過(guò)敏急救課件.ppt

1 藥物過(guò)敏急診救治 醫(yī)藥交流課件 2 患者 女 42歲 因右足被鐵釘刺傷1小時(shí)來(lái)急診清創(chuàng)后 TAT1500Uim 10分鐘出現(xiàn)面色潮紅 呼吸急促 意識(shí)模糊怎么辦 病例 3 肌肉注射腎上腺素0 5mg 轉(zhuǎn)搶救室監(jiān)護(hù)心電 血壓 血氧 呼吸 保持氣道通暢 高流量吸氧 肌注苯海拉明20mg 建立靜脈通道 生理鹽水快速補(bǔ)液 靜脈推注地塞米松10mg 快搶救呀 4 3分鐘后BP95 60mmHg P105次 分 意識(shí)漸清 面色漸紅潤(rùn) 呼吸漸平穩(wěn) 真懸啊 5 過(guò)敏反應(yīng) 在預(yù)防接種中最常見(jiàn)的副反應(yīng)是過(guò)敏反應(yīng) 據(jù)對(duì)20世紀(jì)80年代發(fā)表的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì) 其中80 左右是接種疫苗后引起的過(guò)敏反應(yīng) 6 發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的原因 1 疫苗及疫苗中的附加物 細(xì)胞生長(zhǎng)因子 小牛血清 雞胚細(xì)胞疫苗 細(xì)胞殘留碎片 原代細(xì)胞 傳代細(xì)胞 培養(yǎng)基異種蛋白 其它如抗生素 石碳酸 硫柳汞等防腐劑 氫氧化鋁等吸附劑 疫苗穩(wěn)定劑 明膠 抗明膠IgE抗體 7 發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的原因 2 機(jī)體過(guò)敏性體質(zhì) 清除 阻止抗原能力低下 IgA缺陷 易發(fā)生免疫復(fù)合物病 抗體生成過(guò)度 IgE高 多倍至數(shù)十倍 免疫缺陷 IgA 補(bǔ)體缺乏 Ts細(xì)胞功能減退 生理效應(yīng)改變 膽堿酯酶 血清固定組織胺能力低 病毒抗原使組胺釋放增高 8 過(guò)敏性皮疹 近期內(nèi)有接種史而又排除其它原因的皮疹 皮疹可出現(xiàn)在全身各個(gè)部位 多少不一 在不同部位引起不同癥狀和后果 常見(jiàn)的皮膚 粘膜血管反應(yīng)性皮疹 表現(xiàn)為時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的瘙癢性風(fēng)團(tuán) 俗稱 風(fēng)疹塊 蕁麻疹發(fā)生眼瞼或結(jié)膜可妨礙視覺(jué) 發(fā)生視神經(jīng)周圍可導(dǎo)致視力減退或復(fù)視 甚至一過(guò)性失明 發(fā)生在尿道可致尿閉 發(fā)生在呼吸道可出現(xiàn)喉頭水腫 胸悶 呼吸困難 甚至窒息 也可引起心悸 心率加快 心律紊亂 心電圖異常 發(fā)生在胃腸道者可有惡心 嘔吐 腹瀉 腹痛等 9 過(guò)敏性皮疹常見(jiàn)類型 常見(jiàn)類型 蕁麻疹 麻疹 猩紅熱樣皮疹 大皰型多形紅斑 10 過(guò)敏性皮疹 蕁麻疹 一般在接種后數(shù)小時(shí)以至數(shù)日發(fā)生 發(fā)生在體表者 一般先有皮膚潮紅瘙癢 隨后發(fā)生水腫性紅斑 風(fēng)疹團(tuán) 皮疹大小不等 色淡紅或深紅 皮疹周圍呈蒼白色 壓之褪色 邊緣不整齊 皮疹反復(fù)或成批出現(xiàn) 此起彼伏 速起速退 消退后不留痕跡 嚴(yán)重者融合成片 呈大小不等風(fēng)團(tuán) 有奇癢 鮮紅色 11 過(guò)敏性皮疹 丘疹性蕁麻疹 下肢多見(jiàn) 豆大 略帶紡錘形紅色風(fēng)團(tuán)樣丘疹 或淡紅色較硬丘疹 搔抓后成風(fēng)團(tuán)樣腫大 12 過(guò)敏性皮疹 麻疹 猩紅熱樣皮疹 常見(jiàn)于接種后3 7d 色鮮紅或暗紅 為隆起于皮膚表面的斑丘疹 粟粒樣 可見(jiàn)于耳后 面部四肢或軀干 多少不均 散在發(fā)生或融合成片 13 過(guò)敏性皮疹 單純麻疹樣皮疹 全身彌漫性鮮紅色至暗紅色米粒大至豆大紅色斑丘疹 皮疹密集對(duì)稱分布 大斑塊樣皮疹出現(xiàn)在軀干部 無(wú)科氏斑 14 過(guò)敏性皮疹 大皰型多形紅斑 接種后6 8h或24h內(nèi)注射局部及附近皮膚發(fā)生一至數(shù)個(gè)丘疹 數(shù)量不多 同時(shí)并伴發(fā)熱 少數(shù)高熱 稽留熱 3 5d后發(fā)疹處出現(xiàn)水皰 皰液淡黃 清晰不渾濁是其特點(diǎn) 有的呈環(huán)狀排列 群集 或伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大 經(jīng)治療均可痊愈 預(yù)后良好 15 致死性過(guò)敏反應(yīng) 美國(guó)每年有1500例過(guò)敏性死亡病例危險(xiǎn)因素有未能立刻給予腎上腺素Betablocker或ACEI治療哮喘心臟疾病致敏原通過(guò)靜脈輸入體內(nèi) 16 診斷嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng) 病史很重要 用藥或毒蟲(chóng)刺咬等致敏原接觸史但這一病史常缺如 一方面可能由于患者未能回憶致敏原接觸史 另一方面可能是致敏原接觸史的重要性沒(méi)有為患者和醫(yī)師所重視 例如 當(dāng)詢問(wèn)用藥情況時(shí) 患者可能不提及非處方藥 發(fā)作時(shí)情況多為突發(fā) 大多數(shù)患者過(guò)敏性休克發(fā)生于接觸 常為注射 抗原5min內(nèi) 有的幾十秒鐘內(nèi)便可發(fā)病 17 臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)幾乎均累及皮膚 超過(guò)90 患者合并蕁麻疹 紅斑或瘙癢癥 還可出現(xiàn)眼癢 流淚 頭暈 胸悶 氣短及腹部不定位隱痛或絞痛 上呼吸道通常受累 鼻堵 打噴嚏或卡他性鼻炎 繼之則出現(xiàn)喉頭水腫和支氣管水腫表現(xiàn) 呼吸窘迫 紫紺 等循環(huán)虛脫表現(xiàn)繼呼吸困難之后可出現(xiàn)心肌收縮無(wú)力 心律失常 心排血量和血壓下降胃腸道表現(xiàn)惡心嘔吐 腹痛 腹瀉 大小便失禁等泌尿生殖系表現(xiàn)子宮收縮 尿急感 18 19 過(guò)敏原 醫(yī)源性 藥物青霉素和頭孢菌素類 鏈霉素 慶大霉素 普魯卡因 右旋糖酐 706代血漿等酶類和激素如鏈激酶 促皮質(zhì)激素 氫考 雌激素 胰島素等輸血或異種蛋白異種蛋白有異體血清 抗蛇毒血清 人血清白蛋白 各種疫苗 TAT等造影劑含碘造影劑可致過(guò)敏性休克 20 過(guò)敏原 工作生活接觸 食物食物過(guò)敏較常見(jiàn) 致敏食物包括堅(jiān)果類和豆莢科植物 特別是花生 巧克力 海產(chǎn)品 牛奶 蛋清等 某些菌類如蘑菇 花粉也可致敏 昆蟲(chóng)蟲(chóng)蟄與毒蛇咬傷其他動(dòng)物皮屑 天然橡膠接觸可致過(guò)敏性休克 21 診斷和鑒別診斷 患者在作過(guò)敏試驗(yàn) 應(yīng)用藥物時(shí)突然出現(xiàn)前述癥狀 應(yīng)考慮過(guò)敏性休克發(fā)生要注意排除 迷走神經(jīng)血管性暈厥 多于注射后即刻發(fā)生 俗稱 暈針 低血糖性暈厥 虛脫 多為體弱多病女性 受外界刺激時(shí)突然暈倒 冷汗 面色蒼白 四肢發(fā)涼等 及用藥過(guò)量等臨床情況 22 過(guò)敏反應(yīng)與暈厥的區(qū)別 暈厥嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病因血管迷走神經(jīng)性反應(yīng)抗原抗體免疫反應(yīng)發(fā)病時(shí)間通常在接種時(shí)或稍后注射后5 30分鐘皮膚蒼白 出汗 冰冷 濕粘潮紅 腫起發(fā)癢 皮疹 眼瞼浮腫呼吸正常至深呼吸因氣道阻塞而發(fā)出有聲響呼吸 喘鳴 心血管心動(dòng)過(guò)緩 一過(guò)性低血壓低血壓 心動(dòng)過(guò)速胃腸道惡心 嘔吐腹部痛性痙攣神經(jīng)系統(tǒng)一過(guò)性意識(shí)喪失 意識(shí)喪失 無(wú)應(yīng)答處置靜臥 保溫 吸氧腎上腺素為首選急救藥 23 急診處理 一般處理包括平臥位 吸氧 心臟監(jiān)護(hù)和建立大內(nèi)徑靜脈通道輸入等滲晶體液 進(jìn)一步的治療決定于反應(yīng)的嚴(yán)重程度和受累的器官系統(tǒng) 立即停用或清除引起過(guò)敏反應(yīng)物質(zhì)如過(guò)敏性休克發(fā)生于藥物注射或皮膚試驗(yàn)時(shí) 立即中止注射 在藥物注射部位之近心端扎止血帶 視病情需要每15 20min放松止血帶1次防止組織缺血性壞死 24 急診處理 開(kāi)放氣道如果需要插管 由于上呼吸道或面部水腫可能難于進(jìn)行 而腎上腺素可能迅速逆轉(zhuǎn)氣道損害 可適當(dāng)推遲氣管插管用球囊面罩通氣或無(wú)創(chuàng)通氣方法作為過(guò)渡 當(dāng)必須開(kāi)放氣道而經(jīng)口氣管插管操作失敗時(shí) 可選擇環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開(kāi) 25 急診處理 平喘腎上腺素和吸入 受體興奮劑治療有效 皮質(zhì)類固醇推薦用于難治性支氣管痙攣 它起效時(shí)間常需幾小時(shí) 氨茶堿治療過(guò)敏性時(shí)支氣管痙攣可能比皮質(zhì)類固醇起效快 糾正休克腎上腺素是主要藥物 抗組胺藥也有逆轉(zhuǎn)低血壓作用 難治性低血壓首先應(yīng)使用大量晶體液 并反復(fù)用腎上腺素或持續(xù)輸注腎上腺素 如仍不奏效 可用去甲腎上腺素或多巴胺 26 激動(dòng) 1受體和 1 2受體1 心臟激動(dòng) 1受體 心臟興奮性增加 心收縮力加強(qiáng) 傳導(dǎo)加快 心率加快 心輸出量增加 劑量大或靜脈注射過(guò)快時(shí) 可出現(xiàn)心律失常 甚至心室顫動(dòng) 腎上腺素 藥理作用1 27 2 血管激動(dòng) 1受體 皮膚 粘膜 腸系膜 腎血管收縮 激動(dòng) 2受體 骨骼肌和肝血管擴(kuò)張 激動(dòng) 2受體冠狀血管擴(kuò)張腺苷作用血壓升高 提高灌注壓 腎上腺素 藥理作用2 28 3 血壓小劑量 收縮壓升高 心臟興奮 心輸出量增加 舒張壓不變或下降 脈壓差變大 這是因?yàn)楣趋兰⊙軘U(kuò)張 抵消或超過(guò)皮膚粘膜血管收縮 大劑量 收縮壓 舒張壓升高 脈壓差變小 這是因?yàn)槠つw粘膜血管收縮超過(guò)骨骼肌血管擴(kuò)張 腎上腺素 藥理作用3 29 4 支氣管激動(dòng)支氣管平滑肌 2受體 使支氣管擴(kuò)張 并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì) 激動(dòng)支氣管平滑肌 1受體 粘膜血管收縮 通透性降低 消除粘膜水腫 5 胃腸平滑肌張力降低 6 血糖升高 激動(dòng) 受體 促進(jìn)糖原分解 降低外周組織對(duì)葡萄糖的攝取 抑制胰島釋放 腎上腺素 藥理作用4 30 過(guò)敏性休克血壓下降支氣管收縮 粘膜水腫過(guò)敏介質(zhì)釋放 呼吸困難 為什么選用腎上腺素 腎上腺素激動(dòng)激動(dòng) 1 1受體 血壓升高激動(dòng)激動(dòng) 2受體 支氣管擴(kuò)張抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放 呼吸困難改善 31 應(yīng)用腎上腺素的顧慮 高血壓心臟病應(yīng)用Betablocker其他 32 如何合理安全地應(yīng)用腎上腺素 皮下注射發(fā)揮作用太慢了如過(guò)敏反應(yīng)很重 肌肉注射0 3 0 5mg 無(wú)改善15 20分鐘后重復(fù)過(guò)敏反應(yīng)特重 要死人了0 1mg 1 10000 靜脈注射1 4 g min靜脈泵入服用阻滯劑的病人 可考慮應(yīng)用高血糖素和異丙托胺 33 過(guò)敏體質(zhì)病人需要時(shí)刻提防 34 EpiPen EpiPen Jr 35 AdministeringEpiPenorEpiPenJunior 惡化 出現(xiàn)2 3 4癥狀 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救流程 心肺復(fù)蘇 見(jiàn)基礎(chǔ)生命支持流程 立即停藥 肌肉注射腎上腺素0 3ml 0 5ml 兒童0 01mg kg體重總量不超過(guò)0 3ml 緊急呼叫 保持氣道通暢 高流量吸氧 監(jiān)護(hù)心電 血壓 血氧 呼吸 肌注苯海拉明20 40mg 建立新的靜脈通道 生理鹽水快速補(bǔ)液 靜脈推注地塞米松5 10mg 盡快將病人轉(zhuǎn)到急診搶救室或重癥監(jiān)護(hù)病房 癥狀1前驅(qū)癥狀 手足心瘙癢 頭皮瘙癢 全身皮膚潮紅 風(fēng)團(tuán)樣皮疹 出現(xiàn)越早 病情越兇險(xiǎn) 癥狀2直接發(fā)生休克 神智改變 皮膚濕冷 血壓下降 癥狀3呼吸困難 呼吸急促 聲音嘶啞等癥狀 癥狀4腹痛 惡心 嘔吐 大小便失禁 兒童易發(fā)生 癥狀5意識(shí)喪失 呼吸消失 頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失 立即停藥 抽腎上腺素0 5ml 半支 肌注苯海拉明20mg 肌注地塞米松5mg 建立新的靜脈通道 病人用藥后出現(xiàn)如出現(xiàn)下列癥狀 需懷疑藥物過(guò)敏反應(yīng) 36 37 38 復(fù)蘇程序 RAPABCD 判斷患者反應(yīng)R Response 激活EMS系統(tǒng)A Activate 擺放體位P Position 開(kāi)放氣道A Airway 人工呼吸B Breathing 循環(huán)支持C Circulation 電除顫D Defibrillation 39 判斷病人反應(yīng) R 急救人員輕拍病人肩部 高聲問(wèn) 喂 你怎么啦 40 啟動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)體系 A 撥打急救電話 啟動(dòng)EMS系統(tǒng) 最好在急診醫(yī)生對(duì)現(xiàn)場(chǎng)救治提出指導(dǎo)后 再掛斷電話 可能的話 取得體外除顫器 然后立刻回到患者身邊進(jìn)行CPR 41 將病人放置適當(dāng)體位 P 復(fù)蘇體位適用于心跳呼吸停止病人 將病人放置于仰臥位 使病人頭 頸 軀干平直無(wú)彎曲 雙手放于軀干兩側(cè) 42 開(kāi)放氣道 仰頭抬頦法 A 如無(wú)頸部創(chuàng)傷 可采用仰頭抬頦法開(kāi)放氣道 清除患者口中可見(jiàn)的異物和嘔吐物 用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物 43 判斷呼吸 確信氣道暢通后 應(yīng)立即判斷患者是否有呼吸看 面部側(cè)向患者胸部 眼睛觀察胸部有無(wú)起伏聽(tīng) 耳聽(tīng)患者呼吸道有無(wú)氣流通過(guò)的聲音覺(jué) 面部感覺(jué)患者呼吸道有無(wú)氣體排出 判斷時(shí)間不超過(guò)10s 44 口對(duì)口呼吸 B 45 球囊面罩通氣 46 判斷大動(dòng)脈搏動(dòng) 方法 患者仰頭 急救人員一手按住前額 用另一手的食 中手指找到氣管 兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動(dòng)脈 評(píng)價(jià)時(shí)間不要超過(guò)10s 如不能肯定 立即開(kāi)始胸外按壓 47 胸外心臟按壓 C 胸外按壓是在胸骨下半段按壓 標(biāo)準(zhǔn)體型患者位于乳頭連線與胸骨交界處 按壓頻率為100次 min按壓幅度為4 5cm 48 電除顫 D 我準(zhǔn)備好了 大家都準(zhǔn)備好了嗎 我除顫了 沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或反應(yīng) 撥打急救電話 取得AED 除顫儀 或讓另一個(gè)救助者去 開(kāi)放氣道 檢查呼吸 如果沒(méi)有呼吸 進(jìn)行2次人工呼吸 使胸廓起伏 如果沒(méi)有反應(yīng) 檢查脈搏 你能在10秒中內(nèi)確認(rèn)脈搏嗎 進(jìn)行胸外心臟按壓和人工呼吸 以每分鐘100次的速率按壓 按壓通氣比為30 2 直至AED 除顫儀到達(dá) 檢查心律 可以除顫 每5 6秒一次人工呼吸 每2分鐘檢查脈搏 脈搏確定 電擊1次 再立即進(jìn)行5周期CPR 立即進(jìn)行5周期CPR 每5周期檢查節(jié)律 直到醫(yī)務(wù)人員接手 或者受害者開(kāi)始活動(dòng) 不可除顫 可以除顫 基本生命支持流程 沒(méi)有脈搏 49 50 高級(jí)心臟生命支持 ACLS 通過(guò)運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣 盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸 建立人工氣道應(yīng)用復(fù)蘇藥物 51 1高級(jí)氣道建立 須了解復(fù)蘇時(shí)氣管插管的危險(xiǎn)和益處 插管可能要中斷按壓的許多時(shí)間 急救人員要衡量對(duì)按壓及氣管插管的需求程度 在復(fù)蘇的前幾分鐘 氣管插管可以稍緩 為減少難以察覺(jué)的氣管導(dǎo)管位置錯(cuò)誤或移動(dòng) 氣管插管后 轉(zhuǎn)運(yùn)車輛上和患者移動(dòng)時(shí) 應(yīng)立即確認(rèn)氣管插管的放置 急救人員應(yīng)使用潮氣末CO2或食道檢測(cè)器再確認(rèn)插管位置 52 2用藥途徑選擇 雖然許多藥物如利多卡因 腎上腺素 阿托品 納絡(luò)酮和血管加壓素均能通過(guò)氣管內(nèi)給藥吸收 但靜脈或骨髓內(nèi)途徑 IV IO 給藥仍作為首選 但當(dāng)IV IO通路無(wú)法建立時(shí) 仍可選擇氣管內(nèi)給藥 多數(shù)藥物的最佳氣管用藥劑量是未知的 一般建議是靜脈用量的2 2 5倍 53 5常用復(fù)蘇藥物 腎上腺素血管加壓素阿托品胺碘酮利多卡因鎂劑 54 具有 腎上腺素能受體激動(dòng)劑的特性 在心肺復(fù)蘇時(shí)可增加心肌和腦的供血 但該藥的 腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇仍有爭(zhēng)議 因其可能增加心肌氧耗和減少心內(nèi)膜下心肌灌注 目前多采用標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素即1mg每3 5分鐘靜注或骨髓腔內(nèi)注射 如無(wú)靜脈或骨髓腔通道 可考慮氣管內(nèi)給藥 劑量為2 2 5mg 并用10ml生理鹽水稀釋 腎上腺素 55 血管加壓素可用于VF 無(wú)脈性VT以及心臟停搏和PEA 血管加壓素或許可替代第一或第二劑腎上腺素 用藥方法 40U通過(guò)靜脈或骨髓腔途徑給藥 血管加壓素 56 阿托品可用于心臟停搏和無(wú)脈性電活動(dòng) 使用方法 1 0mg靜注 若心臟停搏持續(xù)存在 可每3 5分鐘重復(fù)1 0mg 至總量3mg 阿托品 57 當(dāng)CPR 2 3次除顫以及給予腎上腺素或血管加壓素后 如VF 無(wú)脈性VT仍持續(xù) 可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮 給藥方法為首劑300mg靜推或骨髓腔內(nèi)注射 可追加150mg 次 胺碘酮 58 利多卡因在心臟驟停時(shí)可作為胺碘酮的替代藥物 給藥方法 心臟驟停患者 起始劑量為靜注1 0 1 5mg kg 如VF 無(wú)脈性VT仍持續(xù)存在 可每隔5 10分鐘追加0 5 0 75mg kg 最大量為3mg kg 利多卡因 59 如心律為尖端扭轉(zhuǎn)室速 可應(yīng)用鎂劑 給藥方法 1 2g鎂加入10ml5 GS液中5 20分鐘內(nèi)靜脈或骨髓腔內(nèi)注射 如果尖端扭轉(zhuǎn)室速患者脈搏存在 可將1 2g鎂加入50 100ml5 GS液中5 60分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注 鎂劑 室顫 無(wú)脈性室速 電擊1次 雙相波選用能量120 200J 如不知適宜能量 則用200J 單相波360J 放電后 立刻進(jìn)行CPR