肝硬化---L

肝硬化 Cirrhosis of liver,概 述 Introduction,肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。 臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。,病 因 Aetiology,病毒性肝炎酒精中毒血吸蟲性肝纖維化膽汁瘀積循環(huán)障礙工業(yè)毒物或藥物代謝障礙營(yíng)養(yǎng)障礙隱原性肝硬化,一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化） 我國(guó)肝炎發(fā)病率達(dá)137/10萬以上，僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬人口。成人期感染HBV，10%左右演變?yōu)槁愿窝?，約3%發(fā)展為肝硬化。丙肝的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于乙肝，但感染HCV后約833%可演變?yōu)槁愿窝?，最后?dǎo)致肝硬化。 在我國(guó)可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋危浯问潜?，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。 HBV感染免疫異常肝細(xì)胞炎癥、壞死、再生纖維化假小葉,二、酒精中毒 (alcoholic hepatitis) 長(zhǎng)期大量飲酒（每日攝入乙醇g達(dá)年以上）乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。,三、 膽汁瘀積(cholestasis) 持續(xù)肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞時(shí)，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。,四、循環(huán)障礙（severe heart failure),慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞,肝細(xì)胞長(zhǎng)期瘀血缺氧、壞死和結(jié)締組織增生 瘀血性（心源性）肝硬化,五、工業(yè)毒物或藥物,長(zhǎng)期接觸四氯化碳、磷、砷等服用雙醋酚丁、甲基多巴,、四環(huán)素等,中毒性肝炎,肝硬化,六、代謝障礙,由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積），血色?。ㄨF沉積）。,七、營(yíng)養(yǎng)障礙,慢性炎癥性腸病,長(zhǎng)期食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素,、抗脂肪肝物質(zhì)等,肝細(xì)胞脂肪變性和壞死,降低肝細(xì)胞對(duì)其它致病因素的抵抗力,八、非酒精性脂肪肝九、原因不明,發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis,演變過程有三個(gè)方面：1、 廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷 殘存肝細(xì)胞無正常支架做模板支撐，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)） 2、纖維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，形成假小葉典型、特異性 3、肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化：1）血管床縮小、閉塞、扭曲 2）血管受再生結(jié)節(jié)擠壓 3）肝內(nèi)門V、肝V、肝A小支三者失去正常關(guān)系，出現(xiàn)吻合支。這既是形成門V高壓的基礎(chǔ)，更加重肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)障礙，促使肝硬化進(jìn)一步發(fā)展。,近年肝纖維化的研究 纖維組織形成 纖維組織降解 早期肝纖維化是可逆的，但到后期有再生結(jié)節(jié)時(shí)則不可逆,病 理Pathology,大體形態(tài)：肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤(rùn)而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)。,組織學(xué)：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全部被假小葉取代。根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分3型 1.小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見。結(jié)節(jié)D200mmH2O時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)建立. 食管、胃底V曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張,3、腹水 肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。 表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水。,腹水、臍疝形成,BUS：液性暗區(qū),腹水形成機(jī)制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)： 門V壓力增高300mm 水柱、靜水壓增高 低蛋白血癥13mm 脾,V8mm,七、內(nèi)鏡 1. 靜脈曲張程度 2. 門脈高壓性胃病八、肝穿活檢 假小葉九、腹腔鏡,診 斷 Diagnosis,1. 病毒性肝炎或長(zhǎng)期大量飲酒等病史2. 肝功減退，門脈高壓表現(xiàn)3. 肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感4. 肝功能試驗(yàn)異常（+）5. 肝穿活檢：假小葉,鑒別診斷 Differential diagnosis,1. 肝增大疾病鑒別 慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病 、肝包蟲病、累及肝的代謝病和血液病2. 腹水及腹部脹大疾病鑒別 結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔內(nèi)腫物、巨大卵巢囊腫.,腹水的鑒別：,肝硬化,結(jié)核性腹膜炎,縮窄性心包炎,卵巢囊腫,病 史 體 征 B 超 腹 水,肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移動(dòng)性濁音(+) 肝縮小、脾大 門靜脈增寬、腹水 漏出液,結(jié)核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘連 腹水（少） 滲出液,結(jié)核病史 頸靜脈怒張 心率 奇脈 、脈壓差 心包增厚鈣化 心包積液 漏出液,婦科病病史 鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè) 巨大囊腫 囊腫液,3. 肝硬化并發(fā)癥鑒別: 上消化道出血消化性潰瘍胃癌糜爛出血性胃炎 肝性腦病低血糖尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒 肝腎綜合征慢性腎小球腎炎急性腎小管壞死,治療 treatment,無特效治療，采用綜合治療措施。關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩解，延長(zhǎng)代償期；對(duì)失代償期主要是對(duì)癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥。,一、一般治療1. 休息 代償期：宜適當(dāng)減少活動(dòng)，可參加輕工作 失代償期：應(yīng)臥床休息。2. 飲食 * 高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物 * 禁用損害肝臟藥物、忌酒 * 肝功嚴(yán)重?fù)p壞或有肝腦病先兆：應(yīng)限制或禁蛋白飲食 * 腹水：應(yīng)少鹽或無鹽,3. 支持治療 失代償期: *靜脈補(bǔ)充高滲葡萄糖液、Vc、Kcl *維持水、電解質(zhì)平衡 *病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或鮮血,二、藥物治療：目前尚無特效藥物，可應(yīng)用維生素和消化酶。1. 秋水仙堿：是傳統(tǒng)治療痛風(fēng)的藥物早在1977年Rojkind和Kershenobich首先應(yīng)用于治療肝纖維化,具有抗炎、抗纖維化，對(duì)代償期肝硬化有一定作用。 用法：1mg/天 一日二次，每周5天 副作用：胃腸道反應(yīng)、粒細(xì)胞減少2.其他：干擾素(IFN):干擾素(IFN)具有廣譜抗病 毒、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)功能。 前列腺素E，馬洛替酯， 硫酸鋅制劑， D-青霉胺等。3.中藥：以活血化瘀藥為主，按病情辨證施治。 丹參， 柴胡，桃仁等。,三、腹水的治療 1.限制水、鈉的攝入 約15%患者通過鈉、水?dāng)z入的限制，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水減退。腹水消退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。 限鈉：給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500-800mg (氯化鈉1.2-2.0g) 限水：1000ml/天、如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。2. 利尿劑 : 主要為螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米(速尿) 聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)療效減少副作用 兩者比例： 螺內(nèi)酯：速尿=100mg：40mg 最大劑量： 螺內(nèi)酯 400mg/天 呋塞米 160mg/天 利尿速度： 每天體重減輕不超過0.5kg,3. 放腹水加輸注白蛋白 *單純放腹水只能臨時(shí)改善癥狀，2-3天后既恢復(fù)原狀。 *放腹水+輸注白蛋白 *方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml左右，每放1000ml,同時(shí)輸注白蛋白10g 。,4. 提高血漿膠體滲透壓 每周定期少量多次輸新鮮血或白蛋白，可改善機(jī)體一般狀態(tài)，改善肝功能，提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)腹水消退 。,5.腹水濃縮回輸 治療難治性腹水 方法： 放腹水 濃縮處理 (500ml) 回輸 并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂*,腹腔-頸靜脈引流（Le Veen引流） 腹腔 頸內(nèi)靜脈 并發(fā)癥：腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、DIC、感染等。,五、 并發(fā)癥治療1. 上消化道出血 * 搶救措施：禁食、止血、輸血、抗休克、降低門靜脈壓力，制酸、監(jiān)護(hù)等。 *預(yù)防再出血：定期內(nèi)鏡下套扎術(shù)或硬化術(shù)。 *長(zhǎng)期口服普萘洛爾、單硝酸異山梨醇酯以降低門V 壓力。,2. 自發(fā)性腹膜炎 原則：早期、足量、聯(lián)合、二周以上 抗生素:G-菌為主,兼顧G+菌的2-3種合用;開始劑量要大;可根據(jù)腹水細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。,3. 肝性腦病 4. 肝腎綜合癥 * 控制誘因：上消化道大出血、感染、大量放腹水 * 嚴(yán)格控制輸液量, 量出為入, 糾正電解質(zhì)平衡 * 輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸, 提高循環(huán)血容量、改善腎血流、增加腎小球?yàn)V過率 * 特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療（白蛋白6080g/d） * 避免應(yīng)用損害腎臟的藥物 * 在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽等。,六、肝移植手術(shù),1.,預(yù) 后,酒精性,循環(huán)障礙,肝硬化預(yù)后較肝炎后肝硬化為好,膽汁性,2. Child-pu