急性胸痛的診斷和處理

急性胸痛的診斷和處理,急性胸痛包括了一組致命性疾病其特點(diǎn)是: 起病急 變化快 死亡率高 預(yù)后與搶救是否及時(shí)密切相關(guān),時(shí)刻保持對這些疾病的警惕性掌握這些疾病主要的臨床特征鑒別這些疾病的合理流程能夠提供必要的檢查手段,避免失誤的條件,胸痛的來源,胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等 胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動(dòng)脈綜合征，心包炎，主動(dòng)脈夾層，胸膜炎，肺動(dòng)脈栓塞，氣胸等 腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等,診斷思維的程序,急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切的開始時(shí)間慢性發(fā)生的胸痛，開始的時(shí)間往往不明確急診醫(yī)生關(guān)注的主要對象是急性胸痛,急性還是慢性胸痛？,腹部疾病也可引起胸痛： 急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛，膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛。 通過腹部體征、血清生化檢查、B超、內(nèi)鏡等檢查不難鑒別,是否由胸外疾病引起的？,胸壁疾病包括皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)病變特點(diǎn)：疼痛部位固定患處、局部壓痛明顯、胸廓活動(dòng)時(shí)疼痛加劇,胸壁疾病還是胸腔內(nèi)疾病？,胸痛部位不明確、患者情緒激動(dòng)、煩躁等，體檢常無明顯異常，如過度換氣綜合征,是否是功能性改變引起的？,胸痛劇烈的程度與病情的嚴(yán)重程度往往不成比例要注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提示病情兇險(xiǎn),病情是否危重？,鑒別診斷要考慮的問題,年齡性別病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第一印象,主要參考項(xiàng)目,詢問病史應(yīng)該注意,起病緩急，過去有無類似的胸痛出現(xiàn)有無外傷，誘發(fā)、加重及緩解的因素胸痛的部位、性質(zhì)伴隨情況：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、惡心、嘔吐、進(jìn)行性消瘦等,檢查的選擇,檢查胸痛原因的手段很多，但在選擇時(shí)我們要考慮的是： 選擇最需要的檢查 檢查要有先后順序常用的檢查有： 心電圖 X線 化驗(yàn) B超,心律失常冠心病，心肌梗塞心包炎肺梗塞,心電圖,肺部炎癥肺動(dòng)脈栓塞氣胸肺及胸膜腫瘤主動(dòng)脈夾層心影大小及心臟搏動(dòng),X線檢查（常規(guī)、CT、MR）,膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層,二維超聲及血管多普勒,血、尿、便常規(guī)CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血糖、肝腎功能等,化驗(yàn)檢查,最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明確診斷的檢查 最便捷的檢查 如何檢查對病人最安全生命體征的檢測是最基本的,決定檢查的順序時(shí)要考慮,心電圖 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血?dú)夥治?、電解質(zhì)； 放射檢查 二維超聲及彩色多普勒,急性胸痛輔助檢查的順序,常見胸痛的診斷與鑒別診斷,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型： 心電圖有兩種形式， ST段抬高，ST段不抬高。 ST段抬高的ACS表現(xiàn)為ST段抬高的心梗 （STEMI） ST段不抬高的ACS分為非ST段抬高心梗 （NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）,NSTEMI與UAP的區(qū)別仍可采用CK-MB，即CK- MB正常上限的2倍稱為NSTEMI，反之稱為UAP。 據(jù)觀察，在伴有休息胸痛的不穩(wěn)定心絞痛的病 人中，大約1/3的人肌鈣蛋白升高，而肌鈣蛋 白升高的病人隨訪發(fā)生MI或死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯高 于不升高者。,4,急性冠狀動(dòng)脈綜合征的識別（1）不穩(wěn)定性心絞痛：凡有冠心病危險(xiǎn)因素的病人，一旦出現(xiàn)下列癥狀，都應(yīng)考慮ACS的可能。 胸部不適，壓迫感、壓榨感、充填感；可持 續(xù)數(shù)分鐘或反復(fù)發(fā)作。 上半身其他部位不適，上肢、背部、頸部、 頜部或胃部等任何部位。 氣短，可伴有胸部不適，也可先出現(xiàn)。 其他，如出冷汗、惡心等。,（2）心電圖：ST段缺血性壓低 即使僅0.05mV的動(dòng)態(tài)改變對診斷和預(yù)后判斷亦有重要價(jià)值，而單獨(dú)T波倒置必須0.3mV才有診斷特異性。（3）心臟標(biāo)志物：CK-MB、TnT、TnI陽性者應(yīng)診為AMI。但心肌細(xì)胞損傷4小時(shí)，TnT(TnI)才開始升高，故可疑病例應(yīng)予復(fù)查。,（4）非ST段抬高心肌梗死： NSTEMI的主要診斷依據(jù)為缺血性胸痛，心電圖大多數(shù)有彌漫性缺血型ST段壓低，心肌損傷標(biāo)記物增高且有動(dòng)態(tài)變化。 預(yù)測將發(fā)生NSTEAM的危險(xiǎn)因素有：過去未作過PTCA者。 胸痛持續(xù)60分鐘。 來診時(shí)ST段偏移者。 新近發(fā)生的心絞痛。,（5）ST段抬高的心肌梗死： 確診需要符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)； 持續(xù)性缺血性胸痛。 心電圖出現(xiàn)心肌缺血壞死的ST段抬 高和異常的Q波等動(dòng)態(tài)變化。 心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋 白（TnT）(TnI)升高且有動(dòng)態(tài)變化。,不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)度分層 分層 心絞痛 ST 時(shí)間 TnT 低危 初發(fā)、惡化性勞力性 心絞痛，無靜息時(shí)發(fā)作 1mm 20min (-) 中危 1.一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息 心絞痛，但48小時(shí)內(nèi) 無發(fā)作（多由勞力性 心絞痛進(jìn)展） 2.梗死后心絞痛 1mm 20min (-)or 高危 1.48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜 息心絞痛 2.梗死后心絞痛 1mm 20min （+）,5.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)度分層：,無合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； 低危 不伴有反復(fù)缺血發(fā)作； 先以肝素等治療，穩(wěn)定后行冠造 中危 伴有持續(xù)性或發(fā)作性心絞痛 短期藥物治療觀察，并做冠造準(zhǔn)備 高危并發(fā)心源性休克，急性肺水腫或持續(xù)性低 血壓。在藥物治療的基礎(chǔ)上盡早冠造以決 定進(jìn)一步針對性治療,非ST段抬高心梗危險(xiǎn)度分層,ST段抬高的心梗危險(xiǎn)度分層低危 無肺淤血或休克表現(xiàn)（KiLLiP I級），預(yù)后好。 僅有輕度肺淤血或僅有S3 奔馬律（KiLLiP 級），預(yù)后較好中危 肺水腫（KiLLiP 級）病人常有彌漫性左室功 能不全或二尖瓣關(guān)閉不全，需進(jìn)行強(qiáng)化治療 高危 有心源性休克（KiLLiP 級）病人預(yù)后嚴(yán)重,KiLLiP分級 死亡率級：肺部無濕羅音，無S3 8 % 級：肺部濕羅音不足肺野的50%，或有S3。 30 % 級：肺部濕羅音在肺野的50%以上，多有肺水腫。 44 % 級：心源休克 80-100 %,4急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療對策,ST段抬高的病人應(yīng)盡早、完全和徹底地實(shí)現(xiàn)冠脈的再灌注（TIMI 3級），主要方法是溶栓治療、PTCA或CABG。 TIMI血流分級： 0級：阻塞部位前端無血流 1級：（滲透無灌注）造影劑通過阻塞部位非常緩慢， 遠(yuǎn)端血管床不能完全顯影。 2級：造影劑可以通過阻塞部位并使遠(yuǎn)端血管床顯影， 但進(jìn)入與清除速 度明顯 減慢。 3級：（完全灌注）血流速度在阻塞部位遠(yuǎn)端和近端 一樣，清除速度與非病變血管床一樣。,TIMI灌注分級： 死亡率 0級：造影劑不進(jìn)入微血管 6.0 %1級：造影劑緩慢進(jìn)入但不能退出微血管 6.0 %2級：造影劑進(jìn)入和退出微血管都延遲 4.4 %3級：造影劑進(jìn)入和退出微血管正常 2.0 %,6.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期處理（1）不穩(wěn)定性心絞痛 一旦UAP診斷確立，特別是仍有癥狀者， 應(yīng)盡快開始強(qiáng)化治療。 強(qiáng)化治療原則： 盡快收入CCU，吸氧，鎮(zhèn)靜，阿司匹林，低分子肝素，硝酸鹽，-阻滯劑。如仍有復(fù)發(fā)性胸痛或癥狀加重者，急診冠造。,（2）非ST段抬高心梗 特別強(qiáng)調(diào)，UAP及NSTEMI病人不應(yīng)使用溶栓劑。因?yàn)槠溲惻f或新舊混合，以血小板為主，故溶栓效果差；相反，溶栓劑可激活血小板，并因溶解少量纖維蛋白使創(chuàng)面暴露，致使斑塊更不穩(wěn)定，并引起斑塊內(nèi)出血。,7. ST段抬高的ACS的救治（1）概念： STEACS是由于冠脈粥樣斑塊破裂，致血栓形成阻塞冠脈，治療目的是盡早開通冠脈血流，防止梗死擴(kuò)大，挽救瀕死心肌，預(yù)防猝死及并發(fā)癥。（2）一般治療，臥床，止痛，通便。（3）抗血小板治療：阿司匹林，抵克力得/氯吡格雷。,硝酸酯類： 硝甘 5-10ug/min開始，以后每 5 -10分鐘增加5 -10ug / min，直至癥狀緩解或平均動(dòng)脈壓下降10%，高血壓患者平均動(dòng)脈壓下降25%，最高劑量可達(dá)100ug/min。 對于SBP90mmHg，心率50次/min，右室梗塞者避免使用硝甘。,（4）抗心肌缺血治療,-阻滯劑： 除非有肺水腫，不穩(wěn)定的左心衰竭，低血壓 （ SBP90mmHg ），支喘，嚴(yán)重的緩慢性心律失常等，應(yīng)常規(guī)使用。阿替洛爾 12.5-25mg/天， 美托洛爾25-50mg/天。鈣拮抗劑：僅用于阻滯劑有禁忌或經(jīng)上述治療仍有頑固性缺血的患者。無心功不全者，優(yōu)先考慮使用二氫吡啶類，合心爽 30mg 3次/日。 有心功不全者， 可用長效二氫吡啶類，洛活喜。,(5) ACEI： 對于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不全者，應(yīng)盡早使用 ACEI。對于下壁AMI或心功正常者，亦考慮使用，早期應(yīng)用ACEI可降低AMI病死率，其EF值越低受益越明顯。 開博通 6.25mg 3/日 漸增至25-50 mg 3/日。,(6) 再灌注治療：再灌注治療是AMI治療史上降低病死率、改善預(yù)后最顯著的一項(xiàng)措施；有三種手段。溶栓治療： 對于胸痛發(fā)病30分鐘且12小時(shí)，兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，于肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV，于胸導(dǎo)0.2mV，（或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯）如無禁忌癥，均應(yīng)考慮溶栓治療。,絕對禁忌癥：任何時(shí)候發(fā)生的出血性中風(fēng)、一年內(nèi)發(fā)生的缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外。 合并顱內(nèi)腫瘤。 活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期） 高度懷疑主動(dòng)脈夾層。,尿激酶 150萬U+5%GS 250ml IV點(diǎn)/30分鐘內(nèi)鏈激酶 150萬U+5%GS 250ml IV點(diǎn)/30分鐘內(nèi) 先給氟美松5 mg IV 以防過敏 rt - PA 8mg /首劑緩慢IV 后：42 mg IV點(diǎn)/90 min內(nèi) 共50 mg（國內(nèi)） 100mg/90min (國外),經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 有條件者考慮直接PCI，尤其是對溶栓禁忌者或?qū)τ诤喜⒈盟ソ?、心源性休克者，行急診PCI，或?qū)τ谌芩ㄊ⌒醒a(bǔ)救性PCI。 PCI的主要目的是迅速開通“罪犯血管”，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG） 如造影顯示為左主干病變或多支彌漫性血管病變，應(yīng)行緊急CABG。,1. 有介入指征的不穩(wěn)定心絞痛(UA)或非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者,建議早期行PCI治療。 2. 對存在1支或2支血管病變、有大面積存活心肌、高危的UA/NSTEMI患者,建議行PCI或冠脈搭橋術(shù)(CABG)治療。 3. 對多支病變、冠脈解剖結(jié)構(gòu)適宜、左室功能正常,且無糖尿病的患者,建議行PCI或CABG治療。,挽救性PCI治療 1. 對已接受溶栓治療并符合下列任一情況的患者,推薦PCI或急診CABG治療: a. 75歲適宜行再血管化的心源性休克患者。 b. 嚴(yán)重充血性心衰和(或)肺水腫。 c. 引起血液動(dòng)力學(xué)改變的室性心律失常。,7.抗凝治療 尿激酶治療后6-12小時(shí)，鏈激酶治療后12小時(shí)給予肝素治療。肝素，5000U V注后，以1000U/小時(shí)維持V點(diǎn)，使活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）維持在對照值的1.5-2.5倍，2-5天后改為7500U皮下注射 Q12H 3天。 低分子肝素療效優(yōu)于肝素，且不用檢測APTT，停藥后無反跳，使用方便，可優(yōu)先考慮。速避凝0.4-0.6ml皮下注射Q12H。,8. 他汀類藥物 他汀類除降脂以外還能改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊，減輕炎癥，抑制脂蛋白氧化，提高糖耐量，改善血流變及抗血栓。,9抗心律失常治療 AMI初始4H內(nèi)，原發(fā)型室顫（VF）的發(fā)生率高達(dá)3-5%，48H后顯著下降。 利多卡因 50-100mg稀釋后靜注，每5-10分鐘重復(fù)一次，直到早博消失或總量達(dá)300mg，繼以利多卡以1g+GS500ml 靜點(diǎn)1ml/min，維持48H。,肺動(dòng)脈栓塞 PULMONRY EMBOLIST（PE）,一. 定義（一）肺栓塞：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。（二）肺梗死：肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者。（三）大塊肺栓塞：栓塞2個(gè)肺葉或以上者，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降者（90mmHg或下降40mmHg/15Min以上）。（四）非大塊肺梗塞：次大塊肺梗塞，右室運(yùn)動(dòng)機(jī)能減退者。（五）肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈原位血栓形成。,二. 流行病學(xué)（一）發(fā)病率與患病率 發(fā)病率不清，由于DVT是PE的標(biāo)志，50-70%DVT患者可能發(fā)生PE。是第三位常見的心血管疾病，發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓。,（一）危險(xiǎn)因素1.年齡與性別：肺栓塞以50-60歲最為多見， 90%致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上。血栓性靜脈炎、靜脈曲張：肺動(dòng)脈造影和 核素肺灌注掃描顯示，51-71%的DVT患 者可能合并PE。 心肺疾?。菏侵饕ｋU(xiǎn)因素，25-50%PE患 者同時(shí)有心臟疾病。創(chuàng)傷、手術(shù)：PE并發(fā)于外科手術(shù)或外傷者 占43%，創(chuàng)傷患者的15%并發(fā)肺栓塞。,5. 腫瘤：癌癥能增加PE的危險(xiǎn)。可能與凝血 機(jī)制異常有關(guān)。6. 制動(dòng)過度：DVT的發(fā)生率與臥床時(shí)間有關(guān)。7. 妊娠與避孕藥：孕婦血栓發(fā)生率比同齡未孕婦女高7倍。服避孕藥婦女DVT的發(fā)生率比不服藥者高4-7倍。,三. 病理和病生理改變（一）病理改變 累及2個(gè)或2個(gè)以上肺葉動(dòng)脈者稱“大塊肺栓塞”。一般少者可累及2-3個(gè)肺段，多者可累及19個(gè)肺段中的15-16個(gè)。 多發(fā)性占57.4%，單發(fā)性占42.5%，單純右肺占29.1%。單純左肺占9.4%。,（二）病理生理改變 1.血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血流受損25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受損40%-50%，右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降，MPAP可達(dá)40mmHg；肺血管床面積堵塞50-70%，可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；堵塞達(dá)85%可致猝死。,2.呼吸功能改變：（1）較大的肺栓塞可以引起反射性支氣管痙攣。（2）栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)減少。（3）栓塞后形成死腔樣通氣，不能進(jìn)行氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥,最低可達(dá)44mmHg。低碳酸血癥和堿血癥(呼吸性)。,3.右心功能不全： 肺血管阻力肺動(dòng)脈壓右心室后負(fù) 右室壁張力右室擴(kuò)張和功能不全。,四. 臨床表現(xiàn) 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際上是一較廣的臨床譜，所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的狀態(tài)。,但基本上有五個(gè)臨床征候群：1.猝死2.急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感，紫 紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷， 突然栓塞 2個(gè)肺葉以上的患者。3.肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血胸 膜摩擦音或胸腔積液。不能解釋的呼吸困難：梗塞面積較小，是 提示死腔增加的唯一癥狀。5.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞,（一）肺栓塞的常見癥狀1呼吸困難：最常見，約占84-90%，尤以活動(dòng)后 明顯，靜息下緩解。2胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)， 呼吸時(shí)加重。3咯血：提示肺梗死的癥狀，多在24小時(shí)內(nèi)發(fā) 生。4驚恐：發(fā)生率55%，與胸痛或低氧血癥有關(guān)。5咳嗽：約占37%，干咳或少痰。6暈厥：約占13%，主要原因是大塊肺栓塞（堵 塞血管在50%以上）引起的腦供血不 全。 7. 腹痛：可能與膈肌刺激或腸缺血有關(guān)。,（一）體格檢查1一般檢查： 低熱，占肺栓塞的43%，持續(xù)一周。 70%有呼吸頻率加快，20次/分有診斷意義。2心血管體征： 53%有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。 頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，肺栓塞重要的體征。 肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。,3呼吸系統(tǒng)體征：病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音（15%）； 90%的栓子來源于深靜脈血栓形成，DVT被認(rèn)為是肺栓塞的標(biāo)志。,4實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）化驗(yàn)檢查： 血漿D-二聚體測定,其敏感性在90%以上,500mg/L 提示無急性肺栓塞，有排除診斷的價(jià)值。（2）動(dòng)脈血氧檢查： 肺血管床堵塞15-20%即可出現(xiàn)血氧分壓下降，PaO280mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥。,（3）心電圖： 肺栓塞的心電圖無特異性改變。較有意義 的是SI Q T 改變。TV1-4倒置，類似冠狀T。 （4）X線檢查： 胸片：急性肺栓塞患者約80%胸部X線不正常。 常見有浸潤或梗死陰影。 肺動(dòng)脈造影：是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）， 小到3mm的栓子也可確定。檢查致殘率1%， 死亡率0.01-0.5%。 螺旋CT和電子束CT：可直接顯示肺血管，后者可顯示 肺段血管。,（4）超聲心動(dòng)圖檢查： 間接或直接提示肺栓塞的存在。是有意義的檢查方法。 間接征象：右心室擴(kuò)張（71-100%）；右肺 動(dòng)脈內(nèi)徑增加（72%）；左室徑變小（38%）。 直接征象：右心血栓，分為活動(dòng)、不活動(dòng)兩類?；顒?dòng)：蛇樣運(yùn)動(dòng)的組織98%發(fā)生在肺栓塞。不活動(dòng)：無蒂及致密的組織，40%發(fā)生栓塞。,（5）放射性核素掃描： 單純的肺灌注掃描對診斷肺栓塞相當(dāng)敏感，如果正常可排除明顯的肺栓塞。 內(nèi)徑大于3.0mm的肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，肺掃描結(jié)果全部異常； 內(nèi)徑2.1-3.0mm者92%異常； 內(nèi)徑2.0mm者是否異常不確定。,五. 肺栓塞的自然病程 其中11%死于發(fā)病一小時(shí)以內(nèi)，89%存活至少一小時(shí)以上，應(yīng)當(dāng)有機(jī)會得到診斷和治療。 急性肺栓塞的患者如果不在短時(shí)間內(nèi)死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。,自溶至少有兩個(gè)機(jī)制： 數(shù)小時(shí)內(nèi)栓子移向遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈。 數(shù)天或數(shù)周發(fā)生溶解，最短者14天血 栓完全消失。與復(fù)發(fā)有關(guān)因素： 因出血而中斷肝素的治療。 口服抗凝劑前未肝素化。 較大塊肺栓塞。 合并心臟病。 明顯的深靜脈血栓形成。,六. 診斷和鑒別診斷,（一）診斷 1.肺栓塞的診斷： 下肢無力，靜脈擴(kuò)張，不對稱性下肢浮腫和血栓性靜脈炎。 原有疾病突然變化，呼吸困難、胸痛、咯血。 暈厥發(fā)作。 原因不明的呼吸困難。 不能解釋的休克。 低熱、血沉快、黃疸、紫紺等。 心衰對洋地黃制劑反映不好。 X線胸片有圓形或楔形陰影。 肺掃描有血流灌注缺損。 原因不明的肺動(dòng)脈高壓和右室肥大。,2.栓塞性肺動(dòng)脈高壓的診斷：約有1-5%的急性肺栓 肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 肺A 收縮壓 舒張壓 平均壓 靜息狀態(tài) 30mmHg 15mmHg 20mmHg 運(yùn)動(dòng)狀態(tài) 30mmHg,肺栓塞的治療：（一）急性肺栓塞的治療1.急救措施：第1-2天最危險(xiǎn)，收入ICU。一般處理：鎮(zhèn)靜、保暖、吸氧。緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣。 靜注阿托品0.5-1mg，1-4小時(shí)重復(fù)一次?？剐菘耍憾喟桶?-10ug/kg/min； 多巴酚丁胺5-10ug/kg/min； 正腎0.2-2 ug/kg/min； 維持平均動(dòng)脈壓80mmHg，尿量50mL/h。,（4）改善呼吸： 有支氣管哮喘可用氨茶堿，或酚妥拉明10-20mg+G.S 100-200 mL靜脈點(diǎn)滴。即可解除支氣管痙攣又可以擴(kuò)張肺血管。,1.溶栓治療： 是藥物直接或間接的將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血栓。鏈激酶（Streptokinase SK）： SK具有抗原性，至少6個(gè)月內(nèi)不能再重復(fù)使用，可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。負(fù)荷量 SK 25萬IU，繼以10萬IU/H，24H。,（2）尿激酶（Urokinase UK）： 是從人尿中或培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞分離所得，無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。負(fù)荷量 UK 4400IU/kg。 繼以 2200IU/kg,12小時(shí)靜點(diǎn)。,（3）重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 系最新的溶栓劑，rt-PA無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對纖維蛋白比SK/UK更具有特異性。rt-PA 50-100mg/2H靜脈點(diǎn)滴。,溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)是： 比單純使用肝素血栓溶解的快?？裳杆倩謴?fù)肺血流和右心功能，減少休克和死亡率。加快小的外周血栓的溶解，改善血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。,急性肺栓塞溶栓適應(yīng)癥：大塊肺栓塞（超過兩個(gè)肺葉血管）。不管栓塞血管大小伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者。并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注。有癥狀的肺栓塞。,肺栓塞溶栓的禁忌癥：6個(gè)月內(nèi)活動(dòng)性胃腸出血。2個(gè)月內(nèi)的腦血管意外，顱內(nèi)和脊髓創(chuàng)傷或外科手術(shù)?；顒?dòng)顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）。,栓塞溶栓治療的具體實(shí)施：溶栓前必須確定診斷。溶栓時(shí)間窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓時(shí)間限在5天之內(nèi)，但現(xiàn)在已將溶栓時(shí)間窗延長至14天。慎重考慮適應(yīng)癥與禁忌癥。溶栓前查血型和備血，輸血時(shí)濾出血塊。溶栓前用一套管針做靜脈穿刺，保留到第二天。此間避免動(dòng)、靜脈穿刺和有創(chuàng)檢查。, 國內(nèi)較多應(yīng)用尿激酶，rT-PA作用略優(yōu)于SK和UK，按體重調(diào)節(jié)劑量。 溶栓過程盡量減少患者搬動(dòng)。 肺栓塞溶栓過程不用肝素，給藥劑量固定。,溶栓后應(yīng)測APTT 如小于對照值2倍（或80秒）開始用肝素（不用負(fù)荷劑量）。APTT維持在對照值的1.5- 2倍，如大于2倍則2-4小時(shí)做一次APTT，達(dá)標(biāo)后開始使用肝素。 溶栓效果報(bào)道不一，多在86%左右。溶栓最重要的并發(fā)癥是出血，平均5-7%，致死性出血1%，三種藥物大出血的發(fā)生率相似。,3.抗凝治療 肺栓塞的抗凝治療是有效而重要的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抗凝治療組的生存率是92%，復(fù)發(fā)率是16%。而非抗凝組則分別是42%和55%,差異顯著。肝素負(fù)荷量：2000-3000U/H，繼之輸入700-1000U/H或25U/KG/H維持。監(jiān)測APTT，1.5-2倍。臨床情況好轉(zhuǎn)，血栓明顯溶解為止，通常7-10天。 可出現(xiàn)血小板，3-4天查血小板一次，低于5萬應(yīng)停藥。 威脅生命的出血事件應(yīng)停藥，并以魚精蛋白對抗。1mg可對抗肝素100U，50mg/10-30min靜點(diǎn)。,法華令 維生素K的對抗劑，阻止凝血因子的激活。 用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）監(jiān)測。 肝素5-7天，APTT達(dá)標(biāo)的第一天，開始使用法華令。 首劑3mg，根據(jù)INR調(diào)整劑量，2-3之間?？诜鼓幬镏辽?個(gè)月。,大出血者給新鮮冷凍血漿，使INR正常。不太嚴(yán)重的出血可給維生素K 10mg皮下，在6-12H內(nèi)逆轉(zhuǎn)法華令的作用。,4.介入治療導(dǎo)管破碎肺栓塞：用于伴休克的大塊肺栓塞，而溶栓和抗凝治療禁忌的患者，有效率60%，死亡率20%。安裝下腔靜脈濾器：可防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。 5.手術(shù)治療：用于伴休克的大的肺栓塞，收 縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓上升，腎功 衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜者。,主動(dòng)脈夾層,定義：主動(dòng)脈夾層（aortic dissection） 主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，史稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，現(xiàn)稱主動(dòng)脈夾層血腫/分離，簡稱主動(dòng)脈夾層,病因與機(jī)制： 80%以上主動(dòng)脈夾層的患者有高血壓，但不是血壓的高度而是血壓波動(dòng)的幅度與主動(dòng)脈夾層分離有關(guān) 正常成人的主動(dòng)脈壁耐受力頗強(qiáng)，使壁內(nèi)裂開需500mmHg以上，因此造成夾層裂開的先決條件是動(dòng)脈壁缺陷，尤其是中層的缺陷,病理分型：I型 夾層起自升主動(dòng)脈并延伸至降主動(dòng)脈 AII型 夾層局限于升主動(dòng)脈 A III型 夾層起自降主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端延伸 B,臨床表現(xiàn): 50-70歲患者,男/女 = 3/1（一）疼痛: 夾層分離突然發(fā)生時(shí)85%患者突感疼痛,73%患者胸痛,A型多在前胸,B型多在背部、腹部，疼痛劇烈難以忍受，起病后驟達(dá)高峰，呈刀割樣或撕裂樣,（二）高血壓： B型患者70%有高血壓。因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低,(三) 心血管癥狀（1）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期吹 風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，可有心力衰竭 (2)脈搏改變：一側(cè)脈搏減弱或消失，見于頸、 肱、股動(dòng)脈 (3)胸鎖關(guān)節(jié)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性包塊 (4)可有心包摩擦音，破入心包引起心包填塞（5）胸腔積液:夾層破入胸膜腔,（四）神經(jīng)癥狀: 主動(dòng)脈夾層延伸到主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、截癱、麻木、視力和二便障礙（五）壓迫癥狀： 主動(dòng)脈夾層壓迫腹腔動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等還可出現(xiàn)霍納氏綜合癥，上腔靜脈綜合癥、血尿、尿閉,輔助檢查：（一）心電圖： 左室肥大、非特異性ST-T改變，病變累及冠脈時(shí)可出現(xiàn)急性缺血或心梗改變,（二）X線： 上縱隔或主動(dòng)脈弓影增大，外形不規(guī)則，主動(dòng)脈壁明顯增厚（正常2-3mm）到10mm時(shí)提示主動(dòng)脈夾層分離可能性，若超過10mm則肯定本病 CT可顯示病變的主動(dòng)脈擴(kuò)張，鈣化的內(nèi)膜向中央移位提示主動(dòng)脈夾層，向外移位提示單純動(dòng)脈瘤,（三）超聲心動(dòng)圖： 對診斷升主動(dòng)脈夾層分離有重要意義。可出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層分離的內(nèi)膜片呈內(nèi)膜擺動(dòng)征和主動(dòng)脈真假雙腔,（四）MRI： 能直接顯示主動(dòng)脈夾層的真假腔，顯示內(nèi)膜撕裂的位置和剝離的內(nèi)膜片或血栓，能確定夾層的范圍和分型及與分支的關(guān)系 （五）DSA： 數(shù)字減影血管造影，對B型主動(dòng)脈夾層分離的診斷較明確，可發(fā)現(xiàn)夾層的位置、范圍,診斷：急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動(dòng)性腫塊應(yīng)考慮此癥，可進(jìn)行一系列檢查確診,預(yù)后： 多數(shù)病例在起病數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，頭24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡率為1-2%按首診時(shí)間分為急慢性： 2周內(nèi)來診者為急性，如未治療65-73%將于2周內(nèi)死亡， 2周以上來診者為慢性，預(yù)后較好,治療：一旦疑似或診為本病，馬上住院、監(jiān)測治療目標(biāo)： 減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動(dòng)脈壓，控制收縮壓在100-120mmHg，