月日大講堂分娩鎮(zhèn)痛和新產(chǎn)程臨床實(shí)踐

分娩鎮(zhèn)痛和新產(chǎn)程臨床實(shí)踐,任利容深圳市寶安區(qū)婦幼保健院Shenzhen Baoan Maternal And Child Health Hospital,分娩疼痛,分娩痛是婦女分娩過(guò)程中所產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，既有一定的物質(zhì)基礎(chǔ)，又有強(qiáng)烈的感情色彩第一產(chǎn)程：源于子宮的規(guī)律性收縮和宮頸的擴(kuò)張。-內(nèi)臟痛第二產(chǎn)程：來(lái)自宮頸擴(kuò)張的疼痛逐漸減輕而代之以不自主的排便感，宮縮時(shí)先露部緊緊壓迫骨盆底組織，產(chǎn)生反射性的肛提肌收縮和肛提肌、會(huì)陰拉長(zhǎng)及陰道擴(kuò)張產(chǎn)生疼痛。-軀體痛第三產(chǎn)程：胎兒娩出，子宮容積縮小，宮內(nèi)壓急劇下降，會(huì)陰部牽拉消失，產(chǎn)婦感到疼痛突然減輕,分娩疼痛,分娩疼痛可導(dǎo)致不良結(jié)局,喊叫,影響胎盤血供,疼痛,不良,不良刺激,分娩疼痛引發(fā)的問(wèn)題,疼痛程度高：分娩痛是婦女一生中最難忘的疼痛。,因恐懼分娩痛而放棄陰道分娩無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)增加,危害大：產(chǎn)程中的疼痛和緊張導(dǎo)致抑制子宮收縮、延長(zhǎng)產(chǎn)程、胎兒窘迫等。,因疼痛的影響有指征剖宮產(chǎn)增加,分娩鎮(zhèn)痛,分娩疼痛和剖宮產(chǎn)手術(shù)一樣，都是一種病理的狀態(tài)。病人在醫(yī)生的看護(hù)下卻經(jīng)歷著劇烈的疼痛，這是令人難以接受的， 產(chǎn)婦的要求是分娩鎮(zhèn)痛的絕對(duì)適應(yīng)證。 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA） 美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）,6,易采用,起效快,可滿足手術(shù)需要,無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯,產(chǎn)婦參與分娩過(guò)程,母嬰影響小,理想分娩鎮(zhèn)痛的特點(diǎn),1992年美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)會(huì)分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)提出理想的分娩鎮(zhèn)痛具有以下特征:,目前鎮(zhèn)痛措施,世界衛(wèi)生組織1996年分類,藥物分娩鎮(zhèn)痛,非藥物分娩鎮(zhèn)痛 （方法很多 ：按摩 音樂(lè) 芳香 催眠）,安全、有效、容易使用的措施,屬最有效但不易采用的措施-需要多學(xué)科充足的人員參與。,分娩鎮(zhèn)痛,椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛 公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠,使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)： 鎮(zhèn)痛效果好，尤其適合重度產(chǎn)痛者產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食水，主動(dòng)參與產(chǎn)程 ?幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，可下地行走 ?靈活滿足助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的麻醉需要對(duì)產(chǎn)程和胎兒幾乎無(wú)影響,9,分娩鎮(zhèn)痛,最近一項(xiàng)中國(guó)石家莊納入19938例孕產(chǎn)婦臨床研究表明：分娩鎮(zhèn)痛降低無(wú)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率; 改善胎兒預(yù)后; 陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率基本無(wú)變化。 Ling-Qun Hu, Jin Zhang, Cynthia A, Wong, et al. Impact of the introduction of neuraxial labor analgesia on mode of delivery at an urban maternity hospital in China, International Journal of Gynecology and Obstetric. 2014 注： 我科在使用分娩鎮(zhèn)痛和新產(chǎn)程后陰道助產(chǎn)率是明顯下降的。,10,新產(chǎn)程圖產(chǎn)生的背景,全球剖宮產(chǎn)率的急劇 ； 產(chǎn)程延長(zhǎng)和停滯是主要指征；20 世紀(jì)50 年代中期，F(xiàn)riedman博士 通過(guò)評(píng)估紐約Sloane醫(yī)院收治的500名初產(chǎn)婦產(chǎn)程數(shù)據(jù)建立了正常分娩進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)及分娩曲線- Friedman產(chǎn)程圖或產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。 3個(gè)要點(diǎn)： （1）活躍期的拐點(diǎn)大約位于宮口擴(kuò)張34cm時(shí)； （2）活躍期正常宮口擴(kuò)張的最低速度：初產(chǎn)婦1.2cm/h,經(jīng)產(chǎn)婦 1.5cm/h； （3）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷分別為初產(chǎn)婦2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦1小時(shí)。Friedman產(chǎn)程圖增加了太多的產(chǎn)科干預(yù)：人工破膜的廣泛使用、縮宮素的廣泛使用、器械助產(chǎn)的濫用和剖宮產(chǎn)率的增加。,傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn),新產(chǎn)程圖產(chǎn)生的背景,1986年，Peisner等納入1699名產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)程研究，其中2/3為初產(chǎn)婦，1/3為經(jīng)產(chǎn)婦； 研究結(jié)果：在宮口開大3cm時(shí)75%的產(chǎn)婦沒有進(jìn)入活躍期，4cm時(shí)50%的產(chǎn)婦沒有進(jìn)入活躍期，6cm時(shí)100%的產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期。 -對(duì)Friedman產(chǎn)程圖的挑戰(zhàn)和質(zhì)疑,新產(chǎn)程圖產(chǎn)生的背景,20022008年Zhang進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，納入了62415名產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁プ阍氯焉?、自然臨產(chǎn)、頭先露、經(jīng)陰道分娩且良好的分娩結(jié)局。主要發(fā)現(xiàn)（1）現(xiàn)代產(chǎn)婦的分娩進(jìn)程比Friedman描述的更為緩慢；（2）沒有發(fā)現(xiàn)明顯的減速期；（3）活躍期的起始點(diǎn)在宮口擴(kuò)張6cm更為合適；（4）應(yīng)該應(yīng)用分娩時(shí)限的上限值（第95百分位數(shù)）來(lái)制作產(chǎn)程異常曲線幫助判斷產(chǎn)程，而不是既往以偏離正常均值曲線（Friedman曲線）來(lái)判斷；（5）宮口開大的數(shù)據(jù)是間斷性采集的，產(chǎn)程曲線的繪制應(yīng)該呈階梯狀而非既往的光滑曲線形。,新產(chǎn)程圖,15,新產(chǎn)程圖產(chǎn)生的背景,第二產(chǎn)程也是產(chǎn)程研究的焦點(diǎn)Zhang的研究打破了有關(guān)第二產(chǎn)程時(shí)限“2h規(guī)則”，奠定了現(xiàn)在廣泛認(rèn)可的“4-3-3-2”標(biāo)準(zhǔn) 采用分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦 4h 采用分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)產(chǎn)婦 3h 未行分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦 3h 未行分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)產(chǎn)婦 2h,新產(chǎn)程圖產(chǎn)生的背景,2010年日本Suzuki-Horiuchi繪制的產(chǎn)程圖與Zhang等有相似之處，提出：2-hour threshold may be too short before 6cm. 4-hour limit may be too long after 6cm, 即“2h太短，4h太長(zhǎng)”意思是宮口開大6cm前，2h產(chǎn)程不進(jìn)展可以繼續(xù)觀察；宮口開大6cm后，4h產(chǎn)程不進(jìn)展或停滯狀態(tài)需要處理。,新產(chǎn)程圖的推廣(2012,USA),Preventing the First Cesarean Delivery 明確了活躍期的起始點(diǎn)為宮口擴(kuò)張6cm; 修改了活躍期 停滯和第二產(chǎn)程停滯的定義。Safe prevention of the primary cesarean delivery 同時(shí)明確了潛伏期延長(zhǎng)的剖宮產(chǎn)指征、引產(chǎn)失敗的定義 美國(guó)國(guó)家兒童和人類發(fā)育研究所（NICHD） 美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SMFM） 美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014，China）,活躍期：以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志?；钴S期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張6cm后如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張4 h可診斷活躍期停滯。如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張6 h可診斷活躍期停滯。活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。,19,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014,China）,潛伏期延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦20 h，經(jīng)產(chǎn)婦14 h）并不作為剖宮產(chǎn)指征。破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12-18h，方可診斷引產(chǎn)失敗。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。,20,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014,China）,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1) 對(duì)于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)4h產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)3h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展可診斷。 (2) 對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)3 h產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)2 h無(wú)進(jìn)展則可以診斷。,21,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理指南的特點(diǎn),不推薦在潛伏期進(jìn)行剖宮產(chǎn)。初產(chǎn)婦可無(wú)明顯活躍期曲線（最大加速期），產(chǎn)程緩慢但仍進(jìn)展者可觀察至最終分娩。只要母兒狀態(tài)良好，6cm較4cm更適合作為活躍期開始,22,新產(chǎn)程圖帶來(lái)的思考,新產(chǎn)程圖非標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)程圖，產(chǎn)程有個(gè)體差異新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)存在的爭(zhēng)議和不足 （1）未納入胎先露下降這個(gè)重要的產(chǎn)程進(jìn)展指標(biāo); （2）研究數(shù)據(jù)來(lái)自于美國(guó)人群，是否完全適用于中國(guó)孕婦？,對(duì)產(chǎn)程的真正過(guò)程需要重新理解，爭(zhēng)取更好的產(chǎn)程管理和降低 剖宮產(chǎn)率,新產(chǎn)程圖帶來(lái)的思考,產(chǎn)程處理不是一剖了之產(chǎn)程處理亦不是聽之任之產(chǎn)程處理更不是無(wú)限等待母兒安全仍然是最終目的 產(chǎn)程中需持續(xù)評(píng)估： 頭骨關(guān)系、宮縮、羊水、 胎心、血象、胎方位,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的危害,羊膜絨毛膜炎 產(chǎn)后出血 產(chǎn)科創(chuàng)傷 傷口合并癥子宮動(dòng)脈裂傷 產(chǎn)褥病率膀胱裂傷腸管裂傷輸尿管損傷子宮切口延裂 盡可能避免第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)！,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)與出生結(jié)局,數(shù)據(jù)來(lái)自2002-2008年美國(guó)12個(gè)醫(yī)療中心（19所醫(yī)院）的回顧性隊(duì)列研究，包括43810名初產(chǎn)婦及59605名經(jīng)產(chǎn)婦，單胎，大于等于36周，頭先露，第二產(chǎn)程指從宮口開全至胎兒娩出。第二產(chǎn)程根據(jù)2000年ACOG指南，按3-2-2-1h來(lái)定義 Laughon SK1, Berghella V, Reddy UM, Sundaram R, Lu Z, Hoffman MK. Neonatal and maternal outcomes with prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol. 2014 Jul;124(1):57-67.,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)與出生結(jié)局,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)使陰道分娩率增加。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)增加母體并發(fā)癥的發(fā)病率：增加產(chǎn)后出血、孕產(chǎn)婦發(fā)熱或感染、會(huì)陰裂傷；但沒有增加其它嚴(yán)重并發(fā)癥：輸血、子宮切除、ICU入住率。,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)與出生結(jié)局,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)增加新生兒并發(fā)癥的發(fā)病率：新生兒窒息率： 增加了使用分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦新生兒0.2%窒息率， 增加了沒有使用分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦0.14%圍產(chǎn)兒死亡率，增加了沒有使用分娩鎮(zhèn)痛的經(jīng)產(chǎn)婦0.18%圍產(chǎn)兒死亡率； 新生兒NICU入住率； 新生兒敗血癥發(fā)生率（除外沒有分娩鎮(zhèn)痛的經(jīng)產(chǎn)婦）增加了一倍。,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)與出生結(jié)局,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的初產(chǎn)婦新生兒窒息率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；未行分娩鎮(zhèn)痛的所有孕婦較分娩鎮(zhèn)痛相比，分娩的圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)6倍（盡管絕對(duì)值都低于0.5%）。,寶安婦幼產(chǎn)科的現(xiàn)狀,分娩量一直居深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二位，去年分娩量突破10000，工作負(fù)荷極大。產(chǎn)科病房分三個(gè)單元：生理產(chǎn)科、病理產(chǎn)科 和VIP病房。每年剖宮產(chǎn)手術(shù)3000臺(tái)左右。,30,我院一些探索,大力開展分娩鎮(zhèn)痛 開設(shè)助產(chǎn)士咨詢門診和麻醉門診，在孕期進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的宣教工作。初產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛率接近90