急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略課件

急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略 1 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 病例 急性心肌梗死伴消化道出血 患者 女性 74歲 因胸痛3小時就診ECG V1 5ST段抬高0 1 0 3mv cTnI 30ng ml既往 高血壓病血紅蛋白108g L 75g L 血壓158 98mmHg左右 心率125bpm 2 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 下一步 棘手 糾結 PCI 急診 擇期 支架 抗栓治療 阿司匹林 氯吡格雷 低分子肝素 糾正貧血 輸血 抑酸 PPI 胃鏡 3 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 隨著ACS抗栓力度增強 缺血事件 而出血并發(fā)癥 ThrombHaemost 2010 103 1128 1135 4 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 心梗合并消化道出血的發(fā)生率 UGI上消化道出血MAUGIEs 主要不良消化道事件 包括上消化道出血 經(jīng)胃鏡證實的胃潰瘍及十二指腸潰瘍AmJCardiol2011 108 1704 1709 AmJCritCare2011 20 218 225 5 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 消化道出血合并心梗的發(fā)生率 入住ICU的嚴重消化道出血患者10 25 發(fā)生心肌缺血或心肌梗死死亡率高達15 20 Chest1998 114 1137 42 1999 74 235 41 6 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 急性心肌梗死致消化道出血的可能機制 消化道出血 7 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 消化道出血致急性心肌梗死的可能機制 8 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 心梗 出血的預防 識別高危因素進行風險評估采取預防措施 9 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 2011ESC指南推薦 評估缺血風險 GRACE 和出血風險 CRUSADE GRACE評分預測住院期間和出院后長期缺血風險CRUSADE評分系指南首次推薦使用的出血風險評估工具 ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST segmentelevation EuropeanHeartJournal2011doi 10 1093 eurheartj ehr236 10 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 ESC2011最新出臺NSTE ACS指南首次推薦CRUSADE出血評分 CRUSADE出血評分計算器 Circulation2009 119 1873 1882 11 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 ESC2011最新出臺NSTE ACS指南首次推薦CRUSADE出血評分 12 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 AmJCritCare2011 20 218 225 心梗合并消化道出血的危險因素 60ml min 1 73m2 13 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 預防措施 心肌梗死后 消化道出血后 2011ESC新指南 既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者 同時給予質子泵抑制劑 PPIs 最好除外奧美拉唑 也推薦應用于其他多重風險因素患者 如幽門螺旋桿菌陽性 年齡 65歲 或同時接受抗凝或皮質激素治療 IA 14 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 心梗 消化道出血的治療 血運重建抗凝抗血小板治療PPI及H2RA的使用輸血內鏡檢查及治療其他治療措施 15 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 1 血運重建 緊急介入治療 140或至少伴有一項高危因素的患者介入治療 109 139分 網(wǎng)絡版可下載www outcomes umassmed org GRACE 16 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 2 抗凝抗血小板治療 抗凝 消化道出血后暫停用抗血小板 無活動性出血 不需?；顒有猿鲅?停阿司匹林 繼續(xù)氯吡格雷1 2周內恢復阿司匹林出血危及生命 全停1 2天內恢復氯吡格雷1 2周內恢復阿司匹林 17 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 3 PPI降低氯吡格雷的益處 2009年1月28日 加拿大醫(yī)學會雜志 在線發(fā)表了一項大型研究顯示 氯吡格雷聯(lián)用PPI增加患者再梗危險 n 13 636 2009年3月4日 Ho等在 美國醫(yī)學會雜志 JAMA 發(fā)表的另一項回顧性研究顯示 ACS患者在接受氯吡格雷的同時 服用PPI會增加因ACS再次入院的危險 n 8205 18 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 氯吡格雷 PPI相互作用并無定論 2009年4月發(fā)表于 血栓與止血學 雜志上的一項研究表明 僅奧美拉唑會減弱氯吡格雷的抗血小板作用 而泮托拉唑和埃索美拉唑與氯吡格雷聯(lián)用不會增加再發(fā)心梗風險 相對安全有效另一項研究也證實 泮托拉唑不會升高急性心梗患者的再梗死率FAST MI研究 注冊研究 3C研究 前瞻性隊列研究 和CREDO研究 事后分析 均提示 PPI并不影響氯吡格雷療效 19 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 4 輸血 ESC 2011年關于 非ST段抬高型急性冠脈綜合癥診斷及治療指南 在血流動力學穩(wěn)定 HCT 25 或血紅蛋白 7g L時 不建議輸血治療血紅蛋白目標9 10g L大量失血患者可同時口服補鐵 20 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 5 內鏡檢查與治療 獲益主要來源于 早期明確出血部位 進行內鏡下止血治療 減少輸血需求 對減少因難以控制的出血而進行外科手術幾率為評估再出血提供危險分層依據(jù)為下一步制定抗血小板治療方案提供指導信息血流動力學穩(wěn)定后是關鍵 急性心肌梗死并發(fā)明顯消化道出血的患者推薦積極內鏡檢查 僅僅表現(xiàn)為黑便的急性心肌梗死患者 內鏡不作為常規(guī)首要檢查PatrickYachimski DigDisSci 2009April 54 4 701 711既往冠心病史 低血紅蛋白 持續(xù)的休克狀態(tài)為急診內鏡檢查并發(fā)心肌梗死的高危因素Ching TaiLee AmericanJournalofEmergencyMedicine 2007 25 49 52 21 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 CardiovascularRevascularizationMedicine10 2009 36 44 22 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 Rockall再出血和死亡危險性評分 積分 5分為高危 3 4分為中危 0 2分為低危 Gut1996 38 316 21 23 醫(yī)藥交流課件 3 11 2020 特殊情況的出血風險管理 EurHeartJ 2011Aug 32 15 1854 64 2011E