周周：腎功能不全如何應(yīng)用抗生素

1,腎功能不全如何應(yīng)用抗菌藥物,小 組：周麗霞 周有峰 徐銘,2,病例討論,患者楊燕萍，女，51歲，主因“肛內(nèi)腫物脫出反復(fù)發(fā)作二年，加重半月?！庇砷T(mén)診于2017年03月10日11時(shí)19分以“混合痔”收入院。,3,病例討論,現(xiàn)病史：患者素有痔史，兩年前出現(xiàn)便后肛內(nèi)腫物脫出，初期能自行回納，后癥狀進(jìn)行性加重，便后肛內(nèi)腫物脫出增大，需用手回納，時(shí)有便后流血?；颊咦孕匈?gòu)買(mǎi)“馬應(yīng)龍痔瘡栓”等治療，癥狀時(shí)有好轉(zhuǎn)，半月前患者于大便干結(jié)努掙后肛內(nèi)腫物脫出無(wú)法回納，伴局部疼痛，影響坐立，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)進(jìn)行性消瘦。患者為進(jìn)一步手術(shù)治療來(lái)本院就診，擬診為“混合痔水腫”收住入院，入院癥見(jiàn)：肛內(nèi)腫物脫出無(wú)法回納，伴肛緣腫物疼痛，納寐可，二便調(diào)，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)腹痛腹瀉。,4,病例討論,既往史：平素身體健康狀況良好，有高血壓病史，現(xiàn)自服“安博諾、銀杏葉膠囊”，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)關(guān)節(jié)炎等慢性疾病史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，否認(rèn)肺結(jié)核否認(rèn)肝炎等傳染病史。否認(rèn)輸血史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)過(guò)敏史。,5,病例討論,專(zhuān)科檢查：視診：(截石位)肛緣結(jié)締組織皮贅增生一周，11、3點(diǎn)位齒線(xiàn)上黏膜脫出，色深紅，稍有充血水腫。觸診：增生結(jié)締組織質(zhì)韌，觸痛不明顯。肛門(mén)指診：肛管及直腸下段未及明顯腫物，指套退出無(wú)血染。,6,病例討論,中醫(yī)診斷：混合痔（濕熱下注）西醫(yī)診斷：1.混合痔水腫 2.高血壓病,7,病例討論,治療：3月14日在椎管內(nèi)麻醉下行痔切除術(shù)，術(shù)中診斷：混合痔。術(shù)中探查：患者以環(huán)狀內(nèi)痔為主，伴有肛緣不規(guī)則皮贅，遂決定行PPH術(shù)+外痔切除術(shù)，術(shù)中以天臣吻合器切除環(huán)狀痔上粘膜，寬約2.0CM，切除組織送病理。術(shù)程順利，術(shù)后患者安返病房。,8,病例討論,9,病例討論,10,腎功能不全患者如何應(yīng)用抗菌藥物？,11,腎臟是大部分抗菌藥物及其代謝產(chǎn)物的主要排泄器官，在腎功能不全時(shí)容易導(dǎo)致這些藥物在體內(nèi)積聚以致發(fā)生毒性反應(yīng)，尤其是腎毒性抗菌藥物。因此，腎功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，不能按常規(guī)用量給予，必須根據(jù)腎功能損害程度調(diào)整給藥方案。,12,藥物體內(nèi)代謝,12,13,腎功能不全對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響,吸收,分布,代謝,消除,血漿蛋白結(jié)合率、表觀分布容積,腎功能 有效腎單位 T1/2 血藥濃度 （肝膽系統(tǒng)清除除外）,14,基本原則： 1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況。2、根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、 病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3、使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。,14,腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇,15,選用及給藥方案調(diào)整：1、主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物，維持原治療量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以?xún)?nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。3、腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者（TDM、監(jiān)測(cè)腎功能）4、接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過(guò)對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。,15,16,16,17,17,18,腎功能不全時(shí)抗菌藥物的調(diào)整,18,19,第一步：評(píng)價(jià)腎功能,19,血肌酐：1mg/dl=88.4umol/L,Scr GFR CCr,20,20,用藥助手,21,腎功能損害分級(jí),21,22,第二步：用藥調(diào)整方法,臨床根據(jù)：腎功能損害程度；藥物對(duì)腎毒性的大??；藥物在體內(nèi)過(guò)程，即藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)；藥物的主要排除途徑；藥物經(jīng)血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素來(lái)決定藥物的劑量和方法。,22,23,調(diào)整方法一：,根據(jù)腎功能損害程度粗略估計(jì)藥物用量,23,24,調(diào)整方法二：,負(fù)荷劑量 負(fù)荷劑量的目的是使藥物很快到達(dá)治療濃度，如果患者細(xì)胞外液的容量正常，其負(fù)荷量與腎功能正常者相同。維持劑量 在給予負(fù)荷量后，為維持一定的血藥濃度，需間歇追加維持劑量的藥物。維持劑量的調(diào)整