診斷學(xué)第3篇第9章神經(jīng)系統(tǒng)查體

1,神經(jīng)系統(tǒng)查體,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王勝男,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容與步驟掌握神經(jīng)系統(tǒng)檢查正確的方法了解神經(jīng)系統(tǒng)檢查的臨床意義,NS檢查是為了判斷神經(jīng)系統(tǒng)有無損害及損害的部位及程度 “定位”診斷。NS檢查應(yīng)根據(jù)病史和初步觀察所見，有所側(cè)重、尤其在危重傷病員的檢查時(shí)，更為重要。意識(shí)、失語、失用、失認(rèn)等大腦皮層功能障礙，也屬于NS檢查的范疇。檢查應(yīng)按一定順序，并注意和一般體檢結(jié)合進(jìn)行。,4,器械準(zhǔn)備,叩診錘檢眼鏡棉簽,128 Hz 音叉電筒大頭針 等等,5,神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容,一般情況 顱神經(jīng)感覺系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反射腦膜刺激征自主神經(jīng)系統(tǒng),6,一、一般情況,1、意識(shí)狀態(tài)2、精神狀態(tài)3、語言功能,7,1、意識(shí)狀態(tài),8,按程度深淺分類,清醒嗜睡：能喚醒、能正確回答昏睡：難喚醒、不能正確回答淺昏迷：呼之不應(yīng)、痛刺激有反應(yīng)、反射存在、生命體征無改變中昏迷：呼之不應(yīng)、痛刺激無反應(yīng)、深反射亢進(jìn)、淺反射減弱、生命體征尚穩(wěn)定深昏迷：呼之不應(yīng)、痛刺激無反應(yīng)、反射消失、生命體征改變,9,2、精神狀態(tài),定向力包括人物、時(shí)間和空間定向力:人物: “他是醫(yī)生” 地點(diǎn): “在醫(yī)院”但不知道在那家醫(yī)院時(shí)間: “2007年” 但不知幾月幾日,10,記憶力短期記憶: 首先告訴患者3個(gè)東西，請其記住，3-5分鐘后讓他回憶（如火車、書包、香皂）長期記憶：詢問他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間 (如結(jié)婚時(shí)間、兒子出生日期)計(jì)算力100-7-7判斷力如”一斤棉花和一斤鐵誰重“,11,3、語言,聽理解：患者是否能理解簡單的問題和命令說口語表達(dá)：注意患者語言的流利性、用詞準(zhǔn)確性、語句的長短、速度和豐富程度復(fù)述：患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句命名：讓患者叫出常見物體的名字閱讀書寫,12,二、顱神經(jīng),13,1、嗅神經(jīng)（）,讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)障礙表現(xiàn)：減弱，消失，過敏，幻嗅,14,2、視神經(jīng)（）,視力視力表：遠(yuǎn)（5m）、近（30cm）數(shù)指手動(dòng)光感,15,視野：眼睛固定不動(dòng)、正視前方時(shí)所能看到的空間范圍。手動(dòng)法粗測視野計(jì)檢查正常人向內(nèi)約60度，向外90-100度，向上約50-60度，向下60-75度眼底：視乳頭、動(dòng)靜脈、視網(wǎng)膜、黃斑等,臨床上常粗略地用手動(dòng)法(對向法)加以測試，患者背光于檢查者對面而坐，相距約60-100cm，測試左眼時(shí)，患者以右手遮其右眼，以左眼注視檢查者的右眼，檢查者以示指或其它試標(biāo)在兩人中間位置分別從上內(nèi)、下內(nèi)、上外和下外的周圍向中央移動(dòng)，直至患者看見為止，并與檢查者本人的正常視野比較。,18,3、動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)（、）,眼裂、眼球外觀眼球運(yùn)動(dòng)：六方向、“H”形檢查動(dòng)眼神經(jīng)：提上瞼肌、上下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核：瞳孔括約肌、睫狀肌滑車神經(jīng)：上斜肌展神經(jīng)：外直肌瞳孔及反射瞳孔大小、形狀、位置及是否對稱直接、間接對光反射調(diào)節(jié)、輻湊反射,19,4、三叉神經(jīng)（）,面部感覺周圍性：三支核性：洋蔥皮樣咀嚼肌運(yùn)動(dòng)咀嚼與張口反射角膜反射下頜反射,20,5、面神經(jīng)（）,面肌運(yùn)動(dòng)抬額、皺眉、閉目、鼓腮、吹氣、示齒周圍性中樞性舌前2/3味覺用手指、要漱口反射角膜反射,21,6、位聽神經(jīng)（）,（1）蝸神經(jīng)問診耳聾與耳鳴聽力檢查粗測法：雙耳對比、與正常人對比電測聽Rinne試驗(yàn)：比較骨導(dǎo)（BC）與氣導(dǎo)（AC）。Weber試驗(yàn)：音叉放額頂正中，比較雙側(cè)骨導(dǎo)。,23,感音性耳聾與傳音性耳聾的音叉試驗(yàn)比較,傳音(傳導(dǎo))性耳聾：見于外耳和中耳病變，如外耳道異物或耵聹、中耳炎或鼓膜穿孔。傳導(dǎo)性耳聾聽力損害主要是低頻音的氣導(dǎo)。感音(神經(jīng))性耳聾：A.耳蝸性聾：內(nèi)耳病變所致,如Meniere病、迷路炎等；B.神經(jīng)性聾：聽神經(jīng)病變所致，如聽神經(jīng)瘤等；C.中樞性聾：蝸神經(jīng)核和核上聽覺通路病變所致，如腦干血管病、腫瘤、炎癥、多發(fā)性硬化，常為雙側(cè)。耳蝸性聾與神經(jīng)性聾可通過重振試驗(yàn)(復(fù)聰現(xiàn)象)區(qū)別，聲音強(qiáng)度增高時(shí)，前者患耳聽力提高近于正常(為陽性)，后者無反應(yīng)。感音性耳聾是高頻音的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)均下降，可通過音叉試驗(yàn)加以鑒別。,25,（2）前庭神經(jīng),問診眩暈、嘔吐觀察眼震、平衡障礙前庭試驗(yàn)冷熱水轉(zhuǎn)椅,26,7、舌咽、迷走神經(jīng)（、）,運(yùn)動(dòng)觀察懸雍垂和軟腭聲音是否嘶啞、飲水是否嗆咳、吞咽是否困難軟腭及咽后壁感覺舌后1/3味覺反射咽反射眼心反射：三叉神經(jīng)傳入、迷走神經(jīng)傳出頸動(dòng)脈竇反射：舌咽神經(jīng)傳入、迷走神經(jīng)傳出,28,8、副神經(jīng)（）,轉(zhuǎn)頸聳肩9、舌下神經(jīng)（）張口和伸舌觀察伸舌偏斜、舌肌萎縮、肌束顫動(dòng),30,三、感覺系統(tǒng),1、淺感覺2、深感覺3、復(fù)合感覺,31,感覺系統(tǒng)檢查的原則,每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 檢查過程中始終要求患者閉上眼睛，避免暗示性提問左右對比肢體近端和遠(yuǎn)端對比 檢查感覺障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺障礙范圍,32,1、淺感覺,痛覺大頭針觸覺棉簽溫度覺冷熱水,33,2、深感覺,運(yùn)動(dòng)覺手指輕夾手指或足趾兩側(cè)上下移動(dòng)5位置覺閉目擺姿勢，患者描述或?qū)?cè)模仿振動(dòng)覺音叉放于骨隆起處,34,3、復(fù)合感覺,定位覺兩點(diǎn)辨別覺圖形覺實(shí)體覺,“一點(diǎn)、兩點(diǎn)、一劃、一握”,35,感覺平面,37,四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),1、肌容積2、肌張力3、肌力4、不自主運(yùn)動(dòng)5、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)6、姿勢與步態(tài),38,1、肌肉外觀及營養(yǎng),有無肌萎縮、假肥大及其分布范圍，注意雙側(cè)比較。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害和肌肉疾病可見肌萎縮進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良可見肌肉假肥大,39,2、肌張力,肌肉松弛狀態(tài)下做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)檢查者所遇到的阻力。肌張力減低：見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、小腦及肌原性病變；肌張力增高：錐體束病變：痙攣性肌張力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌張力增高明顯，開始做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力較大，然后迅速減小，稱折刀樣肌張力增高錐體外系病變：強(qiáng)直性肌張力增高，即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)向各個(gè)方向的阻力是均勻一致的，亦稱鉛管樣肌張力增高(不伴震顫)，如伴有震顫則出現(xiàn)規(guī)律而斷續(xù)的停頓，稱齒輪樣肌張力增高,40,3、肌力,囑患者抵抗阻力活動(dòng)肌肉，檢查肌力。 檢查時(shí)需雙側(cè)對比。 肌力分級(jí)從0-5級(jí)。,41,癱瘓呈肌群性分布時(shí)，以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈、內(nèi)收、外展、旋前、旋后等；癱瘓呈節(jié)段性分布，需對相應(yīng)的單塊肌肉分別檢查。癱瘓不明顯時(shí)，行輕癱試驗(yàn)上肢平伸試驗(yàn)下肢輕癱試驗(yàn),中樞性癱瘓的類型,單癱,偏癱,交叉癱,截癱,大腦皮層病變,大腦內(nèi)囊病變,腦干病變,脊髓病變,43,4、不自主運(yùn)動(dòng),震顫：靜止性、動(dòng)作性、姿勢性肌強(qiáng)直舞蹈樣動(dòng)作手足徐動(dòng)偏身投擲運(yùn)動(dòng)扭轉(zhuǎn)痙攣抽動(dòng)穢語綜合征,44,5、共濟(jì)運(yùn)動(dòng),指鼻試驗(yàn)快復(fù)輪替試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)Romberg征感覺性共濟(jì)失調(diào)，睜眼可調(diào)整，稱為Romberg征陽性小腦性共濟(jì)失調(diào)，睜閉眼均不穩(wěn),45,6、姿勢與步態(tài),痙攣性偏癱步態(tài)：劃圈步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)：剪刀步態(tài)慌張步態(tài)：小腦性步態(tài)：闊基底步態(tài)醉酒步態(tài)：可在窄基底面上行走短距離感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：跨閾步態(tài)：肌病步態(tài)：搖擺步態(tài)或鴨步癔病步態(tài)：,46,五、反射,1、淺反射2、深反射3、病理反射,47,1、淺反射,角膜反射：腹壁反射：上T7-8，中T9-10，下T11-12提睪反射：L12肛門反射：S45跖反射：S12淺反射減弱或消失見于：中樞性或周圍性癱瘓昏迷、麻醉、深睡一歲以內(nèi)嬰兒,神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/淺反射/腹壁反射,49,2、深反射,檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。紀(jì)錄時(shí)用04個(gè) + 描述反射強(qiáng)度。,50,肱二頭肌反射：肌皮神經(jīng)，C56肱三頭肌反射：橈神經(jīng)，C67橈骨膜反射：橈神經(jīng)，C56膝反射、陣攣：股神經(jīng)，L24踝反射、陣攣：脛神經(jīng)，S12Hoffmann征：正中神經(jīng)，C7T1Rossolimo征：正中神經(jīng)，C7T1,56,深反射異常的意義,增強(qiáng)錐體束損害（常伴反射區(qū)擴(kuò)大）某些神經(jīng)肌肉興奮性增高的疾?。ㄉ窠?jīng)癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風(fēng)等）,減弱或消失周圍性癱瘓肌肉疾病（如周期性麻痹、重癥肌無力）神經(jīng)性休克深昏迷、深睡、深麻醉、大量鎮(zhèn)靜藥某些健康人,57,3、病理反射,Babinski征Babinski等位征CharddockOppenheimSchaefferGordonGondaPu