國家基本藥物合理使用概述

1,1,藥品安全性與合理用藥概述,角燦武濮陽市人民醫(yī)院 2016年4月,內(nèi) 容,國家基本藥物概述合理用藥相關(guān)概念開具處方應(yīng)注意的一些問題,1975年，世界衛(wèi)生組織提出基本藥物的理念。1977年 定義為公眾醫(yī)療衛(wèi)生需要的最重要的、基本的和不可缺少的藥物，并據(jù)此制定了基本藥物示范目錄，同時制定了標(biāo)準(zhǔn)治療指南和處方集 。如今，基本藥物已發(fā)展成一個全球性的概念。中國是最早接受WHO基本藥物概念的國家之一。,一. 基本藥物概述,結(jié)合我國的實際國情，2009年8月衛(wèi)生部、發(fā)改委等九部門聯(lián)合發(fā)布的國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）中將基本藥物定義為：“基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。 政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。,基本藥物的概念：,適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求：優(yōu)先滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，避免貪新求貴。劑型適宜：指藥品劑型易于生產(chǎn)、保存，適合大多數(shù)患者臨床使用。價格合理：指個人承受得起，國家負(fù)擔(dān)得起，同時生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)有合理的利潤空間。能夠保障供應(yīng)：指生產(chǎn)和配送企業(yè)有足夠的數(shù)量滿足群眾用藥需要。公眾可公平獲得：指人人都有平等獲得的權(quán)利。,基本藥物遴選原則:,遴選原則,國家基本藥物制度的定義：-是指對基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測評價等多個環(huán)節(jié)實施有效管理的制度。,其目的：是滿足公眾的重點衛(wèi)生保健需要，合理有效利用有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，保障公眾用藥安全、有效、合理。,國家基本藥物制度涉及藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用的每一個環(huán)節(jié)，是國家藥物政策的核心內(nèi)容。,8,8,2009年8月18日，衛(wèi)生部、國家發(fā)改委等九部委聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見，并配套下發(fā)了國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)，同日衛(wèi)生部頒發(fā)了國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)標(biāo)志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實施 。,國家基本藥物制度的實施：,國家基本藥物特點：,相對重要性基本藥物設(shè)計初衷在于通過保證相對重要的藥物可及，滿足大部分國民的需求。,動態(tài)性 基本藥物目錄不是一成不變的，而是一個動態(tài)化藥物集合。,強(qiáng)制性 建立基本藥物目錄并且圍繞目錄保證生產(chǎn)、供應(yīng)、使用。,10,10,國家基本藥物目錄（2012版)：520種,- 2013年3月發(fā)布，5月1日起施行,我國的國家基本藥物目錄：,G:基本藥物目錄2012版.pdf,國家基本藥物處方集 2012版,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 2012版,與之配套的2個技術(shù)文件：,國家基本藥物處方集 2012版（化學(xué)藥品和生物制品）,內(nèi)容共分6部分： 前言 使用說明 總論 各論 附錄 索引,國家基本藥物處方集 2012版（化學(xué)藥品和生物制品）,國家基本藥物處方集 2012版（化學(xué)藥品和生物制品）,附錄：處方管理辦法、處方常用符號縮寫、藥物的妊娠安全性分類表、兒童藥物劑量計算、抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用、藥代動力學(xué)符號、注釋等內(nèi)容。索引：藥品中、英文通用名稱索引。,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南2012版（化學(xué)藥品和生物制品）,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 2012版 （化學(xué)藥品和生物制品）,每個病種包括：概述、診斷要點、藥物治療、注意事項 四部分。,國家基本藥物目錄國家基本藥物處方集國家基本藥物臨床應(yīng)用指南,三者緊密結(jié)合，引導(dǎo)臨床將常見疾病的診斷、治療、處理、用藥等標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。是WHO推行基本藥物理念，確?；舅幬锕娇杉啊踩行?、合理使用所必需的基礎(chǔ)性技術(shù)文件，是實施基本藥物制度的重要載體。,二. 合理用藥相關(guān)概念,近年來，隨著人們自我保健意識的增強(qiáng)和藥物品種的迅猛增加，不合理用藥造成的嚴(yán)重?fù)p害屢有報道。,依據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計：2005年我國各級法院受理的醫(yī)療訴訟案件為170萬例，其中涉及藥物糾紛的63萬例，占糾紛總數(shù)的37%。,1. WHO對合理用藥的定義: 患者能得到適合于他們的治療需要和符合他們個體化需要的藥品以及正確的用藥方法（質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起）。2.處方集對合理用藥的定義： 是以當(dāng)代的、系統(tǒng)的、綜合的醫(yī)藥學(xué)等知識來指導(dǎo)用藥，使藥物治療達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的基本要求。,合理用藥的定義：,安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng),合理用藥的內(nèi)涵：,安全：合理用藥的前提，風(fēng)險愈小愈好 有效：合理用藥的目的，以遠(yuǎn)期預(yù)后為中心 四大要素 適當(dāng)：合理用藥的要求，貫穿用藥始終 適當(dāng)藥物，適當(dāng)途徑，適當(dāng)時間， 適當(dāng)劑量， 適當(dāng)療程，適當(dāng)目的 經(jīng)濟(jì)：堅持治療的基礎(chǔ),合理用藥并不能保證用藥絕對無風(fēng)險，但要盡可能取得最好的治療效果，承擔(dān)最小的治療風(fēng)險，支付合理的費用，保證患者的用藥安全。,22,22,合理用藥的基本原則：,正確的疾病診斷，做到有的放矢。注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止由于病史和用藥史不明而導(dǎo)致藥源性疾病發(fā)生。用藥個體化。由于個體差異而導(dǎo)致藥物劑量等值而作用不等效，有些必須根據(jù)監(jiān)測患者的血藥濃度變化、藥物基因組學(xué)及藥物反應(yīng)來不斷調(diào)整給藥方案，達(dá)到用藥個體化。,23,23,合理用藥的基本原則：,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，防止藥物濫用而造成不良后果。注意藥物相互作用（包括體內(nèi)及體外）。注意藥物不良反應(yīng)。根據(jù)藥物和其制劑的藥動學(xué)及藥效學(xué)特點，合理選擇（高效、低毒）和應(yīng)用。包括合理的給藥途徑、恰當(dāng)?shù)膭┝?、?zhǔn)確的給藥時間和間隔、適宜的療程等。,合理用藥的依據(jù)：,藥品說明書 中華人民共和國藥典-臨床用藥須知 處方集、臨床診療指南等。 合理用藥的相關(guān)政策,如：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年，處方管理辦法2007年、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）2010年、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定2011年、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2012年、國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集 2013年、麻醉精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等。,藥品說明書具有法律效力。醫(yī)學(xué)上，其建立在臨床試驗結(jié)論基礎(chǔ)之上；法律上，其反映行政許可權(quán)的運(yùn)用，既是監(jiān)管手段，又是監(jiān)管的目的。藥品說明書是醫(yī)學(xué)與法律的結(jié)合運(yùn)用。提示：教科書、報刊、媒體、論文等不具有法律效力。,說明書的重要性,對藥品說明書的擅自修改是違法的。對藥品說明書進(jìn)行修改或者廢止，必須依法申請，由政府審批后由藥企執(zhí)行，醫(yī)院、醫(yī)師和藥師無權(quán)更改。,醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方都應(yīng)當(dāng)服從“診療規(guī)范、藥品說明書”。,-是指臨床實際使用藥品的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在說明書之內(nèi)注明的用法，包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥、用藥方法或給藥途徑與藥品說明書中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥。,超說明書用藥,對超藥品說明書導(dǎo)致的不良后果，醫(yī)生和藥師要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。,說明書的重要性,1、提供權(quán)威的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)；2、經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和倫理委員會審核同意；3、使用時與患者簽署超藥品說明書知情同意書；4、在超藥品使用說明書用藥處方上雙簽名；5、藥師嚴(yán)格依據(jù)超藥品說明書知情同意書及以上規(guī)定調(diào)劑藥品。,臨床醫(yī)生因醫(yī)療創(chuàng)新確實需要超說明書用藥時,超說明書用藥,說明書中的必看信息,適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果,Text in here,適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果,強(qiáng)心藥 地高辛于8:0010:00時服用,血峰濃度稍低,但生物利用度和效應(yīng)最大；14:0016:00時服用,血峰濃度高而生物用度低, 凌晨400時左右敏感性最高易中毒。所以上午服用地高辛不但能增加療效,而且能減低其毒性作用。,Text in here,他汀類調(diào)血酯藥由于膽固醇主要在夜間合成，所以晚上給藥比白天給藥更有效。如：辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀鈣等，采用晚間頓服比每日3次服藥效果更好。,適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果,口服鈣劑，空腹、餐時？,Text in here,消化系統(tǒng)藥物大多在餐前服用，如促胃腸動力藥多潘立酮、莫沙比利；胃腸解痙藥阿托品、溴丙胺太林；助消化藥多酶片、乳酸菌素；胃粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁、膠體果膠鉍，空腹服用可使藥物充分作用于胃粘膜，但需注意的是這類藥需在酸性條件下才能與胃粘膜表面的粘蛋白絡(luò)合形成一層保護(hù)膜，與制酸藥合用時，應(yīng)間隔1小時服用。,適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果,Text in here,降血糖藥磺脲類藥物用藥時間應(yīng)在餐前30分鐘內(nèi)；非磺脲類藥物瑞格列奈用藥時間應(yīng)在餐前15分鐘內(nèi)服用或進(jìn)餐時服用；雙胍類有惡心、嘔吐和腹瀉等不良反應(yīng)，宜在餐中或餐后服用；胰島素增敏劑（羅格列酮、比格列酮）和格列美脲等長效制劑的用藥時間宜每日早餐前0.5小時服用一次；-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖等）能抑制雙糖轉(zhuǎn)化為單糖，從而減慢葡萄糖的生成速度并延緩葡萄糖的吸收，需在餐前即刻服用或與第一口主食咀嚼服用。,適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果,Text in here,抗腫瘤藥物腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞具有不同的生物鐘，腫瘤細(xì)胞在10:00時生長最旺盛，第2個生長高峰在22:0023:00時，而正常細(xì)胞在16:00時生長最快。因此，在上午10:00時或午夜22:0023:00時進(jìn)行化療，對腫瘤細(xì)胞的殺傷力最高，對正常細(xì)胞受損率最低。所以有人提出了“零點化療”的給藥方案，即在午夜給予化療藥。,適宜的用藥時間能發(fā)揮更佳效果, 藥品不良反應(yīng)和不良反應(yīng)監(jiān)測,藥品不良反應(yīng)：合格藥品在正常的用法和用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。 副作用：在治療量時出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的不適反應(yīng)，一般較輕微、可逆。 毒性反應(yīng)：用藥劑量過大或用藥時間過長而引起的不良反應(yīng)。 變態(tài)反應(yīng)：機(jī)體受藥物刺激發(fā)生異常的免疫反應(yīng)，而引起生理功能障礙或組織損傷。 后遺效應(yīng)：停藥后血藥濃度雖已降至最低有效濃度以下，但仍殘存的生物效應(yīng)。 繼發(fā)反應(yīng)：由于藥物治療作用引起的不良后果，又稱治療矛盾。 致畸、致突變、致癌作用等。,發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)按規(guī)定及時上報！, 藥品不良反應(yīng)分類, A型不良反應(yīng)（與藥物劑量有關(guān)） B型不良反應(yīng)（與藥物劑量無關(guān)）,普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾, -受體阻滯劑主要不良反應(yīng),-受體阻滯劑目前仍然是臨床上治療高血壓的有效、安全的藥物，是臨床上常用的降血壓藥物之一。,不良反應(yīng)肢體寒冷、糖脂代謝紊亂、誘發(fā)支氣管痙攣，常見于非選擇性受體阻滯劑。心率減慢、抑郁等。,普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾, -受體阻滯劑主要不良反應(yīng),注意事項:用藥前心率低于55次/分、度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，不用受體阻滯劑。停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用。糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。,電解質(zhì)紊亂：大劑量長療程應(yīng)用襻利尿劑尤其容易發(fā)生，且低鉀和低鈉血癥最常見。 低鉀血癥：可以引起乏力、心律失常、腸蠕動紊亂； 低鈉血癥：引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷； 高鉀血癥（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）：心律失常。, 利尿劑主要不良反應(yīng),呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶呤,血尿酸升高、痛風(fēng)（氫氯噻嗪、呋塞米）：在心力衰竭患者比較常見。糖耐量減低（氫氯噻嗪、呋塞米）：也是大劑量長期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。應(yīng)盡量減少用藥劑量以避免之，對于劑量不能降低的患者，應(yīng)注意適當(dāng)減輕體重、增加活動量。脂質(zhì)代謝紊亂（氫氯噻嗪）：表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高。, 利尿劑主要不良反應(yīng),心動過速：為藥物擴(kuò)血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。與受體阻滯劑阻滯劑合用可減少其發(fā)生。新一代鈣離子拮抗劑非洛地平、氨氯地平，具有持久的降壓作用，而不引起交感神經(jīng)活性上升。 頭痛、顏面潮紅：為藥物的擴(kuò)血管作用所致，隨用藥時間的延長可以減輕或消失，必要時可換用另一類的降血壓藥物。, 鈣離子拮抗劑主要不良反應(yīng),便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)所致，較常見，可用中藥緩瀉藥物減輕癥狀，必要時換用其它藥物。脛前、踝部水腫：可見于各類鈣拮抗劑；是主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌，對毛細(xì)血管后括約肌的靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張有限，因此產(chǎn)生靜壓增加，從而加速血管內(nèi)液體濾出、組織間液增加，導(dǎo)致外周水腫。與利尿劑合用時可以減輕或消除水腫癥狀，ACEI類或ARB類藥物有擴(kuò)靜脈作用，可抵消CCB常見的踝部水腫。, 鈣離子拮抗劑主要不良反應(yīng),咳嗽：最常見不良反應(yīng)，發(fā)生率1030%，與劑量無關(guān)，隨用藥時間延長癥狀也不緩解。為無痰干咳，夜間影響睡眠。高鉀血癥：為用藥后抑制醛固酮的釋放所致；在合用保鉀利尿劑或口服補(bǔ)鉀時更容易發(fā)生。皮疹、血管神經(jīng)性水腫：為藥物的過敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑主要不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素類藥物主要不良反應(yīng),二甲雙胍主要不良反應(yīng),常見的有：惡心、腹瀉、口中金屬味；乳酸酸中毒（較少發(fā)生但應(yīng)注意）；可減少腸道VB12吸收。,碘對比劑使用指南第1、2版：在碘對比劑使用前48h須停用雙胍類藥物；碘對比劑使用后至少48h腎功能恢復(fù)正?；蚧謴?fù)到基線水平后才能再次使用。,解熱鎮(zhèn)痛藥物主要不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)腎功能損害肝功能損害血液系統(tǒng)ADR,不同的NSAIDs對胃腸道并發(fā)癥的危險性有很大的差別。在常規(guī)劑量下,對胃腸道相對危險性系數(shù) 布洛芬 1. 0 萘普生 7. 0 雙氯芬酸 2. 3 吲哚美辛 8. 0 雙氯尼酸 3. 5 吡羅昔康 9. 0 芬布芬 3. 5 酮洛芬 10. 3 阿司匹林 4. 8,抗腫瘤藥物常見不良反應(yīng)及代表藥物,藥物代謝動力學(xué)：藥物的吸收、分布、代謝、清除過程。吸收：藥物從用藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過程。分布：藥物隨血流轉(zhuǎn)運(yùn)至各組織、器官的過程。吸收和分布是藥物發(fā)揮作用的過程。, 藥物的體內(nèi)過程,吸入給藥肌注皮下直腸給藥黏膜給藥口服皮膚,影響因素：血漿蛋白結(jié)合率、細(xì)胞膜屏障 、器官血流量、藥物的解離度等。,口服：溶液劑 混懸劑 顆粒劑 膠囊劑 片劑 包衣片,藥物代謝動力學(xué)：藥物的吸收、分布、代謝、清除過程。代謝：肝臟是藥物主要代謝器官，多數(shù)被肝藥酶（P450）代謝。被代謝后一般為作用減弱或消失；但有些藥物經(jīng)代謝才產(chǎn)生活性（如依那普利、氫氯吡格雷、潑尼松、阿法骨化醇等）。 某些藥物可使肝藥酶的活性增強(qiáng)（酶誘導(dǎo)藥），如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等。某些藥物可使肝藥酶的活性降低（酶抑制藥），如咪唑類抗真菌藥、克拉霉素、異煙肼、西咪替丁、環(huán)孢菌素等。, 藥物的體內(nèi)過程,藥物代謝動力學(xué)：藥物的吸收、分布、代謝、排泄過程。排泄：藥物經(jīng)各種排泄途徑離開機(jī)體，作用減弱或消失。腎臟是藥物排泄的主要器官。膽汁排泄是腎臟外排泄中最主要的途徑。其它排泄器官如膽汁、肺、乳腺、唾液腺、汗腺等。,利福平：尿液、唾液、汗液等可成橘紅色！, 藥物的體內(nèi)過程,半衰期：血藥濃度降低一半所需時間（T1/2）。 大多數(shù)藥物在體內(nèi)按一級代謝動力學(xué)特征消除。若按相同劑量相同間隔時間給藥，約經(jīng)5個半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度；約經(jīng)5個半衰期，藥物在體內(nèi)消除近于完畢。,一級動力學(xué)：半衰期不變。0級動力學(xué)：半衰期隨劑量增加而延長。, 藥物的體內(nèi)過程, 藥物相互作用,兩種或多種藥物同時或先后、經(jīng)相同或不同途徑給藥時，藥物之間在體內(nèi)相互影響，致使藥物原有的作用發(fā)生增強(qiáng)或減弱。,體內(nèi)相互作用：包括藥效學(xué)相互作用、藥動學(xué)相互作用。 體外相互作用：一般稱之為配伍禁忌。, 藥物相互作用,協(xié)同 抗結(jié)核藥；TMP+SMZ；嗎啡+阿托品；氫氯噻嗪+各類降壓藥 阿托品+（碘/氯）解磷定拮抗 生理性： 作用相反：嗎啡-尼可剎米(呼吸中樞) 藥理性： 受體阻滯：乙酰膽堿-阿托品，受體阻斷劑異丙腎 生化性： 肝藥酶誘導(dǎo)與抑制； 血漿蛋白高結(jié)合率 化學(xué)性： 魚精蛋白(陽電荷)-肝素(陰電荷)，,補(bǔ)鈣劑與含鋁的抗?jié)兯幬锶鐝?fù)方氫氧化鋁片、鋁碳酸鎂咀嚼片等聯(lián)合使用時，鋁干擾鈣的吸收，且鋁吸收增加，引起鋁中毒。,配伍禁忌,（一）用藥觀念存在誤區(qū)（如劑量大、新藥、貴藥等）（二）給藥方案不合理（如給藥間隔、給藥次數(shù)、溶媒等） （三）聯(lián)合用藥不合理（如克林霉素羅紅霉素聯(lián)用、抗高血壓藥等）（四）重復(fù)用藥（如活血化瘀中成藥注射劑）（五）忽視禁忌癥和不良反應(yīng)（如特殊人群、兒童、喹諾酮類）（六）超說明書用藥（說明書是合理用藥的重要法律依據(jù)）（七）忽視配伍禁忌（如隨意選用靜脈輸液的溶媒）（八）迷信“吊液體”（較為普遍）,不合理用藥的主要表現(xiàn),2007年全國大輸液使用71億瓶(袋)2009年全國輸液量達(dá)104億瓶，相當(dāng)于13億人口每個人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5-3.3的水平。在國外輸液治療是有嚴(yán)格控制的，門診輸液率一般在10%以下，在我國輸液率卻高達(dá)20%-50%；住院病人則更高，在國外為45%，而在我國達(dá)到90%以上。,注射劑臨床使用存在的問題,2014年全國藥物不良反應(yīng)情況,1999-2014年全國藥品不良反應(yīng)/事件報告數(shù)量增長趨勢,2014年藥品不良反應(yīng)/事件報告涉及的藥品劑型分布中，注射劑 占60.9%、口服制劑占35.2%、其他制劑占3.9%。 注射劑所占比例較2013年升高了2.2個百分點，,化學(xué)藥品（含生物制品）報告數(shù)量排名前五位的品種：均為抗微生物藥，分別是左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢他啶和青霉素。,2014年SFDA國家基本藥物不良反應(yīng)/事件報告：,中成藥注射劑排名前十名的藥品分別是：清開靈注射劑、參麥注射劑、雙黃連注射劑、血塞通注射劑、舒血寧注射劑、血栓通注射劑、丹參注射劑、香丹注射劑、生脈注射劑、痰熱清注射劑。中成藥口服制劑排名前五位的品種分別是：雙黃連合劑（口服液、顆粒、膠囊、片）、鼻炎康片、復(fù)方丹參片（顆粒、膠囊、滴丸）、活血止痛散（膠囊）、清開靈顆粒（膠囊、片）。,靜脈輸液易產(chǎn)生的問題1,病原微生物污染1、靜脈輸液有可能被偶然進(jìn)入或后期滋生的微生物污染，尤其是腸桿菌屬及克雷伯桿菌屬等而引起發(fā)熱，寒戰(zhàn)等全身反應(yīng)。2、靜脈輸液應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行配制過程的無菌操作。,靜脈輸液易產(chǎn)生的問題2,物理或化學(xué)配伍禁忌物理配伍禁忌：是指藥物混合后，由于溶解度的變化或離子效應(yīng)等原因引起的沉淀、渾濁、黏度變化?；瘜W(xué)配伍禁忌：是指藥物之間發(fā)生水解、光解、氧化、還原等化學(xué)反應(yīng)導(dǎo)致藥物沉淀、變色、渾濁等。,需要避光的藥品：硝酸甘油、硝普鈉、水溶性維生素、順鉑、卡鉑、 長春新堿、兩性霉素B、甲鈷胺、尼莫地平、硫辛酸等,靜脈輸液易產(chǎn)生的問題 3,塵埃微粒：環(huán)境中的煙塵、粉塵。玻璃屑： 切割安瓿時而產(chǎn)生。橡膠微粒：穿刺膠塞造成。棉纖維： 過濾介質(zhì)的自身脫落。塑料微粒：輸注裝置中存在的。脂肪栓： 脂肪乳乳化不完全。炭顆粒： 藥物生產(chǎn)過程中產(chǎn)生。藥物結(jié)晶：濕度變化、PH值變化以及藥物之間相互作用而產(chǎn)生。 某些藥物本身溶解度小。,微粒污染及污染途徑：,輸液微粒的危害：,造成局部組織的栓塞和壞死引起靜脈炎引起肉芽腫的產(chǎn)生引起藥物過敏反應(yīng)引起腫瘤形成和腫瘤樣反應(yīng)熱原樣反應(yīng)顆粒碰撞導(dǎo)致血小板減少輸液交叉感染,靜脈輸注藥品的一般原則：,(1)由于靜脈注射給藥起效迅速、作用強(qiáng)并且難以逆轉(zhuǎn)，可能會給患者帶來較大的風(fēng)險，因此，能口服給藥的，不采用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。,(2)只有當(dāng)患者的疾病狀況不宜口服藥品，或者疾病的治療需要持續(xù)、恒定的血藥濃度時，才可以采用靜脈輸注的方式給藥。,(3)一般而言，靜脈輸液中只能加入一種藥品，溶液必須穩(wěn)定，無物理和化學(xué)的配伍禁忌。如果需要加入兩種藥品，應(yīng)該先加濃度較高者到輸液中，充分混勻后，檢查有無可見的配伍禁忌，再加入濃度較低的藥品。,(4)應(yīng)用輸液前應(yīng)充分振搖混勻，并檢查有無不溶性顆粒。,靜脈輸注藥品的一般原則：,(5)輸液瓶上應(yīng)注明患者的姓名、藥品名稱與劑量、給藥日期與給藥時間等。 (6)在紿藥過程中應(yīng)經(jīng)常檢查藥液的狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)渾濁、結(jié)晶、顏色改變或觀測到其他發(fā)生相互作用或污染的跡象時，應(yīng)及時停藥。,靜脈輸注藥品的一般原則：,靜脈輸注藥品的一般原則：,（7）合理使用中藥注射劑 用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。 嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。 中藥注射劑應(yīng)按照藥品說明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。 中藥注射劑應(yīng)單獨使用，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中西藥注射劑間隔用適當(dāng)溶媒?jīng)_洗管道，有研究報道44ml量沖管。加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥過程中應(yīng)密切觀察，尤其是初始30，發(fā)現(xiàn)異常時立即停藥。尤其對老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重，加強(qiáng)監(jiān)測。,主要抗菌藥物類別,青霉素類頭孢菌素類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類硝基咪唑類氨基糖苷類硝基呋喃類,磺胺類四環(huán)素類糖肽類碳青霉烯類抗真菌藥抗結(jié)核藥其他類,常用抗菌藥物的特性,作用,細(xì)菌結(jié)構(gòu)與抗菌藥作用部位示意圖,2017/11/2,75,胞漿膜,細(xì)胞漿,細(xì)胞壁,抑制細(xì)胞壁合成： 青霉素、頭孢類、 磷霉素、萬古霉素,蛋白質(zhì),DNA,mRNA,轉(zhuǎn)錄酶,多聚核糖體,影響蛋白質(zhì)合成：氨基苷類（30s）四環(huán)素（30s）氯霉素（50s）大環(huán)內(nèi)酯（50s）克林霉素（50s）,影響RNA合成： 利福平,影響葉酸合成： 磺胺類,抑制DNA合成：喹諾酮類,影響胞漿膜通透性：多粘菌素、制霉菌素、二性霉素B,作用機(jī)制,抗菌藥物藥效學(xué)分類,時間依賴型抗菌藥物：是指抗菌藥物的殺菌活性與其同細(xì)菌接觸的持續(xù)時間成正比，即藥物的抗菌療效取決于藥物在組織中濃度維持在MIC以上的持續(xù)時間。,濃度依賴型抗菌藥物：是指抗菌藥物的殺菌活性與其藥物濃度或給藥劑量成正比，即藥物的抗菌療效取決于其在組織中的分布濃度?？股睾笮?yīng)（PAE)：它是指細(xì)菌與抗生素接觸一段時間后，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。,抗菌藥物藥效學(xué)分類,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,有明確的感染指征（感染指標(biāo)、部位、程度）；根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗選擇抗菌藥物；根據(jù)抗菌藥物特點應(yīng)用（PK/PD、組織分布）；根據(jù)患者病情、特殊人群選擇抗菌藥物。,CAP常見病原體,注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,1.所有CAP中最主要的病原體是肺炎鏈球菌，任何病原體不明肺炎的治療必須考慮考慮到肺炎鏈球菌的可能；2.不典型病原體也要充分考慮到，肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌在CAP病原中占據(jù)重要地位；3.非典型病原體有1/32/3與肺炎鏈球菌合并存在，并加重肺炎鏈球菌肺炎的臨床病情，因此在治療上須兼顧非典型病原體；4.流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌也是CAP需要兼顧的病原體；5.經(jīng)驗性抗菌藥物選用基本原則，就是必須同時覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體，在覆蓋上述病原體的基礎(chǔ)上，再根據(jù)基礎(chǔ)疾病和危險因素考慮其它病原體的可能。,治療CAP需兼顧的病原體,皮膚粘膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣、嚴(yán)重?zé)齻⒘糁霉?。免疫功能低下，如中性粒?xì)胞缺乏、腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素治療。慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張、COPD 。長期住院，尤其是長期住ICU 。曾經(jīng)長期使用三代頭孢菌素或者含酶抑制劑青霉素。,銅綠假單胞菌感染危險因素,治療CAP常用抗菌藥物特性及應(yīng)用,-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢類、酶抑制劑）喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）大環(huán)內(nèi)酯類 14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素 15元環(huán)：阿奇霉素 16元環(huán)：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素等,青霉素類口服需注意過敏反應(yīng)，喹諾酮類注意患者年齡限制，頭孢類需告知禁酒。,常用青霉素類藥物的抗菌活性,頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 第一代頭孢菌素 + + + + 唑啉 拉啶 （羥）氨芐 第二代頭孢菌素 + + + + 呋辛 克洛 替安 孟多 第三代頭孢菌素 + + + + 曲松 噻肟 他啶 哌酮第四代頭孢菌素 + + + + + + 吡肟,頭孢類抗菌藥物,呼吸喹諾酮類,特點,缺點,用藥：單用聯(lián)用,抗菌譜廣，對肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體有較強(qiáng)的抗菌能力呼吸道組織穿透力強(qiáng)和較高的肺組織濃度,18歲以下患者用藥受到限制口服時避免與制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物同用潛在的低血糖風(fēng)險、中樞神經(jīng)ADR、消化道ADR,ICU患者有銅綠假單孢菌感染危險因素的聯(lián)合用藥,雙硫侖樣反應(yīng),臨床表現(xiàn)：面部潮紅、頭痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困難等癥狀。雙硫侖的作用機(jī)制雙硫侖在與乙醇聯(lián)用時可抑制肝臟中的乙醛脫氫酶對乙醇的氧化物乙醛的代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛蓄積而產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)。,頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢孟多、頭孢氨芐、頭孢克洛等、甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等。,阿奇霉素,革蘭陽性菌：金葡菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、溶血 性鏈球菌等。革蘭陰性菌: 流感嗜血桿菌、志賀菌屬菌、百日咳桿菌等。性傳播疾病微生物：沙眼衣原體、梅毒螺旋體、淋球