)外研究顯示劑量從90mg 1g d使用 1g d應(yīng)用于合并COPD的手術(shù)患者 沐舒坦作用量 效關(guān)系 常規(guī)劑量的沐舒坦僅具有化痰排痰作用 大劑量 血藥濃度達到50 100 mol L 產(chǎn)生抗炎 抗氧化及促進表面活性物質(zhì)生成 并具有明顯的劑量依賴性 大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合癥的研究進展 國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊2003年第23卷第2期 沐舒坦在普胸手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用 普胸擇期手術(shù)患者共808例沐舒坦組 387例 按病情不同給藥方法分為兩種對照組 421例 未使用沐舒坦 鄭立新等 2003 10 3 237 8 沐舒坦組給藥方法 年齡較輕 60歲 肺功能基本正?；騼H輕度損害 年齡較大 60歲 肺功能中重度損害COPD 體質(zhì)差長期吸煙者 術(shù)后給沐舒坦30mg靜脈滴注每天3次 連續(xù)5天 術(shù)后繼續(xù)霧化吸入加沐舒坦30 60mg靜脈滴注 每天3次 入院后 即給予沐舒坦30mg口服