第10章妊娠合并癥1～3節(jié)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 王治英,婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué),第十章妊娠合并癥婦女的護(hù)理,目錄,一、心臟病二、糖尿病三、病毒性肝炎,重點(diǎn)難點(diǎn),重點(diǎn),妊娠合并心臟病、糖尿病、病毒性肝炎臨床表現(xiàn)，預(yù)防和治療原則。心功能分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)OGTT的方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠糖尿病病人自我血糖監(jiān)測(cè)方法、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),難點(diǎn),妊娠與心臟病、糖尿病、病毒性肝炎之間的相互影響、以及疾病對(duì)母兒的影響預(yù)防心衰的護(hù)理措施妊娠合并糖尿病病人飲食指導(dǎo),第一節(jié)心臟病,概述我國(guó)孕、產(chǎn)婦死因中高居第二位非直接產(chǎn)科死因的首位我國(guó)發(fā)病率約為1%,第一節(jié) 心臟病,妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響妊娠期：心臟前負(fù)荷增加血容量增加妊娠早期：心排出量增加妊娠晚期：心率增加心臟移位,第一節(jié) 心臟病,妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響分娩期：前后負(fù)荷增加，右向左分流第一產(chǎn)程：血容量增加，外周循環(huán)阻力增高；中心靜脈壓升高第二產(chǎn)程：外周循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)壓力增加，內(nèi)臟血液向心臟回流增加第三產(chǎn)程：血流動(dòng)力學(xué)急劇變化,第一節(jié) 心臟病,妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響產(chǎn)褥期：前負(fù)荷增加產(chǎn)后3日內(nèi)，子宮復(fù)舊，組織間液回流至體循環(huán)傷口痛、宮縮痛、分娩疲勞、新生兒哺乳等負(fù)擔(dān),第一節(jié) 心臟病,妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響心臟病的危險(xiǎn)時(shí)期妊娠3234周分娩期（第一產(chǎn)程末、第二產(chǎn)程）產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi),第一節(jié) 心臟病,第一節(jié) 心臟病,心臟病對(duì)妊娠、分娩及胎兒的影響妊娠：不影響受孕分娩：多以剖宮產(chǎn)終止妊娠胎兒：發(fā)育影響、藥物毒性、遺傳,第一節(jié) 心臟病,處理原則防治心力衰竭和感染，建立妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦搶救體系非孕期：妊娠風(fēng)險(xiǎn)咨詢和評(píng)估妊娠期決定能否繼續(xù)妊娠：12周行人流術(shù)，12周進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,第一節(jié) 心臟病,處理原則妊娠期定期產(chǎn)前檢查防治心力衰竭分娩期：陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)，防心衰,第一節(jié) 心臟病,護(hù)理評(píng)估健康史不良孕產(chǎn)史心臟病診治史適應(yīng)狀況及遵醫(yī)行為,第一節(jié) 心臟病,護(hù)理評(píng)估身心狀況判定心功能狀態(tài)：級(jí)+客觀檢查分A、B、C、D 4級(jí)癥狀和體征：呼吸、心率、活動(dòng)受限、發(fā)紺、早期心力 衰竭征象、胎兒狀況等心理-社會(huì)狀況：疾病知識(shí)、家庭社會(huì)支持系統(tǒng)、母親角色、焦慮、恐懼等,第一節(jié) 心臟病,護(hù)理評(píng)估輔助檢查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖（UCG）、胎兒電子監(jiān)護(hù)儀、無應(yīng)激試驗(yàn)、生化系列,第一節(jié) 心臟病,常見護(hù)理診斷/問題活動(dòng)無耐力 與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染,第一節(jié) 心臟病,護(hù)理措施非孕期：避孕妊娠期加強(qiáng)孕期保?。憾ㄆ诋a(chǎn)檢識(shí)別早期心力衰竭的征象預(yù)防心力衰竭急性心力衰竭的緊急處理,第一節(jié) 心臟病,護(hù)理措施分娩期嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，防心衰給予生理及情感支持，降低產(chǎn)婦及家屬焦慮,第一節(jié) 心臟病,護(hù)理措施產(chǎn)褥期監(jiān)測(cè)心功能狀態(tài)促進(jìn)親子關(guān)系建立，避免產(chǎn)后抑郁制訂詳細(xì)出院計(jì)劃,第二節(jié)糖尿病,第二節(jié) 糖尿病,妊娠合并糖尿病類型糖尿病合并妊娠：原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠 ，不足10%妊娠期糖尿?。喝焉锴疤谴x正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，占90%以上,第二節(jié) 糖尿病,妊娠、分娩對(duì)糖尿病的影響妊娠期：葡萄糖需要量增加，易低血糖分娩期：糖原消耗增加，及時(shí)調(diào)整胰島素使用劑量產(chǎn)褥期：抗胰島素物質(zhì)消失，胰島素用量立即減少重點(diǎn)：根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量,第二節(jié) 糖尿病,糖尿病對(duì)妊娠、分娩的影響孕婦流產(chǎn)：發(fā)生率達(dá)15%30%妊娠期并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病、手術(shù)、產(chǎn)后出血、糖 尿病酮癥酸中毒感染：外陰陰道假絲酵母菌病、產(chǎn)褥感染等 羊水過多：非糖尿病孕婦多10倍增加再次妊娠患GDM的風(fēng)險(xiǎn)，17%63%將發(fā)展為2型糖尿病,第二節(jié) 糖尿病,糖尿病對(duì)妊娠、分娩的影響 胎兒巨大胎兒：發(fā)生率高達(dá)25%40%流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒生長(zhǎng)受限：發(fā)生率為21%胎兒畸形：為正常妊娠的710倍,第二節(jié) 糖尿病,糖尿病對(duì)妊娠、分娩的影響 新生兒新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖,第二節(jié) 糖尿病,處理原則糖尿病婦女妊娠前確定妊娠的可能性妊娠期加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)監(jiān)控血糖選擇分娩方式,第二節(jié) 糖尿病,護(hù)理評(píng)估健康史不良孕產(chǎn)史本次妊娠經(jīng)過病情管理：血糖監(jiān)測(cè)目前用藥情況潛在高危因素,第二節(jié) 糖尿病,護(hù)理評(píng)估身心狀況癥狀與體征：三多癥狀、體重、視力、胎兒發(fā)育、產(chǎn)科 并發(fā)癥等 糖尿病分期及預(yù)后心理-社會(huì)評(píng)估：評(píng)估疾病知識(shí)、認(rèn)知態(tài)度、焦慮、恐懼 心理，社會(huì)及家庭支持系統(tǒng)等,第二節(jié) 糖尿病,輔助檢查糖尿病合并妊娠診斷：空腹血漿葡萄糖7.0mmol/L（126mg/dl）75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：服糖后2 h血糖11.1mmol/L（200mg/dl）伴有典型癥狀，隨機(jī)血糖11.1mmol/L（200mg/dl）糖化血紅蛋白6.5%,第二節(jié) 糖尿病,輔助檢查24周后首次就診：75g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、 空腹血糖胎兒監(jiān)測(cè)肝腎功能、眼底,第二節(jié) 糖尿病,常見護(hù)理診斷/問題有血糖不穩(wěn)定的危險(xiǎn) 與血糖代謝異常有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏血糖監(jiān)測(cè)、妊娠合并糖尿病自我管理等相關(guān)知識(shí),護(hù)理措施非孕期 確定妊娠的時(shí)機(jī)妊娠期健康教育母兒監(jiān)護(hù)：自我血糖監(jiān)測(cè)、腎功能、眼底、胎兒監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)干預(yù)合理用藥提供心理支持,第二節(jié) 糖尿病,護(hù)理措施分娩期終止妊娠時(shí)機(jī)：妊娠39周后或依據(jù)病情決定分娩方式：陰道分娩、剖宮產(chǎn)分娩時(shí)護(hù)理：預(yù)防低血糖、減少分娩并發(fā)癥新生兒護(hù)理：定時(shí)滴服葡萄糖液,第二節(jié) 糖尿病,護(hù)理措施產(chǎn)褥期調(diào)整胰島素用量預(yù)防產(chǎn)褥感染建立親子關(guān)系，避孕指導(dǎo)隨訪：GDM婦女在產(chǎn)后612周進(jìn)行隨訪,第二節(jié) 糖尿病,第三節(jié)病毒性肝炎,第三節(jié) 病毒性肝炎,妊娠、分娩對(duì)病毒性肝炎的影響病情復(fù)雜化：雌激素滅活、胎兒代謝產(chǎn)物解毒、 內(nèi)分泌系統(tǒng)變化：加重肝臟負(fù)擔(dān)肝臟抗病能力下降：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量增加，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備降低妊娠期并發(fā)癥、分娩期的疲勞、缺氧、出血、手 術(shù)及麻醉等均加重肝臟負(fù)擔(dān),第三節(jié) 病毒性肝炎,病毒性肝炎對(duì)妊娠、分娩的影響孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥增多：妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦死亡率高 ：重型肝炎病死率可高達(dá)60%對(duì)胎兒及新生兒的影響圍生兒患病率及死亡率高慢性病毒攜帶狀態(tài),第三節(jié) 病毒性肝炎,乙型肝炎病毒母嬰傳播垂直傳播產(chǎn)時(shí)傳播：40%60%產(chǎn)后傳播,第三節(jié) 病毒性肝炎,處理原則妊娠期輕型肝炎：護(hù)肝、對(duì)癥、支持療法妊娠期重癥肝炎抗炎護(hù)肝預(yù)防肝性腦病預(yù)防DIC及腎衰竭適時(shí)終止妊娠,第三節(jié) 病毒性肝炎,護(hù)理評(píng)估健康史身心狀況癥狀與體征：食欲減退、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀心理-社會(huì)評(píng)估：疾病的認(rèn)知、家庭社會(huì)支持系統(tǒng)、由于擔(dān)心感染胎兒，孕婦會(huì)產(chǎn)生焦慮、矛盾及自卑心理， 應(yīng)給予重點(diǎn)評(píng)估。,第三節(jié) 病毒性肝炎,護(hù)理評(píng)估輔助檢查肝功能檢查血清病原學(xué)檢測(cè)影像學(xué)檢查凝血功能胎盤功能檢查,第三節(jié) 病毒性肝炎,常見護(hù)理診斷/問題知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)病毒性肝炎感染途徑、傳播 方式、母兒危害及預(yù)防保健等知識(shí)有復(fù)雜性悲傷的危險(xiǎn) 與肝炎病毒感染導(dǎo)致母兒損害有關(guān)潛在并發(fā)癥：肝性腦病、產(chǎn)后出血,第三節(jié) 病毒性肝炎,護(hù)理措施加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，普及防病知識(shí)妊娠期合并輕型肝炎：休息、營(yíng)養(yǎng)、母兒監(jiān)護(hù)合并重癥肝炎：護(hù)肝、預(yù)防DIC及肝腎綜合征,第三節(jié) 病毒性肝炎,護(hù)理措施分娩期密切觀察產(chǎn)程：胎心、宮縮、孕產(chǎn)婦身心狀態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能：觀察產(chǎn)婦有無口鼻、皮膚黏膜出血傾向，監(jiān)測(cè)出血、凝血時(shí)間及凝血酶原正確處理產(chǎn)程：陰道助產(chǎn)、避免軟產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷、防止母嬰傳播預(yù)防感染、產(chǎn)后出血：嚴(yán)格消毒、應(yīng)用縮宮素,第三節(jié) 病毒性肝炎,護(hù)理措施產(chǎn)褥期預(yù)防產(chǎn)后出血：觀察子宮收縮、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)：對(duì)不宜哺乳者，應(yīng)指導(dǎo)人工喂養(yǎng)的知識(shí)和技能新生兒免疫：注射HBIG、共3次出院指導(dǎo)：指導(dǎo)保肝治療、避孕措施，產(chǎn)后康復(fù),小結(jié),1.妊娠合并心臟病婦女的危險(xiǎn)時(shí)期 妊娠3234周、分娩期（第一產(chǎn)程末、第二產(chǎn)程）、 產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)。2.妊娠合并心臟病治療