冠狀動脈粥樣硬化性心臟病CHD

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）,定義： 1)冠狀動脈粥樣硬化 管腔狹窄、阻塞 心肌缺血、缺氧 心臟病 2)它和冠狀動脈功能性改變（痙攣） 一起統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病,流行病學(xué),1、以老年人好發(fā)，40歲，男性2、近年來有年輕化趨勢3、近年來有增高趨勢 50年代 6.78% 60年代15.71% 70年代26.03% 80年代26.80%,冠狀動脈血栓和粥樣硬化,80年全國內(nèi)科學(xué)術(shù)會議分型,一、無癥狀型冠心病二、心絞痛型冠心病*三、心肌梗死型冠心病*四、缺血性心肌病型冠心病五、猝死型冠心病以上各型冠心病可以單獨或合并出現(xiàn),急性冠脈綜合征（ACS),非ST段抬高,ST段抬高,不穩(wěn)定心絞痛,Q波心梗,非Q波心梗,4. 斑塊破裂, 內(nèi)容物膽固醇, 炎癥(hs-CRP) (他汀類),3. 血小板粘附/活化/聚集 (阿斯匹林,氯吡格雷, GPIIb/IIIa抑制劑),2. 激活凝血過程 (肝素/低分子肝素),1.血栓形成、心肌缺血/壞死后 (-受體阻滯劑，硝酸鹽等),血小板,GP IIb/IIIa 受體,纖維蛋白原,凝血酶,纖維蛋白凝結(jié),急性冠脈綜合征的病理生理過程 和潛在的藥理學(xué)干預(yù),穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽,不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,薄的，破裂的纖維帽及血栓,致密的巨噬細(xì)胞浸潤,Boyle et al. 1997,Davies and Ho 1998,急性冠脈綜合征（ACS）的治療方法,常規(guī)治療 藥物治療 降低心肌耗氧量 、ACEI制劑 控制冠狀動脈痙攣 鈣拮抗劑 硝酸甘油制劑 溶栓治療和抗凝治療 抗凝血酶 抗血小板 血管重建 介入治療 CABG,心絞痛（AP）,定義：冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧所引起的臨床綜合癥特點：陣發(fā)性、胸骨后或心前區(qū)、壓榨性疼痛、勞動激動時誘發(fā)、持續(xù)數(shù)分鐘、休息或硝酸甘油能緩解病因：冠心、主狹、主閉、梅心病、心肌病、風(fēng)心,發(fā)病機制,心肌對機械刺激無痛感，而缺血缺氧引起疼痛；心肌細(xì)胞從冠狀動脈血液中氧攝取量達6575%；冠狀循環(huán)的儲備量大運動時冠脈擴張可增加血液供應(yīng)達67倍；有病變的冠脈擴張能力明顯下降。,心絞痛 冠脈血供減少 心肌需血增加,冠脈狹窄加重冠脈痙攣休克，BP下降,心臟負(fù)荷增加勞累激動心衰高血壓心率增高,臨床表現(xiàn),一、癥狀；部位：胸骨中上段，心前區(qū)，放射性質(zhì)：壓榨、悶、緊縮性誘因：勞累、激動、飽餐、寒冷時間：35分鐘，15分鐘 硝酸甘油數(shù)（23）分鐘內(nèi)緩解二、體征：HR快、BP高、心尖部SM,實驗室檢查和其他檢查,一、X線檢查二、ECG：最常用的方法；1、靜息ECG：無改變，或表現(xiàn)為慢性缺血、 陳舊性心?；蛐穆墒С?；2、發(fā)作ECG：ST段壓低0.1mV或假性正常化 ST段抬高變異性AP3、負(fù)荷ECG：ST段壓低0.1mV，2分鐘 4、動態(tài)ECG：可用于診斷（無痛性）心肌缺血,運動負(fù)荷實驗時出現(xiàn),立即停止運動試驗,心絞痛、步態(tài)不穩(wěn),室速,血壓下降,急性疾病者,MI急性期,不穩(wěn)定性AP,明顯HF,嚴(yán)重心律失常,禁作運動試驗,三、放射性核素： 201Tl冷點 Tc熱點四、冠狀動脈造影（CAG） 直接觀察冠狀動脈，狹窄75%有臨床意義指征：AP治療療效差 不明原因的胸痛,第一課件網(wǎng)網(wǎng)站 ,心絞痛的分型診斷,一、勞累性心絞痛：特點；疼痛由體力勞累、情緒激動或其他增加心肌需氧量的情況誘發(fā)，休息或含硝酸甘油后迅速消失,勞累性心絞痛分型,1、穩(wěn)定性：AP發(fā)作在性質(zhì)、時間、部位、誘因、緩解方式無改變（13月）2、初發(fā)性：AP初發(fā)1月，再發(fā)75%3、左室功能良好禁忌：出血傾向，無保護的左主干，病變血管直徑2mm，病變近端血管明顯扭曲,不穩(wěn)定性心絞痛的處理,介于穩(wěn)定性AP和心肌梗塞之間的中間狀態(tài) 處理得當(dāng)穩(wěn)定性AP 處理不當(dāng)MI，SD范圍：PTCA后AP，CABG后AP， 初發(fā)性，惡化性，臥位性，變異性 中間綜合征，梗塞后，混合性,治療目的：穩(wěn)定病情，防止MI和SD,1、住院治療，穩(wěn)定斑塊2、密切監(jiān)護下積極的內(nèi)科治療3、多種抗心絞痛藥物聯(lián)合使用4、盡快行CAG，以明確病變血管5、盡快行PTCA或CABG,外科手術(shù)