基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)冠心病醫(yī)學(xué)PPT

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 1 動脈粥樣硬化是一組稱為動脈硬化的血管病中最常見 最重要的一種 各種動脈硬化的共同特點(diǎn)是動脈管壁增厚變硬 失去彈性和血管腔縮小 動脈粥樣硬化的特點(diǎn)是受累動脈的病變從內(nèi)膜開始 先后有多種病變合并存在 包括局部脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚和鈣質(zhì)沉著形成斑塊 并有動脈中層的逐漸退變 繼發(fā)性病變尚有斑塊內(nèi)出血 斑塊破裂和局部血栓形成 動脈粥樣硬化 atherosclerosis 2 病因 多因素共同作用 遺傳為基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素 年齡 性別 血脂異常 高血壓 糖尿病和糖耐量異常 吸煙次要危險(xiǎn)因素 肥胖 活動少 高熱量和高脂飲食 性格急躁 同型半胱胺酸 胰島素抵抗 纖維蛋白原 病毒和衣原體感染 3 發(fā)病機(jī)制 脂肪浸潤學(xué)說 LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL 經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙 中膜 平滑肌細(xì)胞增殖 吞噬脂質(zhì) 泡沫細(xì)胞 脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì) 刺激纖維組織增生 共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說 粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓 并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說 各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜 炎癥反應(yīng) 動脈粥樣硬化斑塊形成 4 穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊 纖維帽 平滑肌細(xì)胞和基質(zhì) 脂核 外膜 內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 修復(fù)型 中層平滑肌細(xì)胞 收縮型 外膜 5 斑塊破裂 血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊 外膜 6 動脈粥樣硬化血栓形成 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程 正常 脂肪條紋 纖維斑塊 粥樣硬化斑塊 斑塊破潰 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中風(fēng) TIA 嚴(yán)重的下肢缺血 臨床無癥狀 心血管死亡 年齡增長 穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行 不穩(wěn)定性心絞痛 ACS ACS 急性冠脈綜合征 TIA 一過性腦缺血發(fā)作 缺血性腎病缺血性腸病 7 冠心病 coronaryheartdisease 定義 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔堵塞 導(dǎo)致心肌缺血 缺氧而引起的心臟病 它和冠狀動脈痙攣一起 統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病 簡稱冠心病 又稱為缺血性心臟病 8 冠心病分型 1979年WHO 無癥狀性心肌缺血 無癥狀 但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛 呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗死 冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病 反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化 心臟擴(kuò)大 主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死 心肌缺血 電生理紊亂 猝死上述五種類型可合并存在 9 冠心病分型 近年臨床醫(yī)家的分型 急性冠脈綜合征 由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂 表面破損或出現(xiàn)裂紋 繼而出血和血栓形成 引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致 包括 不穩(wěn)定型心絞痛 ST段抬高 非ST段抬高心肌梗死 猝死慢性冠脈病 慢性缺血綜合征 包括 穩(wěn)定型心絞痛 無癥狀性心肌缺血 缺血性心肌病 冠脈正常的心絞痛 如心臟X綜合征 10 纖維帽 中層 管腔 管腔 脂核 脂核 易損斑塊 穩(wěn)定性斑塊 急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊 穩(wěn)定性心絞痛 破裂出血 急性冠脈綜合征 非閉塞性血栓 白色血栓 閉塞性血栓 紅色血栓 ST段壓低和 或T波倒置 ST段抬高 不穩(wěn)定性心絞痛 UA ST段不抬高的心肌梗死 NSTEMI ST段抬高的急性心肌梗死 STEMI 纖維帽 中層 11 心絞痛 anginapectoris 主要分為 穩(wěn)定型 stableanginapectoris 不穩(wěn)定型 unstableanginapectoris 12 穩(wěn)定型心絞痛 stableanginapectoris 定義 在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上 由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的 暫時(shí)的 可逆的缺血與缺氧綜合征機(jī)制 心肌氧供與氧耗失衡 氧供 氧耗 氧供 冠脈直徑 冠脈狹窄 氧供 氧耗 心肌收縮力 張力 心率 心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制 無氧代謝產(chǎn)物 乳酸 多肽類物質(zhì) 刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘 經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié) 大腦 13 發(fā)病機(jī)制 冠脈供血 心肌耗氧 不能滿足心肌代謝的需求 一過性缺血缺氧 心絞痛 AP 14 心肌耗氧 心肌氧耗 心率 收縮壓 心肌張力 心肌收縮力 心肌從血中提取75 的氧 氧需求增加時(shí) 就只能依靠血流量的增加 15 心肌供氧 冠脈口徑 冠脈循環(huán)有很大的血流儲備能力 劇烈活動時(shí)可增加6 7倍缺氧時(shí)亦可增加4 5倍但冠脈狹窄時(shí) 冠脈擴(kuò)張性 血流量 相對固定 冠脈流量灌注壓 主A平均壓動力性狹窄 痙攣 16 心絞痛 冠脈供血 心肌耗氧 心率加快 心肌張力增加 心肌收縮力加強(qiáng) 循環(huán)血量減少 冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 17 臨床表現(xiàn) clinicalmanifestation 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn) 部位 胸骨體上段或中段之后或心前區(qū) 常向左臂內(nèi)側(cè) 左肩放射性質(zhì) 壓迫感 壓榨樣 緊縮性 偶伴恐懼 瀕死感誘因 勞力 情緒激動 飽餐 寒冷持續(xù)時(shí)間 3 5min 不少于1min 不超過15min緩解方法 休息或含服硝酸甘油后1 2分鐘緩解體征 可伴面色蒼白 出冷汗 血壓升高 心率增快 18 輔助檢查 心電圖 心肌缺血 相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移 發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖 多無異常發(fā)作時(shí)心電圖 ST段壓低 0 05mV 19 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG 20 運(yùn)動心電圖 運(yùn)動中ST段下移 0 1mv持續(xù)2min以上為陽性 運(yùn)動前運(yùn)動中運(yùn)動后 運(yùn)動中V3 V4 V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移 0 1mv持續(xù)2min以上 21 動態(tài)心電圖 紀(jì)錄24小時(shí) 顯示活動和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化 3個(gè) 1 ST段下移 1mm 持續(xù)時(shí)間 1min 間隔時(shí)間 1min 22 輔助檢查 胸片 一般正常 無特異性多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像 狀動脈二維或三維重建 提供參考冠狀動脈造影 診斷和治療 金標(biāo)準(zhǔn) 23 心絞痛分級 根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級 級 極強(qiáng)體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛 級 較強(qiáng)體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛 級 一般體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛 級 靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛 24 心絞痛的鑒別診斷 急性心肌梗死 程度更嚴(yán)重肋間神經(jīng)痛 肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他 主動脈瓣狹窄 關(guān)閉不全 肥厚型心肌病 X綜合征等亦可引起心絞痛 25 冠脈供血 心肌耗氧 心率加快 心肌張力增加 心肌收縮力加強(qiáng) 循環(huán)血量減少 冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 心絞痛的治療 受體阻滯劑 B 硝酸酯 C 地爾硫卓類鈣拮抗劑 介入或手術(shù)治療 26 心絞痛的治療 發(fā)作期 立即停止體力活動 必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑 吸氧使用作用快的硝酸酯制劑 硝酸甘油 消心痛擴(kuò)張冠狀動脈 心肌供血 擴(kuò)張靜脈 減輕心臟前 后負(fù)荷 心肌氧耗 27 心絞痛的治療 緩解期 1 硝酸酯類制劑 基礎(chǔ)治療 主要擴(kuò)張靜脈 減輕心臟前負(fù)荷 同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動脈的作用2 B HR BP 心肌收縮力 心肌氧耗 勞力型心絞痛首選3 鈣通道阻滯劑 抑制心肌收縮力 擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷 心肌氧耗 擴(kuò)張冠狀A(yù) 增加心肌血供 變異型心絞痛首選 28 4 抑制血小板聚集 aspirin5 抗凝治療 改善微循環(huán) 預(yù)防血栓形成6 調(diào)脂治療 降低LDL TC TG 升高HDL 穩(wěn)定粥樣斑塊7 介入治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) PTCA 再通8 外科手術(shù) 冠狀動脈搭橋術(shù) CABG 29 不穩(wěn)定型心絞痛 unstableanginapectoris 定義 上述穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛 UA 發(fā)生機(jī)制 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定 破裂 出血 血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常 30 臨床表現(xiàn) 胸痛的部位 性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似 但具有以下特點(diǎn)之一 1 原為穩(wěn)定型 在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加 程度加重 時(shí)限延長 誘發(fā)因素變化 硝酸類藥物難以緩解2 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛 較輕的負(fù)荷誘發(fā)3 休息或輕微活動即可誘發(fā) 發(fā)作時(shí)有ST段抬高的變異性心絞痛也屬此列此外 由于貧血 感染 甲亢 心律失常等誘發(fā)的心絞痛 稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛 31 鑒別 不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死同屬非ST段抬高性急性冠脈綜合征 兩者鑒別主要是依據(jù)血中心肌壞死標(biāo)記物 因此對非ST段抬高性急性冠脈綜合征必須檢測心肌壞死標(biāo)記物并確定其未超過正常是才能診斷為不穩(wěn)定型心絞痛 32 不穩(wěn)定型心絞痛的防治 防治原則 病情發(fā)展常難以預(yù)料 必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察 疼痛發(fā)作頻繁 難以緩解者需住院治療 1 休息 心電監(jiān)護(hù) 吸氧 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛2 緩解疼痛 含化硝酸類藥物 必要時(shí)靜脈注射 變異型可用鈣通道阻滯劑 盡早應(yīng)用 受體阻滯劑3 抗栓 抗凝治療阿司匹林 氯吡格雷抗血小板聚集 肝素抗凝治療 4 其他藥物 如復(fù)方丹參滴丸 速效救心丸等5 介入治療或CABG 33 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定義 心肌缺血性壞死 冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述 冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高 我國年發(fā)病率0 2 0 6 34 冠脈AS 冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立 急劇減少或中斷 心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰 出血 急性血栓形成 或冠狀動脈持續(xù)痙攣 使冠狀動脈完全閉塞 病因和發(fā)病機(jī)制 35 先兆以新發(fā)生心絞痛 或原有心絞痛加重為最突出癥狀1 疼痛 程度重 時(shí)間長 休息或含化硝酸甘油無效2 全身癥狀 發(fā)熱 心動過速3 胃腸道癥狀 惡心 嘔吐 上腹脹痛4 心律失常 最多見 尤其室性早搏 房室傳導(dǎo)阻滯5 低血壓和休克 在疼痛期間未必是休克 休克約20 主要為心肌廣泛壞死 40 心排血量急劇下降所致6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫 臨床表現(xiàn) 36 體征心臟體征 心界輕至中度增大 心率多增快 少數(shù)可減慢 第一心音減弱 可出現(xiàn)第四心音奔馬律 心包摩擦音 收縮期雜音血壓 一般都降低 且可能不再恢復(fù)其他 可有與心律失常 休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 37 特征性改變有Q波心肌梗死者1 病理性Q波2 ST段抬高 呈弓背向上型3 T波倒置無Q波心肌梗死者無病理性Q波相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 0 1mV 心電圖表現(xiàn) 38 有Q波心肌梗死 心肌梗死ECG的演變及分期分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期 超急性期 數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時(shí) 日 周T下降 倒置ST抬高 下降Q波出現(xiàn)近期 亞急期 數(shù)周 月ST段正常Q波T波改變陳舊期 愈合期 3 6月后ST T正?；騎稍異常Q波 39 40 無Q波心肌梗死者其中心內(nèi)膜下心肌梗死 ST段普遍性壓低 T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波ST T改變持續(xù)存在1 2天以上 心電圖表現(xiàn) 41 超急性期的表現(xiàn) 42 陳舊性下壁 前壁MI 43 上 急性前間壁心梗 中 近期 下 陳舊期 下壁 44 定位診斷據(jù)特征性改變 尤其是病理性Q波 I aVL 高側(cè)壁II III aVF 下壁V1 V3 前間壁V3 V5 局限前壁 V1 V6 廣泛前壁V5 V6 前側(cè)壁V7 V9 正后壁V3R V5R 右室 45 實(shí)驗(yàn)室檢查一般化驗(yàn)檢查白細(xì)胞血沉血清心肌酶含量增高CK CK MB肌酸激酶 同功酶AST GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶血清肌鈣蛋白I T TnI TnT 增高CK MB TnI