第31章腹外疝

腹外疝(Hernia)馬 軍普外五病房2014-03-04,本章所需掌握內(nèi)容,概論部分*（基本概念） 斜疝與直疝的鑒別要點(diǎn)*（常見考點(diǎn)） 腹股溝的解剖,包括腹股溝區(qū)，腹股溝管,直疝 三角和股管等部位*（難點(diǎn)） 腹股溝疝的臨床表現(xiàn)* 腹股溝疝治療方法和基本原則* 嵌頓疝和絞窄性疝的處理原則 *,腹外疝的概念,任何臟器或組織離開了原來(lái)的部位，通過(guò)人體正常的或不正常的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為“疝”。腹外疝: 腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹膜壁或盆腔的薄弱點(diǎn)或缺損向體表突出。腹內(nèi)疝：腹內(nèi)臟器或組織不正常地進(jìn)入原有的或因病變而形成的腹內(nèi)孔隙而發(fā)生。,病因,腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓增高二大因素： 1腹壁強(qiáng)度降低： 解剖的薄弱處：見于某些組織穿過(guò)腹壁的部 位，如精索或子宮園韌帶穿 過(guò)腹股溝管、股動(dòng)、靜脈穿 過(guò) 股管、臍血管穿過(guò)臍環(huán)處， 白線。 手術(shù)切口愈合不良等。,病因,2腹內(nèi)壓增高：咳嗽、慢性便秘、排尿困難。,病理解剖,疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物、疝外被蓋疝環(huán)：位于疝囊頸，疝囊的狹窄部分疝囊：壁層腹膜的突出部分疝外被蓋：疝囊以外的各層組織疝內(nèi)容主要是小腸，大網(wǎng)膜次之其它：盲腸、蘭尾等少見,11,上腹部疝,股疝,腹壁疝/切口疝,腹股溝疝,臍疝,疝的種類,疝的類型, 易復(fù)性疝(reducible hernia)： 腹股溝區(qū)腫塊，可以還納入腹腔， 站立時(shí)， 腹腔壓力增高時(shí)腫塊又出現(xiàn)。 難復(fù)性疝(irreducrible hernia)： 疝內(nèi)物反復(fù)突出致囊頸處摩擦，產(chǎn)生粘連， 疝內(nèi)容物不能完全回納。 滑動(dòng)性疝： 盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱等內(nèi)臟隨之下移而成為 疝囊壁的一部分。, 嵌頓性疝(incarerated hernia)： 疝環(huán)小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)， 疝內(nèi)容物可以強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸進(jìn)入疝囊，隨后因囊 頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住， 使其不能回復(fù)腹腔。最容易嵌額的是股疝； 腸系膜血管靜脈回流受阻，導(dǎo)致腸管淤血、水腫、動(dòng)脈搏動(dòng)尚存在。 嵌頓解除以后，上述病變可以恢復(fù)正常。,疝的類型,疝的類型, 絞窄性疝(strangulated hernia)： 嵌頓性疝發(fā)展至腸壁動(dòng)脈血流障礙階段。腸壁逐漸失 去其光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，終于黑 變壞死。 嵌頓性疝和絞窄性疝實(shí)際上是一個(gè)病理過(guò)程的二個(gè)階段，在臨床上很難區(qū)分。,疝的類型,(6).腸管壁疝（Richter hernia)：嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管壁的一部分(7).Littre hernia：嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室，常見的是Meckel 憩室(8).W疝：逆行嵌頓性疝，疝囊內(nèi)各嵌頓的腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)，疝囊內(nèi)腸管和腹腔內(nèi)腸管可以同時(shí)發(fā)生壞死；疝囊內(nèi)腸管尚存活，但腹腔內(nèi)的腸管已壞死,腹股溝疝,分成腹股溝斜疝和腹股溝直疝。 斜疝位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出、向下、向內(nèi)、向前經(jīng)過(guò)腹股溝管， 再穿出腹股溝外環(huán)，進(jìn)入陰囊。 直疝從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)，也不經(jīng)過(guò)進(jìn)入。 斜疝是最多的腹外疝，發(fā)病率占全部腹外 疝的 90；男性多于女性，右側(cè)多于左側(cè)。,腹股溝的解剖,腹股溝區(qū)解剖層次：由淺至深，由以下各層(1).皮膚、皮下組織和淺筋膜(2).腹外斜肌腱膜 :腹股溝韌帶；陷窩韌帶； 恥骨梳韌帶；外環(huán)（皮下環(huán)）：在腹外斜肌鍵膜、恥骨結(jié)節(jié)上方的（裂隙）。在腱膜與腹內(nèi)斜肌之間有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)；,腹股溝的解剖,(3)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌：聯(lián)合鍵：由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌融合形成；(4)腹橫筋膜：腹股溝管的底有一卵園形裂隙即內(nèi)環(huán)（腹環(huán)）(5)腹膜外脂肪和壁層腹膜：,2. 腹股溝管：長(zhǎng)45cm；,前壁：腹外斜肌腱膜及外側(cè) l3部有腹內(nèi)斜 肌覆蓋； 后壁：腹膜和腹橫筋膜及內(nèi)側(cè) l3的聯(lián)合鍵； 上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣； 下壁：腹股溝韌帶和陷窩韌帶。 內(nèi)口：腹橫筋膜的卵圓形裂隙。 外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。,3. 直疝三角：外側(cè)：腹壁下動(dòng)脈；內(nèi)側(cè)：腹直肌外緣；底邊：腹股溝韌帶。,腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制,先天性解剖異常鞘突下段在嬰兒出生后不閉鎖或閉鎖不完全右側(cè)睪丸下降比左側(cè)晚和鞘突閉鎖遲，導(dǎo)致右側(cè)腹股溝疝較左側(cè)多見后天性腹壁薄弱或缺損腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全腹肌松弛：弓狀下緣與腹股溝韌帶分離腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高,一臨床表現(xiàn)及診斷,（一）普通疝：1腹股溝區(qū)腫塊：在咳嗽及站立時(shí)出現(xiàn)，平 臥或用手法可以還納，難 復(fù)性疝時(shí)不能完全還納。2局部脹痛：3消化不良或便秘等癥狀：難復(fù)性疝：癥狀不能完全還納。,（二） 嵌頓性疝：,1疝塊突然增大伴疼痛：腫塊不能還納， 緊張而發(fā)硬， 有觸痛。2機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)：腹痛，惡心，嘔 吐，腹脹，肛門 停止排便及排氣。,（三）絞窄性疝：,1疝塊：可以疼痛，也可因出現(xiàn)嵌頓腸襻 壞死穿孔而疼痛緩解。2疝外被蓋組織的急性炎癥。3全身中毒及感染癥狀。4絞窄性腸梗阻表現(xiàn)。,（四）直疝：,1年老體弱者。2腹股溝內(nèi)側(cè)、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn) 半球形腫塊，平臥位自行消失。,（五）斜疝與直疝的鑒別：,1術(shù)前鑒別：回納后壓住內(nèi)環(huán)，不突出的是 斜疝；疝仍可突出的是直疝。 2術(shù)中鑒別：疝囊在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的是斜 疝；疝囊在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的 是直疝。,斜疝與直疝鑒別要點(diǎn),斜疝 直疝發(fā)病年齡 兒童及青壯年 老年突出途徑 腹股溝管、進(jìn)陰囊 直疝三角、不進(jìn)陰囊疝塊的外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形、基地較寬回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊后方 在疝囊的前方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) 在內(nèi)側(cè)嵌頓的機(jī)會(huì) 較多 及少,二鑒別診斷,1睪丸鞘膜積液： （1）腫塊完全在陰囊內(nèi)，其上是可以清楚地摸 到；而斜疝在體外摸不到腫塊的上界，腫 塊有柄蒂通入腹腔深處。（2）透光試驗(yàn)陽(yáng)性。（3）睪丸鞘膜積液在積液中捫及睪丸；斜疝在 腫塊后方捫及睪丸。,2交通性鞘膜積液： 擠壓腫塊，因積液可以被擠入腹腔，體積 可以逐漸縮小。3精索鞘膜積液： 腫塊小位于腹股溝管內(nèi)，牽拉同側(cè)睪丸可 見腫塊移動(dòng)。4隱睪： 陰囊內(nèi)睪丸缺如。5急性腸梗阻： 診斷腸梗阻時(shí)應(yīng)考慮有疝的存在。應(yīng)檢查 腹部和腹股溝。,三治療,（一）非手術(shù)治療 1非手術(shù)治療指征：（1）一歲以內(nèi)嬰兒：可以繃帶壓迫內(nèi)環(huán)。（2）老年體弱或伴有其它嚴(yán)重疾病而禁忌手 術(shù)者：疝氣帶。,（二）手術(shù)治療,禁忌：慢性咳嗽、排尿困難、便秘、脫 水、妊娠等腹腔壓力增高時(shí)。手術(shù)方法為：傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),1. 傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù),手術(shù)的基本原則：疝囊高位結(jié)扎：疝修補(bǔ)：加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管的前壁或后壁,（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)：,適應(yīng)征：幼兒絞窄性腸梗阻因腸壞死，局部有嚴(yán)重感染。手術(shù)方式：顯露疝囊頸，高位結(jié)扎或貫穿縫合，然后切除疝囊，防止內(nèi)臟進(jìn)入疝囊。,前壁Ferguson氏法：加強(qiáng)腹股溝管前壁在精索前方，將弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上適用：腹橫筋膜無(wú)明顯的缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝和直疝。,(2). 疝修補(bǔ)術(shù)：,(2). 疝修補(bǔ)術(shù)：,后壁Bassini氏法： 在精索后方，把弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。 適用：斜疝、直疝。,Halsted氏法：加強(qiáng)后壁精索移位于腹外斜肌腱膜前，把精索移動(dòng)至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。適用：老年人后壁薄弱者。,(2). 疝修補(bǔ)術(shù)：,(2). 疝修補(bǔ)術(shù)：,Mcvay氏法：加強(qiáng)后壁在精索后方把弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨韌帶上適用：斜疝、直疝、股疝及復(fù)發(fā)性疝。,(2). 疝修補(bǔ)術(shù)：,Shouldice法：加強(qiáng)后壁將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開達(dá)內(nèi)環(huán)，然后兩葉重疊縫合，即先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，再造內(nèi)環(huán)；余同Bassini手術(shù)以上四種后壁修補(bǔ)法適用于腹橫筋膜已經(jīng)哆開、松馳、腹股溝管后壁較為薄弱的病人。Mcvay多用于大的斜疝，復(fù)發(fā)疝、直疝,2.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) （tension-free hernioplasty),手術(shù)：分離出疝囊后，將疝囊高位結(jié)扎復(fù)位，人造材料修補(bǔ)腹股溝管厚壁。優(yōu)點(diǎn)：修補(bǔ)無(wú)張力，無(wú)牽涉痛，節(jié)省手術(shù)時(shí)間,3. 經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),經(jīng)腹膜前法完全腹膜外法經(jīng)腹腔內(nèi)法,單純疝環(huán)縫合法：用釘或縫線縮小內(nèi)環(huán),從內(nèi)部用補(bǔ)片加強(qiáng)腹壁,（三）嵌頓性、絞窄性疝處理原則：,嵌頓性疝原則上應(yīng)急癥手術(shù)，有以下情況，手法復(fù)位指征：（1）嵌頓時(shí)間在34小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯， 也無(wú)腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征；（2）老年體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸襻 尚未絞窄壞死者。,（三）嵌頓性、絞窄性疝處理原則：,1需急癥手術(shù)以解除梗阻：防止疝內(nèi)容物壞死并解除腸梗阻。2必要的術(shù)前準(zhǔn)備：糾正水電酸堿平衡、輸血。3手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷腸管（疝內(nèi)容物） 的生命力， 根據(jù)病情確定處理方法。,3.嵌頓性疝注意事項(xiàng)：,如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。切勿把活力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝，臨手術(shù)時(shí)因麻醉的作用疝內(nèi)容物自行回納腹內(nèi)，以致在術(shù)中切開疝囊時(shí)無(wú)腸袢可見。凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，因手術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。,股 疝femoral hernia,定義：疝囊經(jīng)股環(huán)、股管向卵園窩突出的疝。股疝多見于中年以上的婦女，因其女性骨盆較寬廣、聯(lián)合肌腱和陷窩韌帶較薄弱、以致股管上口寬大松馳的緣故。,股管的解剖,狹長(zhǎng)的漏斗形間隙，長(zhǎng)約11.5cm， 上下二口。上口：即股環(huán)，11.25cm，有股環(huán)隔 膜覆蓋，前沿為腹股溝韌帶；后緣為恥 骨梳韌帶； 內(nèi)緣為陷窩韌帶；外緣為股 靜脈。 下口：卵園窩。,病理解剖,1腹壓增高腹腔臟器股環(huán)股管。2股疝最易嵌頓，內(nèi)容物多為小腸大 網(wǎng)膜。因?yàn)椋?股管是垂直的； 疝塊在卵園窩處向前轉(zhuǎn)折形成一 銳角； 股環(huán)本身較小，周圍多堅(jiān)韌的韌 帶。,臨床表現(xiàn),1易復(fù)性股疝： 卵園窩處可復(fù)性腫塊，患處腫脹、痛感，平 臥回納內(nèi)容物后，疝塊有時(shí)并不完全消失； 因囊頸狹小，咳嗽沖擊感不明顯。2嵌頓性股疝： 卵園窩處腫塊伴疼痛； 急性機(jī)械性腸梗阻癥狀。,鑒別診斷,1斜疝： 斜疝位于腹股溝韌帶的上內(nèi)方，可捫及外環(huán)； 股疝位于腹股溝韌帶的下內(nèi)方，不可捫及外環(huán)。2脂肪瘤： 脂肪瘤基底不固定，活動(dòng)度大；股疝基底固定 而不能被推動(dòng)。,3腫大淋巴結(jié)： 可在同側(cè)下肢找到原發(fā)灶，外觀呈橢圓型；股 疝半球形，嵌頓時(shí)有急性機(jī)械性梗阻。4. 大隱靜