直腸癌圍手術(shù)期護(hù)理相關(guān)知識(shí)

一例直腸癌患者圍手術(shù)期護(hù)理,胃腸外科 蔣文艷,查房目標(biāo),01. 掌握直腸癌疾病相關(guān)知識(shí),02. 掌握直腸癌圍手術(shù)期護(hù)理,03. 了解直腸癌手術(shù)相關(guān)知識(shí),04. 胃管非計(jì)劃拔管的集束化管理,一、病史匯報(bào),床號(hào) ：6床 姓名：方錦巧 性別：男年齡 ：67歲 住院號(hào)：201704727民族 ：漢族 婚否：已婚職業(yè) ：務(wù)農(nóng) 文化程度：初小家族史：無家族遺傳性病史患者醫(yī)保類型：新農(nóng)合患者系“大便帶血伴大便習(xí)慣改變2年”入院，門診擬“直腸癌”于2017.4.17入住我科。,現(xiàn)病史：患者于2年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便帶血，腹瀉與便秘交替，未予特殊重視，目前偶有大便失禁伴便血加重，柏油樣大便，病程中無進(jìn)行性體重下降。外院腸鏡示：1、直腸新生物2、結(jié)腸多發(fā)息肉查體：直腸指檢距肛門約5cm處可捫及直徑約2cm大小包塊，退指指套無血染。,入院評(píng)估,ADL100分,Morse0分,Bbraden23分,導(dǎo)管0分,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)1分,深靜脈血栓10分,護(hù)理體檢,生命體征：T：36.4 P：76次/分 R:18次/分 BP：144/90mmHg,實(shí)驗(yàn)室檢查,01,VALUE,02,03,04,05,抽血化驗(yàn),CT檢查,心電圖：竇緩，53次/分,肺功能,心血管彩超,各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備完善： 2017年4月19日在全麻下行 “直腸癌根治術(shù)+預(yù)防性回腸造瘺術(shù)”，術(shù)畢于16：15返回病房，術(shù)后診斷：直腸癌，術(shù)后血壓110/68mmHg，HR：70次/分，氧飽和：96%，呼吸：18次/分。術(shù)中探查未見轉(zhuǎn)移，腫瘤未侵及漿膜，距肛門約5cm。,術(shù)后評(píng)估,.日常生活功能評(píng)估：10分皮膚完整性評(píng)估：14分住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估：20分管道滑脫危險(xiǎn)： 14分營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：2分深靜脈血栓形成危險(xiǎn)評(píng)分：10分,患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，查體：帶回肛管一根，外露：12cm，骶前引流管一根，外露：8cm ，尿管一根，各引流管予妥善固定，保持通暢，教育告知，右頸內(nèi)中心靜脈置管一根，深：14.5cm，切口敷料外觀清潔干燥，腹帶加壓包扎，術(shù)后給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，禁食水，遵醫(yī)囑予抑酸、抗感染、營養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。,術(shù)后疼痛趨勢圖,當(dāng)日手術(shù),4月20日（術(shù)后第一天），患者生命體征平穩(wěn)予停吸氧，停心電監(jiān)護(hù)，切口輔料外觀干燥無滲血，各引流管在位通暢，給予定時(shí)擠壓，告知患者及家屬術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)并協(xié)助患者下床活動(dòng)。4.20患者下床活動(dòng)4.24肛門排氣,患者尿管引出暗褐色尿液，與術(shù)中損傷膀胱有關(guān)，醫(yī)囑與NS膀胱沖洗，4.26日尿液顏色變淡，尿管拔除，患者小便自解。,4.23日患者因腹脹，醫(yī)囑予胃腸減壓，患者自行拔管。4.25日患者腹脹癥狀未見好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑予胃腸減壓，24小時(shí)引出草綠色液體80ml，4.26日引出80ml4.27日引出210ml4.28日引出200ml4.29日引出5ml4.30日引出 ml5.1,4.28日患者腹脹未緩解，在局麻下性左下腹造瘺開放術(shù)，流出大量糞水。于16:00返回病房。,患者腹脹緩解，醫(yī)囑予夾閉胃管,二、護(hù)理查體,三、疾病相關(guān)知識(shí),01,03,02,04,臨床表現(xiàn),發(fā)病原因,手術(shù)方式,輔助檢查,直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不易徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術(shù)時(shí)很難保留肛門及其功能是手術(shù)的一個(gè)難題，也是手術(shù)方法上爭論最多的一種疾病。,直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會(huì)環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認(rèn)的是動(dòng)物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。,臨床表現(xiàn),1、早期直腸癌多數(shù)無癥狀,2、生長期：到一定程度時(shí)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。,3、大便：逐漸變細(xì)，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。,4、腫瘤：侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時(shí)出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會(huì)陰部疼痛、下肢水腫等。,1.直腸指檢是診斷直腸癌的必要檢查步驟。約80%的直腸癌患者就診時(shí)可通過直腸指檢被發(fā)現(xiàn)?？捎|及質(zhì)硬、凹凸不平腫塊；晚期可觸及腸腔狹窄，腫塊固定。指套見含糞的污濁膿血。2.直腸鏡檢直腸指檢后應(yīng)再作直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質(zhì)及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結(jié)腸鏡檢是一種較好的方法。3.鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢對(duì)直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查，僅為排除結(jié)腸直腸多發(fā)性腫瘤時(shí)應(yīng)用。,實(shí)驗(yàn)室檢查,4.盆腔磁共振檢查（MRI）了解腫瘤的部位，以及與周圍鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于術(shù)前臨床準(zhǔn)確的分期，制定合理的綜合治療的策略，例如：先手術(shù)還是先放療？5.腹盆腔CT可了解腫瘤的部位、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系、直腸周圍及腹盆腔其他部位有無轉(zhuǎn)移。對(duì)直腸癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X線檢查了解肺部、胸膜、縱隔淋巴結(jié)等有無轉(zhuǎn)移。,實(shí)驗(yàn)室檢查,手術(shù)治療,病灶局部切除,根治性切除,保留肛門括約肌功能的手術(shù),保留植物神經(jīng)的手術(shù),擴(kuò)大根治術(shù),會(huì)陰肛門重建術(shù),局部切除術(shù),手術(shù)方式的改變,手術(shù)理念的改變,根治切除+挽救生命,根治+保存功能+提高生活質(zhì)量,過去,現(xiàn)在,直腸癌手術(shù)方式,直腸癌前切除術(shù) （Dixon術(shù)）經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）拖出式直腸切除術(shù)Hartmann術(shù)經(jīng)肛直腸腫物切除術(shù),經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）,適用范圍：位于齒狀線上7cm內(nèi)的直腸腫瘤切除：乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管特點(diǎn)：創(chuàng)傷較大、腹部保留永久結(jié)腸造口,30%,我科最常見的三種手術(shù)方式：Hartman/Miles/Dixon,腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)即A-P切除術(shù)，又稱Miles手術(shù)，這是治療直腸癌的經(jīng)典術(shù)式，1908年Miles首先詳細(xì)描述了這種手術(shù)的操作過程，手術(shù)要求將肛門、肛管、直腸及其周圍的提肛肌和脂肪組織及部分乙狀結(jié)腸予以切除，還要切除盆腔內(nèi)結(jié)直腸系膜以及系膜內(nèi)的淋巴組織、盆底腹膜等，并需做永久性乙狀結(jié)腸造口以使糞便改道?，F(xiàn)在人們所作的Miles手術(shù)已有別于Miles本人所作的手術(shù)，在諸多方面有所改良， 這主要表現(xiàn)在：適應(yīng)證的改變，許多病例已由后來的一些保肛手術(shù)所替代，此種改變的理論基礎(chǔ)是對(duì)直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律和逆行直腸壁內(nèi)擴(kuò)散的認(rèn)識(shí);骶前間隙及會(huì)陰部傷口的處理，Miles只用敷料填充傷口，任其開放等待二期愈合，而現(xiàn)在一般將會(huì)陰部傷口一期縫合，骶前間隙內(nèi)放置膠管引流;淋巴結(jié)廓清范圍的擴(kuò)大及相應(yīng)的自主神經(jīng)保留的功能性擴(kuò)大淋巴結(jié)廓清;與Miles手術(shù)相結(jié)合的聯(lián)合盆腔內(nèi)臟器切除;腹壁造口技術(shù)，在這方面有了許多的研究和改進(jìn)。,Hartmann術(shù),適用范圍：腫瘤局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛時(shí)，為解除梗阻和患者痛苦行的姑息性手術(shù)特點(diǎn)：將有腫瘤的腸斷有限切除、封閉直腸遠(yuǎn)端、留乙狀結(jié)腸造口,經(jīng)腹將直腸癌病灶切除后，將遠(yuǎn)側(cè)直腸殘端關(guān)閉，并將乙狀結(jié)腸造口于左下腹部。適用于直腸腫瘤姑息性切除術(shù)后或病灶切除后的全身或局部情況不允許行結(jié)腸直腸吻合的病例。經(jīng)過觀察如果病人生存超過2年以上而無復(fù)發(fā)征象者，還可考慮行結(jié)腸直腸吻合，消除造口以改善生存質(zhì)量。,直腸癌前切除術(shù) （Dixon術(shù)）,適用范圍：距離齒狀線7cm以上的直腸腫瘤切除：乙狀結(jié)腸和直腸的大部分特點(diǎn)：損傷性小、保留肛門,切除直腸中上段，乙狀結(jié)腸和直腸下段吻合，小腸拉出左下腹行預(yù)防性造口,四、圍手術(shù)期護(hù)理問題,P1、知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施： 1、評(píng)估患者的認(rèn)知水平和接受能力。2、向患者及家屬介紹相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。3、對(duì)患者及家屬提出的問題及時(shí)予以解答。O:患者及家屬基本掌握相關(guān)知識(shí)，并得支持 4.18,術(shù)前,P2、知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施： 1、向患者及家屬介紹相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。2、對(duì)患者及家屬提出的問題及時(shí)予以解答。3、介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4、告知患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)，包括飲食、用藥等。O:患者及家屬掌握術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)，并得支持 4.18,術(shù)前,術(shù)后護(hù)理問題,PC：出血（4.19）1） 觀察患者生命體征變化尤其是血壓和心率變化。 2） 保持各引流管的通暢，觀察引流液顏色、量、性質(zhì)，如出現(xiàn)顏色鮮紅，引流量異常增多應(yīng)立刻通知醫(yī)生做出處理。 3）向病人或家屬說明并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，使病人能夠盡量的進(jìn) 行自我預(yù)防。 4） 嚴(yán)密觀察患者有無腹痛，腹膜炎，腹腔膿腫的癥狀和體征，一但發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征立刻報(bào)告醫(yī)生給予處理。5）觀察切口敷料有無滲血，并做好交接班O:患者未發(fā)生出血 4.22,術(shù)后護(hù)理問題,P2導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)：患者導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估14分 4.19護(hù)理措施：1、向患者及家屬交待各引流管的位置及意義，防止患者自行拔管。2、妥善固定各引流管，加強(qiáng)巡視3、固定各類導(dǎo)管時(shí)，充分考慮導(dǎo)管長度適宜性，防止病人翻身時(shí)脫落4、如發(fā)生非計(jì)劃拔管，按照導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案處理 4.28日患者導(dǎo)管滑脫評(píng)分10分,術(shù)后護(hù)理問題,P3有跌倒墜床的危險(xiǎn)（患者M(jìn)orse評(píng)分為25分）。（4.19）I:1、留陪護(hù)1人，指導(dǎo)患者和技術(shù)學(xué)會(huì)使用傳呼系統(tǒng)。床尾懸掛標(biāo)識(shí)。2、加強(qiáng)巡視，觀察病情3、保持地面干燥無積水4、告知患者及家屬有關(guān)跌倒的因素，減少危險(xiǎn)因素的方法以及跌倒時(shí)的應(yīng)對(duì)方式，以免造成更大傷害。,術(shù)后護(hù)理問題,P4疼痛 （疼痛評(píng)分：4分）（4.19） I:1） 協(xié)助患者采取相對(duì)舒適的臥位，給患者提供良好的病房環(huán)境。2） 指導(dǎo)患者正確學(xué)會(huì)疼痛評(píng)估方法 3） 患者咳嗽時(shí)，用雙手協(xié)助按壓切口，避免傷口震動(dòng)引起疼痛4） 控制可能影響患者疼痛的環(huán)境因素5） 保證患者充足的睡眠以緩解疼痛O：患者疼痛緩解 4.28日疼痛評(píng)分0分,術(shù)后護(hù)理問題,P5自理能力下降：與病人手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 4.19 I：1） 按時(shí)巡視病房，滿足病人所需,做到四送到床頭 2） 做好病人基礎(chǔ)生活護(hù)理，將所需物品放置病人隨手可及處，協(xié)助日常生活。 3） 鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，并逐漸恢復(fù)自理，必要時(shí)護(hù)士協(xié)助。O：4.28日患者自理能力部分恢復(fù)ADL評(píng)分50分,術(shù)后護(hù)理問題,PC：吻合口瘺 （4.19）I：1）觀察患者腹部切口有無滲血滲液，觀察患者體溫及腹部體征 2）保持引流管通暢，觀察引流管顏色、量、性狀 3）遵醫(yī)囑與補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡O：患者未發(fā)生吻合口瘺 4.28,術(shù)后護(hù)理問題,P7：缺乏術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)（4.19）I：1、正確評(píng)估患者接受知識(shí)的能力2、制定宣教計(jì)劃3、告知患者術(shù)后配合康復(fù)鍛煉的必要性4、告知患者術(shù)后引流管、臥位、活動(dòng)、并發(fā)癥預(yù)防等注意事項(xiàng)O：患者掌握術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí) 4.28,術(shù)后護(hù)理問題,P8：有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：評(píng)分：10分（4.19）I：1）指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，早期下床，按摩小腿肌肉2）班班交接，觀察患者下肢有無水腫及皮膚顏色3）認(rèn)真聽取患者主訴4監(jiān)測血凝指標(biāo)，必要時(shí)使用抗凝劑）,患者入院時(shí)D-二聚體4.18:0.27 4.20:2.94 4.23:13.47 4.26:3.23 4.29：3.75，4.24、4.25日患者使用低分子肝素鈣皮下注射。4.29日急診雙下肢血管彩超示：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成。,P9：舒適的改變：與腹脹有關(guān)（4.23）I:1、及時(shí)傾聽患者主訴，給予患者和家屬心理護(hù)理2、早期活動(dòng)3、術(shù)后按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，恢復(fù)胃腸功能4、毛巾熱敷，促進(jìn)腸腔血液循環(huán)5、遵醫(yī)囑予持續(xù)胃腸減壓，并預(yù)防患者自行拔管O:患者腹脹緩解（4.29）,自升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸作單向反復(fù)按摩，緩解腹脹不適。,術(shù)后護(hù)理問題,P10：皮膚和組織完整性受損：與局部切口感染有關(guān)（5.1）I:1、定期監(jiān)測體溫變化2、嚴(yán)格交接班，觀察患者切口敷料情況3、定期監(jiān)測檢驗(yàn)指標(biāo)4、嚴(yán)格無菌操作，保持床單元與病房貞潔5、及時(shí)傾聽患者關(guān)于切口的主訴。,術(shù)后護(hù)理問題,五、集束化護(hù)理應(yīng)用于胃腸外科胃管非計(jì)劃拔管,1、背景： 2016年我科發(fā)生5例不良事件，導(dǎo)管滑脫3件，2017年第一季度1例導(dǎo)管滑脫，第二季度發(fā)生1例導(dǎo)管滑脫。,2、原因分析： a、喉部不適難以忍受，自行拔除；b 、躁動(dòng)，自行拔除；c 、自覺疾病恢復(fù)，強(qiáng)行拔除；d 、拒絕治療，自行拔除。其他：如胃管管徑粗，舒適度低，患者多汗及面部分泌物多導(dǎo)致患者舒適度低，產(chǎn)生治療抗拒心理，護(hù)士宣教不到位，患者及家屬心理上重視不夠。,3 、針對(duì)原因，制定相應(yīng)的方法： 加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的溝通，重點(diǎn)讓患者了解胃管的重要性，置管與疾病的關(guān)系，置管期間會(huì)出現(xiàn)的不適情況，置管的注意事項(xiàng)，提前心理干預(yù)。 3+X健康教育模式：“3”3次固定的胃管宣教時(shí)間即第一次術(shù)前一天，第二次手術(shù)返回當(dāng)日，第三次術(shù)后第一天。X表示患者對(duì)胃管知識(shí)掌握程度的反饋評(píng)價(jià)次數(shù)，由于反饋的次數(shù)未知，可能存在一個(gè)反復(fù)宣教。,加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：如果能夠有效的評(píng)估患者的意識(shí)/依從性狀態(tài)，從而采取相應(yīng)的對(duì)策降低胃管非計(jì)劃拔管率的發(fā)生，有利于我們了解留置導(dǎo)管期間患者的具體情況，提高護(hù)士的預(yù)測能力、質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)。,導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,注重患者舒適度：鼻貼常規(guī)定時(shí)更換，更換時(shí)清潔皮膚，有卷邊或油漬隨時(shí)更換。留置胃管期間，注意患者口腔黏膜的變化，必要時(shí)可以給予口腔護(hù)理，或者使用口腔護(hù)理液漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染，口唇干燥者可用石蠟油潤唇，增加口腔舒適感。緩解咽