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壓瘡的傷口處理與資料收集 2014年4月 theEuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel EPUAP www epuap org NationalPressureUlcerAdvisoryPanel NPUAP www npuap org 皮膚或皮下組織由于壓力 剪切力 或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚 肌肉和皮下組織的局限性損傷 常發(fā)生在身體的骨隆突處 有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡有關(guān) 但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于探索 壓瘡的最新定義 PressureUlcer 壓瘡的三力作用 損傷深層的皮膚 損傷表皮 造成皮膚缺血性損害 壓力引起壓瘡的機(jī)制 正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12 30mmHg當(dāng)局部壓力 16mmHg 即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流 當(dāng)局部壓力 30 35mmHg 持續(xù)2 4h 即可引起壓瘡 剪切力引起壓瘡的機(jī)制 剪切力 是施加于相鄰物體的表面 引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動的力量 剪切力作用于深層 引起組織的相對位移 能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng) 導(dǎo)致組織氧張力下降 因此它比垂直方面的壓力更具危害 骨頭 肌肉 脂肪 皮膚 摩擦力引起壓瘡的機(jī)制 摩擦力 是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動或有作相對運(yùn)動趨勢時(shí) 在兩個(gè)接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動的力 促發(fā)因素 1 理化因素刺激性如皮膚經(jīng)常受到潮濕及排泄物等的刺激 2 全身營養(yǎng)不良常見于年老體弱 水腫 長期發(fā)熱 昏迷 癱瘓等病人 3 年齡 壓瘡的好發(fā)部位 壓瘡的最新分期 2007年 可疑深部組織損傷 皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害 局部皮膚完整 但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色 或充血水泡 與周圍組織比較 受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛 硬塊 有黏糊狀的滲出 潮濕 發(fā)熱或冰冷 Daniel經(jīng)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肌肉在500mmHg壓力 4h后出現(xiàn)壞死 皮膚則于800mmHg壓力 8h后或200mmHg 16h后發(fā)生壞死可見肌肉因其代謝活躍而最先受累 這一結(jié)果與臨床上的閉合性壓瘡相符 即皮膚未破或僅有一小竇道 但深部組織壞死大而廣泛 皮膚是完整的 在骨隆突的局部區(qū)域有紅色 壓之不退色 顏色與周圍組織不同 I期壓瘡 表皮和真皮缺失 傷口的底部是粉紅色的 在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷 完整的或開放 破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍 II期壓瘡 全層傷口 失去全層皮膚組織 除了骨 肌腱或肌肉尚未暴露外 可見皮下脂肪組織 有壞死組織脫落 但壞死組織的深度不太明確 可能有潛行和竇道 III期壓瘡 全層傷口 失去全層皮膚組織伴骨 肌腱或肌肉外露 局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂 通常有潛行和竇道 IV期壓瘡 難以分期的壓瘡 全層傷口 失去全層皮膚組織 潰瘍的底部腐痂 黃色 黃褐色 灰色 綠色和褐色 和痂皮 黃色 褐色或黑色 覆蓋 資料收集 紅色傷口 傷口基底部為健康的紅色肉芽組織 清潔或正在愈合的傷口屬于此類 黃色傷口 傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌 一般黃色傷口又指感染傷口 黑色傷口 傷口有黑色的壞死組織和黑痂 如糖尿病足干性壞疽 深度褥瘡表面的壞死痂皮 粉色傷口 有新生的上皮組織覆蓋 壓瘡傷口護(hù)理 壓瘡的評估 壓瘡的部位 大小 分期組織形態(tài) 氣味 滲出液量 潛行隧道 有無存在感染 周圍皮膚情況 病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄 壓瘡的評估與測量 壓瘡的大小及深度測量表面最寬 最長處身體縱向?yàn)殚L 橫向?yàn)閷?測量傷口 記錄長 寬 深cm 壓瘡的評估與測量 傷口潛行的測量 潛行 指傷口皮膚邊緣與傷口床之間的用肉眼見到的袋狀空穴 1 測量方法 同深度測量方法 沿傷口四周邊緣逐一測量 2 記錄方法 用順時(shí)針方向記錄 如3 6點(diǎn)間2cm潛行 壓瘡的滲出液評估 一 量的評估無滲出 24小時(shí)更換的紗布是干燥的 少量滲出 24小時(shí)滲出量 5ml 每日更換紗布 1塊 中等量滲出 24小時(shí)滲出量5 10ml 每日更換紗布1 3塊 大量滲出 24小時(shí)滲出量 10ml 每日更換紗布 3塊 壓瘡的滲出液評估 二 滲液顏色 澄清 通常被認(rèn)為是正常 渾濁 粘稠 提示炎癥反應(yīng)或感染 粉紅色或紅色 提示毛細(xì)血管損傷 綠色 提示細(xì)菌感染 如綠膿桿菌 應(yīng)用水凝膠例外 黃色或褐色 傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道 腸瘺的流出物 灰色或藍(lán)色 應(yīng)用銀離子敷料有關(guān) 傷口周圍皮膚情況 1 水腫2 傷口表皮增生指紅或粉紅的表皮在傷口內(nèi)或由傷口邊緣增生 3 傷口周圍的組織硬度4 周圍皮膚感染 過敏 浸漬或色素沉著 壓瘡基底組織的評估 腐肉 松散 呈黃色 失去活力壞死 棕色或黑色 失去活力上皮化 出現(xiàn)上皮細(xì)胞 呈粉紅色記錄 百分比25 50 75 100 傷口感染 局部癥狀 紅 腫 熱 痛 肉芽易破碎 流血 肉芽組織停止生長 滲液增加 氣味惡臭 皮膚周圍可有濕疹 傷口細(xì)菌培養(yǎng)陽性全身癥狀 發(fā)熱 血白細(xì)胞數(shù)升高 傷口記錄 傷口護(hù)理記錄單相機(jī)測量尺建立傷口專家小組 傷口處理 可疑的深部組織損傷 謹(jǐn)慎處理 不能被表象所迷惑 取得患者及家屬的同意 明確可能存在的深部損害 1 嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng) 2 早期可使用水膠體敷料 使表皮軟化 自溶性清創(chuàng) 3 密切觀察傷口變化 期壓瘡的敷料選用 透明貼滲液吸收貼潰瘍貼皮膚保護(hù)膜 1 改善局部供血供氧 2 減少摩擦 減輕局部壓力 3 吸收皮膚分泌物 保持皮膚的PH值 4 維持適宜溫度 期壓瘡的敷料選用 1 未破的小水皰 直接小于5mm 2 大水皰 直接大于5mm 3 真皮層受損 滲液多的4 小潰瘍 期壓瘡的敷料選用 存在硬痂 可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上 24 48h可使痂皮軟化 滲液多 黃色壞死組織覆蓋的傷口 水凝膠 清創(chuàng) 泡沫敷料 美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料 紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料 疑有或已經(jīng)存有感染的傷口 紅色期傷口 肉芽新鮮的 要注意保護(hù) 促進(jìn)肉芽生長 鹽水紗布濕敷 根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面 紗布或封閉敷料覆蓋 疑有感染的傷口 禁用密閉性濕性愈合敷料傷口 不可分期壓瘡的敷料選用 有壞死組織 腐肉 硬痂清創(chuàng) 去除壞死組織 減少感染 壞死組織存在 1 影響傷口評估2 影響肉芽生長3 影響傷口收縮4 影響表皮細(xì)胞的爬行5 促進(jìn)細(xì)菌的生長6 產(chǎn)生臭味 傷口清創(chuàng)是基本的處理原則 清創(chuàng)方法 1 外科清創(chuàng)2 機(jī)械清創(chuàng)3 自溶清創(chuàng)4 酶解清創(chuàng)5 蛆蟲清創(chuàng) 1 沒有紅 腫 浮動或滲出的 保留干痂 2 一旦出現(xiàn)紅 腫 浮動或滲出時(shí) 清創(chuàng) 現(xiàn)代敷料的種類 透明薄膜敷料 如3m薄膜 IV3000等水膠體敷料 如康惠爾透明貼 潰瘍貼 粉 安普貼 多愛膚 德濕可等水凝膠 清創(chuàng)膠 清得佳 得濕舒等藻酸鹽敷料 優(yōu)賽 液超妥 藻酸鈣鈉鹽 德濕康等泡沫類敷料 如滲液吸收貼 痊愈妥 得濕舒等親水性纖維 如愛康膚銀離子敷料 如徳濕銀 愛康膚銀 泡沫銀 優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料 新型傷口敷料及產(chǎn)品 傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品 不同時(shí)期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品 使用中 重點(diǎn)是看敷料能從傷口中帶走什么 何時(shí)更換治療方案 創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2 4周內(nèi)沒有明顯改善跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難 更換治療方案的選擇 支持面體位變換的頻率和姿勢敷料種類營養(yǎng)抗感染治療其他 高壓氧 負(fù)壓治療 手術(shù)等 當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)當(dāng)更換治療方案 壓瘡傷口護(hù)理 內(nèi)層敷料 清創(chuàng)膠 藻酸鹽 美鹽 濕紗布等 潰瘍糊 潰瘍粉 外層敷料 銀離子敷料 潰瘍貼 透明貼 泡沫敷料 潰瘍貼 透明貼 傷口愈合觀念的改變 濕潤傷口 1963年始 由Winter提出首發(fā)于著名的 Nature 自然 雜志 理論上取代了 干燥傷口 18世紀(jì)末葉始 研究發(fā)現(xiàn) 上皮細(xì)胞無法游移過干燥結(jié)痂的細(xì)胞層 而需花時(shí)間向痂皮下的濕潤床游移 使得上皮細(xì)胞愈合的時(shí)間拉長 研究發(fā)現(xiàn) 保持完整的水皰比將水皰挑破愈合要快古代 被咬傷或受傷后用舌頭舔傷口 濕潤的唾液能止痛療傷 證實(shí)了上皮細(xì)胞必須在濕潤的環(huán)境下才能快速的增生 促進(jìn)傷口的愈合 提供有利于細(xì)胞生長繁殖的微環(huán)境 促進(jìn)纖維母細(xì)胞和上皮細(xì)胞的增生 產(chǎn)生創(chuàng)面清潔效應(yīng) 避免新生上皮組織和敷料相粘連 防止免疫細(xì)胞 如白細(xì)胞 單核細(xì)胞 巨噬細(xì)胞等 的失活 避免局部分泌的免疫反應(yīng)物質(zhì) IgA 球蛋白等 和生長因子的失活 濕潤環(huán)境之益處 傷口敷料的重要功能 維持保濕的傷口環(huán)境 傷口床 吸收過多的滲出液填滿死腔以避免滲液的局部堆積 引起感染或過分潮濕去除壞死組織和滲液對傷口提供保護(hù)環(huán)境 避免細(xì)菌 異物的侵入及外界溫差變化或壓力的直接影響支持 固定及止痛有清創(chuàng)作用 幫助傷口滲液的酶分解壞死組織傳遞藥物至傷口內(nèi)控制異味 使用烤燈等使皮膚干燥 組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血 甚至壞死 涂抹凡士林等油性劑 無透氣性 亦無呼吸功能 其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上 遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量 導(dǎo)致皮膚浸漬 預(yù)防潮濕的誤區(qū) 氣墊圈氣墊圈使局部血循環(huán)受阻 造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚 特別是水腫和肥胖者更不宜使用局部按摩局部按摩使骨突出處組織血流量下降 組織活檢顯示該處組織水腫 分離 應(yīng)避免 30度翻身每2h為病人翻身拍背1次 對于水腫 感覺麻木 危重病人需增加翻身次數(shù) 采取側(cè)傾30度方法預(yù)防壓瘡 當(dāng)人體側(cè)臥與床成30度時(shí) 有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動 能降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 避免損害皮膚角質(zhì)層 防止病人身體滑動 Maklebust 1991 AHCPR 1994 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻 造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮