461體表巨大良性腫物臨床路徑.doc

體表巨大良性腫物臨床路徑（2016年版）一、體表巨大良性腫物臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為體表良性腫物（ICD-10：D17.0D17.3，M885M888/0；D22，M872M879/0；D23.3D23.9）行腫物切除術(shù)+皮片移植術(shù)或/和局部皮瓣移植術(shù)。1. 皮膚腫物切除/擴(kuò)大切除術(shù)（ICD-9：86.386.4）2. 皮片移植術(shù)（ICD-9：86.6）3. 局部皮瓣移植術(shù)（ICD-9：86.7）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-整形外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年4月第一版1. 體表（包括頭、面、頸、軀干及四肢）的皮膚病變、皮膚附屬器官病變或皮下淺筋膜層的良性病變。2. 病理檢查或影像學(xué)檢查基本除外惡性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-整形外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年4月第一版選擇皮膚腫物切除/擴(kuò)大切除術(shù)+皮片移植術(shù)或/和局部皮瓣移植術(shù)，其適應(yīng)證為:1. 診斷明確（包括病理診斷）的體表良性腫物；2. 病變切除后創(chuàng)面無法直接拉攏縫合；3. 患者全身狀況可耐受手術(shù)，無明顯手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：體表良性腫物（ICD-10：D17.0D17.3，M885M888/0；D22，M872M879/0；D23.3D23.9）編碼。2.患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-5天。1.必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）凝血功能；（3）血生化（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖）；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸部X片、心電圖。2.根據(jù)病情可選擇：血型、超聲心電圖、肺功能、B超、CT、MRI等檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇及應(yīng)用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-6天。1.麻醉方式：局麻或全麻。 2.手術(shù)內(nèi)固定物：無。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)7-15天。1.根據(jù)當(dāng)時(shí)病人情況而定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物選用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時(shí)間3-5天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 生命體征平穩(wěn)。2. 傷口已拆線，植皮或皮瓣成活良好，無局部并發(fā)癥。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，根據(jù)具體情況決定是否進(jìn)入該臨床路徑。2. 腫瘤巨大或涉及臨近重要器官，難以切除或切除后之缺損/器官損毀難以通過皮片移植/局部皮瓣移植完成修復(fù)，需要其他復(fù)雜術(shù)式或多次手術(shù)者；腫瘤存在嚴(yán)重破潰/感染者，不進(jìn)入該臨床路徑。3. 術(shù)式不同（皮片移植術(shù)/局部皮瓣移植術(shù)），住院時(shí)間變異較大。4. 根據(jù)腫瘤情況（如存在破潰、感染等），住院時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備、抗生素應(yīng)用等方面變異較大。二、體表巨大良性腫物臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為體表良性腫物（ICD-10：D17.0D17.3，M885M888/0；D22，M872M879/0；D23.3D23.9）行皮膚腫物切除/擴(kuò)大切除術(shù)+皮片移植術(shù)或/和局部皮瓣移植術(shù)（ICD-9：86.386.4+86.6/86.7）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-20天時(shí)間住院第1天（入院日）住院第2-5天（術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第3-6天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開術(shù)前化驗(yàn)單、影像檢查單、心電圖檢查單、會(huì)診單（根據(jù)病情需要） 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房，確認(rèn)手術(shù)指征及手術(shù)方案 疑難病例需全科查房討論（視情況而定） 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書 簽署手術(shù)麻醉知情同意書 開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準(zhǔn)備 向家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 完成術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成手術(shù) 開術(shù)后醫(yī)囑 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 術(shù)者查房 向患者或家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 成形科護(hù)理常規(guī) 三級(jí)護(hù)理 普食：臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī) 凝血II 肝功能II、腎功能II、電解質(zhì)、空腹血糖 術(shù)前免疫八項(xiàng) 心電圖 正位胸片 其他臨時(shí)醫(yī)囑： 擬明日全麻（或局麻）下行“體表腫物切除+皮片移植術(shù)或/和局部皮瓣移植術(shù)” 術(shù)前6小時(shí)禁食水（全麻時(shí)） 術(shù)區(qū)備皮 抗菌藥物皮試 術(shù)前導(dǎo)尿（全麻時(shí)） 灌腸（全麻時(shí)）長期醫(yī)囑: 成形科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 根據(jù)手術(shù)情況及麻醉決定飲食方式（禁食水或普食） 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)（全麻術(shù)后） 吸氧6小時(shí) （全麻術(shù)后） 抗菌藥物 補(bǔ)液主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 制定護(hù)理計(jì)劃 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、影像學(xué)檢查等 飲食、心理、生活指導(dǎo)等 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教 交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑：如藥敏試驗(yàn)，手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備、導(dǎo)尿等 術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑給藥 觀察術(shù)后病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-7天術(shù)后第1日住院第5-19天（術(shù)后觀察）住院第10-20天（術(shù)后7-9天，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 觀察術(shù)區(qū)皮片或皮瓣血運(yùn)情況 換藥 向患者家屬交待手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 觀察移植皮片或皮瓣的愈合情況 觀察傷口情況 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估手術(shù)效果和傷口愈合 住院醫(yī)師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 必要時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥臨時(shí)醫(yī)囑： 今日出院 出院帶藥主要護(hù)理工作 監(jiān)測(cè)術(shù)后生命體征 觀察病情變化