痛風(fēng)診治的新認(rèn)識(shí)slx南京

1,痛風(fēng)診治的再認(rèn)識(shí),南京侯氏風(fēng)濕研究院 痛風(fēng)科沈昕,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,2/66,痛 風(fēng),痛風(fēng)是長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂及 /或尿酸排泄減少所引起的一組疾病。痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)為血尿酸增高、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、慢性結(jié)節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎結(jié)石等,常并發(fā)心腦血管疾病而危及生命。,沈 昕,3/66,一, 痛風(fēng)的流行病學(xué),20世紀(jì)50年代以前，是西方的一種流行病。二次大戰(zhàn)以后，在日本、臺(tái)灣成為盛行病。 1990年至1999年間美國(guó)痛風(fēng)患者增加80%,20世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)痛風(fēng)的發(fā)病率呈直 線上升趨勢(shì)，男性發(fā)病率為0.77%，男女合計(jì) 為0.34% ?，F(xiàn)在痛風(fēng)約占風(fēng)濕病門診的5.0-15% 。,侯氏 痛風(fēng)?？?,沈 昕,4/66,高尿酸血癥患病率變化趨勢(shì),（患病率%）,方圻等：中華內(nèi)科雜志 22：434 杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998；2（2）,侯氏 痛風(fēng)?？?,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,5/66,痛風(fēng)的好發(fā)人群,中壯年男性多達(dá)官貴人多 (帝王病)有錢富態(tài)者多 (富貴病)傳統(tǒng)的觀念 青年男性不得痛風(fēng)， 青年女性不得痛風(fēng)， 尼姑和尚不得痛風(fēng)。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,6/66,青少年也會(huì)患痛風(fēng),國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)痛風(fēng)多發(fā)于中老年人，因此被認(rèn)為是一種老年病。 英國(guó)1990-1999年一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示痛風(fēng)發(fā)病的高峰年齡男性為75-84歲，女性為85歲以上。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,7/66,盡管近年有報(bào)道30歲前痛風(fēng)的患病率有所增加，但20歲前發(fā)病者極其罕見(jiàn) ,國(guó)內(nèi)報(bào)道的原發(fā)性痛風(fēng)患者中最小年齡為10歲。 劉志新 在105例青年高尿酸血癥的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)有18歲發(fā)病的高尿酸血癥患者，為目前國(guó)內(nèi)報(bào)道高尿酸血癥年齡最小者。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,8/66,老年人痛風(fēng)的特點(diǎn),老年人急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，疼痛癥狀較輕，發(fā)病比較緩慢，關(guān)節(jié)癥狀消退也比較緩慢。 有些老年患者可能同一關(guān)節(jié)中同時(shí)存在痛風(fēng)和骨關(guān)節(jié)炎兩種病變。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)專科 ,9/66,女性痛風(fēng)的特點(diǎn),和男性相比，女性痛風(fēng)發(fā)生年齡較大，上肢關(guān)節(jié)受累較多。 絕經(jīng)期后婦女的急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎受侵部位以寡關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎比較常見(jiàn)。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,10/66,二, 痛風(fēng)的診斷,原發(fā)性痛風(fēng)的完整診斷應(yīng)包括:1、 原發(fā)性/繼發(fā)性2、 急性期/間歇期/慢性期3、 尿酸產(chǎn)生過(guò)多型（低嘌呤飲食5天后，24h尿酸排 泄3.57mmol/24h）， 尿酸排泄減少型1次； 最大關(guān)節(jié)炎癥在1 d內(nèi)； 單關(guān)節(jié)炎； 關(guān)節(jié)發(fā)紅； 拇趾跖趾關(guān)節(jié)痛或腫； 單側(cè)拇趾跖趾關(guān)節(jié)；,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,15/66, 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)； 可疑痛風(fēng)石； 血尿酸高； 一個(gè)關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫(x線片)；11. 無(wú)破壞的皮質(zhì)下囊腫(x線片)；12. 關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)滑液培養(yǎng)陰性。 具備以上A、B、C三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)者可做出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,16/66,三, 降尿酸治療,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,17/66,無(wú)癥狀高尿酸血癥,無(wú)癥狀高尿酸血癥在成人5-7%。無(wú)癥狀高尿酸血癥不需治療。 因?yàn)? 一般高尿酸血癥20-25年才首發(fā)關(guān)節(jié)炎。 尿酸性腎結(jié)石和尿尿酸升高相關(guān)，尿尿酸1100mg，腎結(jié)石升高30% 。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,18/66,痛風(fēng)間歇期的治療方案,根據(jù)個(gè)體差異選擇藥物治療或是不服藥。 間歇期痛風(fēng)也可以不服藥治療。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)專科 ,19/66,痛風(fēng)用降尿酸藥的指征,1.痛風(fēng)每年2次以上發(fā)作,慢性痛風(fēng) 。 2.可見(jiàn)的痛風(fēng)石。 3.復(fù)發(fā)性腎結(jié)石（尿酸性）,尿尿酸1100mg 或腎損害者。 4.血尿酸過(guò)高, 血尿酸712mol/L (經(jīng)飲食控制血尿酸416-476umol/L) 。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,20/66,痛風(fēng)患者血尿酸的控制目標(biāo),認(rèn)為血尿酸水平降為417mol/L 即可是不對(duì)的。 痛風(fēng)的治療目的：血尿酸維持在理想目標(biāo)值：297-357 umol/L 預(yù)防急性發(fā)作防治痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成保護(hù)腎功能,孟昭亨.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎.見(jiàn)：孟昭亨主編.痛風(fēng).北京：北醫(yī)大、協(xié)和聯(lián)合出版社，1998：141142,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,21/66,痛風(fēng)治療的主要目的是減少痛風(fēng)發(fā)作的頻率，如間歇期不降低血尿酸濃度（357umol/L)，隨著時(shí)間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會(huì)愈加頻繁，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，癥狀更重。,第一次發(fā)作與第二次發(fā)作的間隔,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,22/66,以下情況暫時(shí)不用降尿酸藥,1. 痛風(fēng)急性發(fā)作 2. 非痛風(fēng)石痛風(fēng)發(fā)作間歇期。3. 無(wú)癥狀性高尿酸血癥,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)專科 ,23/66,由于降血尿酸治療可能誘發(fā)急性痛風(fēng)，所以多數(shù)意見(jiàn)認(rèn)為 ：應(yīng)該在急性痛風(fēng)完全緩解后再開(kāi)始降血尿酸治療，同時(shí)給予半年到1年的預(yù)防治療，降血尿酸治療應(yīng)該持續(xù)終生。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)醫(yī)生對(duì)降血尿酸治療的指征認(rèn)識(shí)不清、開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)太早而持續(xù)治療的時(shí)間不足。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,24/66,降尿酸治療現(xiàn)狀,部分患者有效但缺乏長(zhǎng)期穩(wěn)定， 治療-無(wú)效痛風(fēng)群存在， 藥物品種稀少， 用藥方法不妥， 使用劑量不當(dāng)， 依從性差。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,25/66,原發(fā)性痛風(fēng)的病因,促進(jìn)尿酸排泄： 抑制尿酸生成： 立加利仙 別嘌呤醇 丙磺舒,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)專科 ,26/66,慢性痛風(fēng)合并腎功不全患者療效,* P=0.0442, P0.0001,#,#,*,*,Fernando Perez-Ruiz等,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,27/66,四,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療,如果不需要治療試驗(yàn)則NSAIDs是首選。NSAID因其有抗炎、止痛和解熱作用，并且見(jiàn)效快，短期使用不良反應(yīng)少，有理由成為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選藥物。NSAID的起效時(shí)間視用藥早與遲而定。如果紅腫痛熱剛開(kāi)始發(fā)生立即用藥，往往痛苦消退很快。如紅腫痛熱已若干日方開(kāi)始治療則療效必來(lái)得很慢。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)專科 ,28/66,控制急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎NSAID的應(yīng)用,首選、 抗炎止痛解熱、 越早用越好、 頭1-2天藥量可加倍、 同類藥療效相當(dāng)、 療效迅速、 用法簡(jiǎn)便、 療程1周左右、 副作用明顯2000ml/d） 。低蛋白飲食?多吃素、少吃葷？葡萄酒也不能喝？,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,53/66,有關(guān)低蛋白飲食,通常認(rèn)為,肉類和海鮮可以使血尿酸升高。既往的飲食指南推薦低嘌呤、低蛋白飲食和限制飲酒。 但近期研究發(fā)現(xiàn),痛風(fēng)與蛋白質(zhì)總攝入量無(wú)明顯相關(guān)性,并且蛋白質(zhì)可減少血尿酸,降低痛風(fēng)危險(xiǎn)。 由于痛風(fēng)與胰島素抵抗相關(guān),因此,正確的飲食可能是通過(guò)限制碳水化合物及增加飲食中蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸來(lái)減輕體重,增加胰島素敏感性,從而利于血尿酸排泄。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)專科 ,54/66,葡萄酒與血尿酸,有研究顯示,葡萄酒與高尿酸無(wú)明顯相關(guān)性,不增加痛風(fēng)危險(xiǎn)。 每日飲葡萄酒可使尿酸保持低水平,機(jī)制不清,可能與葡萄酒中的抗氧化劑有關(guān),或是因?yàn)轱嬈咸丫普吒匾暯】碉嬍?從而降低了酒精的毒性。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)專科 ,55/66,牛奶和痛風(fēng),研究還發(fā)現(xiàn),牛奶尤其是低脂牛奶可降低血尿酸,可能與牛奶中酪蛋白和乳清蛋白增加尿酸排泄有關(guān)。因此,有學(xué)者認(rèn)為低脂牛奶對(duì)痛風(fēng)患者有保護(hù)作用。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,56/66,多選用牛奶、奶酪、脫脂奶粉和蛋類，它們所含嘌呤少；但不要喝酸奶，因?yàn)樗樗彷^多，對(duì)痛風(fēng)患者不利。西瓜和冬瓜不但是堿性食品，而且具有利尿作用，對(duì)痛風(fēng)患者更有利。蔬菜中的嫩扁豆、青蠶豆、鮮豌豆含嘌呤量高，也要限制食用。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)專科 ,57/66,痛風(fēng)者不要拒絕豆腐,痛風(fēng)病人不能吃豆腐似乎已經(jīng)家喻戶曉，連電視娛樂(lè)節(jié)目選擇題的正確答案，也是把豆腐列為痛風(fēng)病人禁食食品。 其實(shí)，痛風(fēng)病人可以吃豆腐。如果把如此家常又如此有益的食品拒之門外，實(shí)在可惜。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)專科 ,58/66,之所以產(chǎn)生誤解，可能是因?yàn)槎诡愐约鞍l(fā)芽豆類的食物含嘌呤比較多，而人們就誤以為凡是跟“豆”相關(guān)聯(lián)的食品都是“罪魁禍?zhǔn)住薄?根據(jù)我國(guó)的食物成分表，嘌呤的含量分為4個(gè)檔次，其中嘌呤含量較少的（2575 毫克/100 克）有豆腐、洋菇、蘑菇等。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)專科 ,59/66,另一個(gè)間接證據(jù)是，常吃豆制品的出家人也很少有痛風(fēng)。 所以豆制品（豆腐）對(duì)于痛風(fēng)患者來(lái)說(shuō)，在急性發(fā)作期，最好不吃或少吃，在穩(wěn)定期，如果控制得好，適量攝入對(duì)機(jī)體有利；但如果控制得不是很妥當(dāng)，最好少吃或不吃。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,60/66,一般來(lái)說(shuō)，痛風(fēng)病人整粒黃豆、豆?jié){不宜大量食用，如果已經(jīng)做成豆制品，是完全可以吃的。因?yàn)猷堰士扇苡谒校诙怪破芳庸み^(guò)程中，嘌呤會(huì)隨水流失。 如果實(shí)在不放心，可以把豆腐、百葉、豆腐干切成片或小塊，再放入開(kāi)水鍋中煮燙35 分鐘，撈起豆制品，棄湯即可。這樣其中的嘌呤會(huì)更少。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,61/66,高尿酸血癥患者少飲或不飲茶,國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，嗜茶者高尿酸血癥的檢出率為不飲茶者的2.7倍，故提倡高尿酸血癥患者少飲或不飲茶。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,62/66,痛風(fēng)病人不宜飲用純凈水,目前市場(chǎng)上供應(yīng)的純水，pH值一般為6.0左右，偏向弱酸性，對(duì)痛風(fēng)病人來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一個(gè)缺點(diǎn)。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)專科 ,63/66,而一般飲用水的pH值是6.58.5，市場(chǎng)上供應(yīng)的幾種品牌的礦泉水注明pH值為7；故痛風(fēng)病人的飲用水還是選擇普通自來(lái)水為好，也可選用礦泉水。 腎功能好的痛風(fēng)病人可加用小蘇打片，每日3次，每次1克，以堿化尿液。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,64/66,櫻桃,櫻桃可治痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎,櫻桃被譽(yù)為“水果中的鉆石”，因?yàn)樗哂蟹欠驳臓I(yíng)養(yǎng)價(jià)值，對(duì)痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎等病有特殊的食療效果，是一種好吃的、無(wú)副作用的天然藥物。 櫻桃可以促進(jìn)血液循環(huán)，有助尿酸的排泄，能緩解因痛風(fēng)所引起的不適，其止痛消炎的效果，被認(rèn)為比阿司匹林還要好。因此有醫(yī)生建議，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎病人每天應(yīng)吃20顆櫻桃。,沈 昕,侯氏 痛風(fēng)專科 ,65/66,痛風(fēng)診斷時(shí)常見(jiàn)的四個(gè)錯(cuò)誤,血尿酸不高不敢診斷痛風(fēng)診斷痛風(fēng)時(shí)未查尿尿酸是否3.57mmol/24h，盡管90%的痛風(fēng)患者是尿酸排泄減少型。關(guān)節(jié)不紅，不熱不敢診斷痛風(fēng)對(duì)青年人、年輕女性不敢診斷痛風(fēng),沈 昕,侯氏 痛風(fēng)?？?,66/66,急性發(fā)作處理中常見(jiàn)的四個(gè)錯(cuò)誤,靜脈輸注抗生素靜脈輸注地塞米松用別嘌呤醇大劑量