神內(nèi)2：亞急性聯(lián)合變性患者護(hù)理查房--秦春霞

亞急性聯(lián)合變性患者護(hù)理查房,蘭州大學(xué)2010級(jí)護(hù)理秦春霞,病例導(dǎo)入,患者許敬明，男，64歲，因“雙下肢無力2年，加重3月”于2014年7月1日15：38入院，病史特點(diǎn)總結(jié)如下： 患者于入院前2年無明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙下肢軟弱無力，腳下踩棉花感，行走不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)無眩暈、意識(shí)障礙，無頭痛頭暈、惡心嘔吐，無言語不利、飲水嗆咳、吞咽困難、四肢麻木及抽搐、大小便失禁等癥狀，近3月自感上述癥狀加重，并出現(xiàn)行走前傾，為求進(jìn)一步診治，門診以“亞急性聯(lián)合變性”收住入院。自發(fā)病以來，神志清，精神差，夜間休息欠佳，飲食尚可，大小便正常。既往高血壓病史6年，一直口服“非洛地平5mg/日”降壓治療，血壓控制尚可；近期發(fā)現(xiàn)血糖偏高，飲食控制血糖，血糖具體不詳。,PE：T 36.8 P 71次/分 BP143/84mmHg W 75kg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。入院查體：無明顯異常。?？茩z查：未見明顯異常。初步診斷： 亞急性聯(lián)合變性 高血壓疾病 頸椎病術(shù)后,定 義,脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration，SCD）是維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病累及脊髓后索+側(cè)索+周圍神經(jīng)表現(xiàn)雙下肢感覺障礙+痙攣性截癱+周圍神經(jīng)病變+感覺共濟(jì)失調(diào)嚴(yán)重者大腦白質(zhì)及顱神經(jīng)亦可受累中老年多發(fā)，亞急性起病,病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 制,核蛋白合成、髓鞘形成障礙神經(jīng)系統(tǒng)病變,血紅蛋白合成障礙巨細(xì)胞低色素性貧血,SCD,影響蛋氨酸 , S-腺苷蛋氨酸 ( SAM )合成，甲基轉(zhuǎn)移途徑障礙,葉酸缺乏、NO麻醉、獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病 )以及血液中出現(xiàn)異常運(yùn)鈷胺蛋白等也能引起亞急性聯(lián)合變性。維生素 B12缺乏是導(dǎo)致亞急性聯(lián)合變性的常見原因 ,但非唯一原因。,臨 床 表 現(xiàn),臨床癥狀,巨細(xì)胞低色素性貧血,運(yùn)動(dòng)感覺障礙,精神癥狀,膀胱括約肌功能障礙,蒼白、倦怠、 腹瀉、舌炎,雙下肢無力 踩棉花感四肢末端持續(xù)、對(duì)稱感覺異常雙下肢不全硬癱,易激惹、抑郁、幻覺、精神混亂,相 關(guān) 檢 查,實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查,其他檢查,貧血檢查、傳染病檢查、生化檢查、血糞尿常規(guī)檢查、抗酸墨汁染色檢查、腦脊液生化、腦脊液常規(guī)檢查,頭部MRA、頭顱MR、腦血管超聲多普勒TCD、頸部血管彩超、胸部正片DR,心電圖檢查、視覺誘發(fā)電位、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定,檢 查 結(jié) 果,MRI：胼胝體體部及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性梗死灶。超聲檢查：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成。其他檢查均無明顯異常。,診斷及鑒別診斷,診斷：中年以后亞急性起病脊髓后索、錐體束及周圍神經(jīng)受損癥狀體征大細(xì)胞貧血VitB12+葉酸后癥狀改善鑒別診斷：脊髓壓迫癥多發(fā)性硬化周圍神經(jīng)病,病 因治 療,戒酒；增加營養(yǎng),藥 物治 療,肌肉注射：VB12、VB1口服：溴咖合劑靜脈輸注：薄芝糖肽水針、小牛血清去蛋白注射液、大株紅景天注射液等,其他,中醫(yī)辨證癱瘓肢體功能鍛煉理療和康復(fù)手法等,治 療,出 院,患者自覺癥狀緩解，病情平穩(wěn)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)于7月11日出院。出院診斷： 腦梗死 亞急性聯(lián)合變性 高血壓III期 頸椎退行性病變,二、護(hù)理-評(píng) 估,全面收集病人的主、客觀資料1）病史患病及治療經(jīng)過目前病情與一般情況心理社會(huì)狀況生活史和家族史2）身體狀況一般檢查皮膚與粘膜頭頸部檢查四肢及軀干神經(jīng)反射3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,結(jié)果,高血壓病史6年血糖偏高焦慮雙下肢位置覺、運(yùn)動(dòng)覺異常下肢肌力、神經(jīng)反射正常腦陳舊性梗死頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成等,診 斷,知識(shí)缺乏感知覺紊亂：與脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)。軀體活動(dòng)受限：與脊髓病變、感覺障礙有關(guān)。焦慮：與肢感知覺障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦疝、缺血性腦卒中進(jìn)展、壓瘡、感染、肢體失用綜合征、下肢靜脈血栓等。,目 標(biāo),患者能夠適應(yīng)感覺障礙的狀態(tài)。能接受護(hù)士的照顧，感覺障礙減輕或逐漸消失。能配合功能訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)。生活需要得到滿足，不發(fā)生壓瘡、受傷、深靜脈血栓形成、肢體攣縮等并發(fā)癥。,實(shí)施P1:知識(shí)缺乏,I1：健康宣教：疾病知識(shí)講解治療及護(hù)理方法積極配合治療的重要性I2:飲食指導(dǎo)：均衡飲食、葷素搭配低鹽、低糖、低脂飲食戒煙忌酒, 防止暴飲暴食及大量飲酒等攝入含維生素B12豐富的食物食如肉類、魚貝類、禽蛋、乳類、豆類、不去殼的小麥等掌握正確的烹飪方法，不宜軟爛食物,I3：用藥指導(dǎo)：肌注的護(hù)理口服甲鈷胺片、葉酸片等應(yīng)飯后服用，且不與維生素C及堿性藥物同服維生素B12易被重金屬、強(qiáng)酸、強(qiáng)氧化劑及強(qiáng)還原劑破壞, 在強(qiáng)酸強(qiáng)堿及光照下不穩(wěn)定, 故應(yīng)避光保存觀察有無不良反應(yīng)O: 患者了解了相關(guān)疾病知識(shí)、治療及護(hù)理，掌握了飲食及用藥相關(guān)知識(shí)。,P2:感知覺紊亂,I:安全的護(hù)理，預(yù)防燙傷、跌倒、墜床鍛煉方法：感覺訓(xùn)練密切觀察患者的癥狀及肢體感知覺恢復(fù)情況O： 患者住院期間未發(fā)生燙傷、跌倒、墜床等意外，下肢感知覺恢復(fù)良好。,P3:軀體活動(dòng)受限,I:安全的護(hù)理，預(yù)防跌倒、墜床、壓瘡鍛煉方法：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練密切觀察患者的癥狀及下肢運(yùn)動(dòng)功能O： 患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外，下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好。,P4:焦慮,I:心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系細(xì)心觀察患者心理變化耐心傾聽患者訴說，鼓勵(lì)患者表達(dá)幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心O： 患者焦慮情緒緩解，增強(qiáng)