2016年最新完全性前置胎盤診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程.doc

完全性前置胎盤(2016年版)一、完全性前置胎盤(近足月)標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為完全性前置胎盤（ICD-10:O44.0/O44.1）行古典式剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（ICD-9-CM-3:74.0/74.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（第8版教材）（謝幸，茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社），中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013年前置胎盤的臨床診斷與處理指南。1.癥狀：在妊娠晚期（少數(shù)在妊娠中期）出現(xiàn)無(wú)痛性陰道出血，可導(dǎo)致貧血或休克。2.體格檢查：子宮底高度與停經(jīng)月份相符，但胎先露高浮，或?yàn)楫惓Ｌノ?。恥骨聯(lián)合上緣先露下方有時(shí)可聞吹風(fēng)樣雜音，速率和孕婦脈搏一致。3.超聲檢查胎盤蓋過(guò)子宮內(nèi)口。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（第8版教材）（謝幸，茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社），中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013年前置胎盤的臨床診斷與處理指南。1. 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)：妊娠37周。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須是符合ICD-10:O44.0/O44.1完全性前置胎盤疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查0-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、血型和交叉配血；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）；（4）心電圖；（5）B超（需注意觀察胎盤有無(wú)植入可能）和胎兒生長(zhǎng)測(cè)量+胎兒臍動(dòng)脈S/D比值（6）胎心監(jiān)護(hù)。2.根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：MRI、血粘度、大便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）。2.宮縮劑、止血藥。（八）手術(shù)日為入院0-3天。1.麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合，必要時(shí)全麻或局麻。2.手術(shù)方式：根據(jù)病情選擇子宮下段或古典式剖宮產(chǎn)術(shù)。3.術(shù)中用藥：縮宮素、抗菌藥物、止血藥等。4.輸血：必要時(shí)輸血。（九）術(shù)后住院時(shí)間7天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?。（十）出院?biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好，生命體征平穩(wěn)。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。有下列情況退出臨床路徑：出血大于等于1000ml；因產(chǎn)后大出血導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定者、胎盤植入、子宮切除、產(chǎn)后感染等因素需改變治療方案或延長(zhǎng)住院天數(shù)。二、完全性前置胎盤（近足月）表單適用對(duì)象：第一診斷為完全性前置胎盤（近足月）（ICD-10:O44.0/044.1）行古典式剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（ICD-9-CM-3:74.0/74.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天時(shí)間住院第1天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問(wèn)孕期情況、既往病史與體格檢查 完成產(chǎn)科入院記錄、常規(guī)輔助檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估 確定診斷和手術(shù)時(shí)間 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié) 簽署手術(shù)知情同意書、輸血知情同意書 完成麻醉科麻醉知情同意書 完成術(shù)前準(zhǔn)備 向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng) 手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)） 完成手術(shù)記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 完成手術(shù)日病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房 向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 確定有無(wú)麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪） 高危新生兒由新生兒科或兒科治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 普食 聽(tīng)胎心1次/ 4-6小時(shí) 胎心監(jiān)護(hù)1-2次/日臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查 胎兒超聲及臍血流檢查 擬明日上午時(shí)在硬膜外或腰硬聯(lián)合或全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù) 明晨禁食水 明晨留置尿管 常規(guī)備皮 抗菌藥物皮試 配血、備血長(zhǎng)期醫(yī)囑： 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食水，6-12小時(shí)后改流食 測(cè)血壓：1次/15分鐘，2小時(shí)血壓平穩(wěn)后，改為每日2次 觀察宮底及陰道出血情況 尿管引流接無(wú)菌袋 會(huì)陰擦洗2次/日 乳房護(hù)理 靜脈輸液1次/日 抗菌藥物 縮宮素 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑: 低流量吸氧（術(shù)后必要時(shí)） 維生素K1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗主要護(hù)理工作 入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備） 入院護(hù)理評(píng)估 指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查 術(shù)前患者準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮） 術(shù)前物品準(zhǔn)備 術(shù)前心理護(hù)理 提醒孕婦明晨禁食水 夜間巡視：觀察陰道出血和生命體征 為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗 觀察產(chǎn)婦情況 幫助產(chǎn)婦早開(kāi)奶、早吸吮 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（術(shù)后第1日）住院第4日（術(shù)后第2日）主要診療工作 醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染 兒科醫(yī)師查房 完成日常病程記錄 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 腹部切口換藥（必要時(shí)） 醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 腹部切口換藥（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 半流食 測(cè)血壓1次/日 觀察宮底及陰道出血情況 乳房護(hù)理 靜脈輸液1次/日 抗菌藥物 縮宮藥物 補(bǔ)血藥物 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑： 拔除留置導(dǎo)尿管、尿常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 半流食或普食 乳房護(hù)理 抗菌藥物（必要時(shí)） 縮宮藥物 補(bǔ)血藥物 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)主要護(hù)理工作 觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視 觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5日（術(shù)后第3日）住院第6-9日（術(shù)后第4-7日）出院日主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 腹部切口換藥（必要時(shí)） 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 腹部切口換藥（必要時(shí)） 醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、乳房及腹部切口等評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院 拆線或預(yù)約拆線時(shí)間 完成出院記錄、病案首頁(yè)、產(chǎn)假證明、填寫圍產(chǎn)期保健卡等 向產(chǎn)婦及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 半流食或普食 乳房護(hù)理 抗菌藥物（酌情） 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 普食 乳房護(hù)理 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪主要護(hù)理工作 觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng) 新生兒母乳喂養(yǎng)后72小時(shí)取足跟血篩查或聽(tīng)力篩