醫(yī)院電子門(mén)診日志及出入院登記簿填寫(xiě)要求培訓(xùn)

醫(yī)院電子門(mén)診日志及出入院登記簿填寫(xiě)要求培訓(xùn)管理制度,預(yù)防保健科二0一七年八月,醫(yī)院電子門(mén)診日志及出入院登記簿填寫(xiě)要求,一、門(mén)診登記,1、門(mén)診登記實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，所有門(mén)診都要建立門(mén)診日志，由門(mén)診接診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫(xiě)門(mén)診日志，對(duì)于就診病人較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可指定其他具備醫(yī)護(hù)資質(zhì)的人員幫助填寫(xiě)除診斷項(xiàng)目外的相關(guān)內(nèi)容，待病人就診結(jié)束，由接診醫(yī)生填寫(xiě)診斷內(nèi)容，并簽名確認(rèn)。實(shí)行電子門(mén)診病歷的可不再使用紙質(zhì)登記，但登記項(xiàng)目符合要求，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)控記錄情況。要求：門(mén)診日志登記數(shù)與該科掛號(hào)數(shù)符合率要求95%以上。,2、門(mén)診日志應(yīng)包括：姓名、家長(zhǎng)姓名、有效證件號(hào)、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話、工作單位、現(xiàn)住址、病名/初步診斷、發(fā)病日期、就診日期、初診或復(fù)診等十三項(xiàng)基本內(nèi)容，如有可能可登記聯(lián)系電話。要求登記齊全，分科、分月裝訂成冊(cè)。對(duì)于肝炎、菌痢、淋病、梅毒等有實(shí)驗(yàn)室診斷的必須登記檢驗(yàn)結(jié)果。若是傳染病在備注欄中注明報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間、訂正時(shí)間等。傳染病報(bào)告病例分類(lèi)：分為疑似病例、臨床診斷病例、實(shí)驗(yàn)室確診病例、病原攜帶者和陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果五類(lèi)。,其中：,需報(bào)告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染??；陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果僅限采供血機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。肝炎、菌痢、梅毒、淋病必須填寫(xiě)實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。,傳染病死亡病例，在填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡時(shí)，應(yīng)同時(shí)填寫(xiě)死亡日期。在臨床診斷中無(wú)論第幾診斷（或者疑似傳染病？），只要出現(xiàn)可疑傳染病診斷必須按照傳染病報(bào)告。一人患兩種傳染病須填報(bào)兩張卡片。,二、出入院登記,1、出入院登記實(shí)行床位負(fù)責(zé)制，所有病例均需進(jìn)行出入院登記或電子病歷，由負(fù)責(zé)其床位的臨床人員填寫(xiě)出入院登記，對(duì)于住院病人較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可參考病歷幫組填寫(xiě)，但須有臨床醫(yī)生簽名確認(rèn)。要求：出入院登記與住院病例符合率達(dá)100%。,2、出入院登記包括：姓名（14歲以下兒童填寫(xiě)家長(zhǎng)姓名）、有效證件號(hào)、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸情況等十一項(xiàng)基本內(nèi)容。,3、對(duì)于實(shí)行電子病歷（門(mén)診和住院）的醫(yī)療單位，由負(fù)責(zé)醫(yī)院管理的科室按照門(mén)診日志和出入院登記規(guī)定的項(xiàng)目，定期將本院各科室門(mén)診日志和出入院登記導(dǎo)出，并存放待查（保存三年），導(dǎo)出項(xiàng)目不全或者無(wú)導(dǎo)出功能的，要盡快增加項(xiàng)目，并完善電子病歷導(dǎo)出功能。,要求：,各科室補(bǔ)登的門(mén)診日志和出入院登記簿要求與檢驗(yàn)科的陽(yáng)性登記簿內(nèi)容必須相吻合。,電子版門(mén)診日志和出入院登記管理制度,做好疫情報(bào)告是落實(shí)傳染病防治相應(yīng)法律、法規(guī)的一項(xiàng)重要基礎(chǔ)工作。門(mén)診日志、出入院登記可為傳染病疫情監(jiān)督提供重要基礎(chǔ)資料，但傳統(tǒng)手工登記方法易出現(xiàn)登記缺項(xiàng)及字跡模糊等。從2017年6月起，我院正式啟動(dòng)電子門(mén)診日志管理系統(tǒng)，同時(shí)將完善出入院登記的電子系統(tǒng)。現(xiàn)就有關(guān)電子版門(mén)診日志和出入院登記管理制定以下制度。,1、從2017年5月1日起。全院門(mén)診醫(yī)生及各臨床科室正式啟動(dòng)電子版門(mén)診日志。 2、紙質(zhì)日志上的所有欄目已全部錄入到電子版中（姓名、性別、年齡以及部分地址已經(jīng)由系統(tǒng)自動(dòng)生成）。,3、醫(yī)生必須認(rèn)真、詳細(xì)、如實(shí)填寫(xiě)相關(guān)信息欄目，做到不漏項(xiàng)、不缺項(xiàng)。 4、進(jìn)一步完善家庭地址到門(mén)牌號(hào)，地址可以寫(xiě)單位，可以直接寫(xiě)小區(qū)但必須有門(mén)牌號(hào)。,5、醫(yī)生必須要完整登記病人的有效證件號(hào)碼和聯(lián)系電話號(hào)碼。6、14歲以下兒童必須有家長(zhǎng)的姓名，學(xué)齡兒童（包括托幼兒童）必須填寫(xiě)所在學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）全稱(chēng)、年級(jí)、班級(jí)。,7、如患者為傳染病、慢病、腫瘤病例等則要求：,（1）傳染病報(bào)告卡仍然采取紙質(zhì)卡報(bào)告方式，要在傳染病登記本做好記錄，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)預(yù)防保健科。慢病、腫瘤則應(yīng)在病人門(mén)診診斷后或出院診斷明確后打印報(bào)告卡放在固定的位置，由預(yù)防保健科專(zhuān)人收集網(wǎng)報(bào)。,（2）各種報(bào)告卡上所有的信息記錄必須與電子版門(mén)診日志、出入院登記完全一致、互相吻合。（3）醫(yī)生在疾病診斷時(shí)，必須嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，不得書(shū)寫(xiě)混淆不清的疾病診斷（如結(jié)膜炎、肝炎名稱(chēng)等）,8、病人就診后醫(yī)生必須告知病人將就診卡保留，以便下次就診時(shí)使用，病人的信息保留在內(nèi)，醫(yī)生可以避免反復(fù)填寫(xiě)病人信息，以減輕醫(yī)生工作量。,9、從2017年6月1日起，若電子門(mén)診日志、出入院登記填寫(xiě)不符合上述要求，出現(xiàn)缺項(xiàng)的由醫(yī)務(wù)科或預(yù)防保健科提醒一次并限期整改，2日后仍未整改的，每個(gè)病例缺項(xiàng)一項(xiàng)扣款5.00元，以此類(lèi)推；并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控登記進(jìn)行全院通報(bào)，通報(bào)后仍未更正的將加倍處罰。,10、凡市縣督導(dǎo)、考核中，存在問(wèn)題并被扣除分值的，每1例扣責(zé)任醫(yī)生或科室50.00元，屬職能科室監(jiān)管不到位導(dǎo)致的，則每例扣職能科室20.00元。11、傳染病、慢病、腫瘤報(bào)告卡遲報(bào)、漏報(bào)的將按“醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告管理制度”處理。11、本制度從批準(zhǔn)之日起執(zhí)行。,三、檢驗(yàn)登記要求,檢驗(yàn)科結(jié)果登記必須有病人姓名、性別、年齡、就診科室、床位號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)人員簽名。陽(yáng)性結(jié)果用紅筆或用紅章標(biāo)記，以示區(qū)別。傳染病陽(yáng)性結(jié)果必須反饋給首診醫(yī)生，并做好反饋記錄（首診醫(yī)生簽字確認(rèn)）。,四、放射登記要求,放