口腔科病歷的規(guī)范書寫課件.pptVIP

口腔科病歷的規(guī)范書寫 一般資料及病史 1 一般體格檢查 2 ?？茩z查 3 1 主訴 2004 家族史 一般資料及病史 既往史 常規(guī)資料 現(xiàn)病史 xx 2 常規(guī)資料 青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人 而口腔癌多見于老年人 由于長期生活環(huán)境不同 患者體質(zhì)及對(duì)疾病的感受性也不同 例如藏族的患齲率較漢族低 又如牙骨質(zhì)瘤常見于黑種人 有些疾病與職業(yè)有關(guān) 例如汞中毒 鉛中毒 牙齒酸蝕癥等 某些地區(qū)由于飲水及食物種類關(guān)系 可以影響牙疾病的發(fā)生 白斑多見于男性 而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者 是每位患者的就診身份 ClicktoaddText ClicktoaddText ClicktoaddText 3 主訴 用患者的語言 簡明扼要地記錄 例如 左上后牙遇冷熱痛一周 左舌緣潰爛3個(gè)月余 4 現(xiàn)病史 包括與主訴有關(guān)的自覺癥狀與檢查結(jié)果 例如 左舌緣潰爛已3個(gè)月 有自發(fā)痛 原 綠豆 大小 潰瘍逐漸擴(kuò)大 現(xiàn)在增至 豌豆 大小 疼痛加重 伸舌遠(yuǎn)動(dòng)稍受限 在本欄內(nèi)不要記錄所有的口腔情況 因?yàn)檫@樣不僅浪費(fèi)時(shí)間 而且還容易遺漏 5 既往史 既往史應(yīng)將有關(guān)的重要部分記錄下來 例如 一年前患過浸潤性肺結(jié)核 注射鏈霉素時(shí)發(fā)生過敏性休克 等 6 家族史 家族中若有類似患者的疾病 應(yīng)記錄在本欄 7 一般體格檢查 皮膚表面有無皮疹和皮下脂肪 重點(diǎn)檢查頭頸部淋巴結(jié) 因口腔頜面部惡性腫瘤如發(fā)生頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 對(duì)治療方法的選擇和預(yù)后的估計(jì)都非常重要 當(dāng)頜頸部淋巴結(jié)腫大 凝為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤或嗜酸性淋巴肉芽腫等與全身淋巴系統(tǒng)有關(guān)的疾病時(shí) 應(yīng)對(duì)全身各組淋巴結(jié)作詳細(xì)記錄 口腔頜面部與頭顱相鄰 口腔頜面部的損傷 腫瘤或類腫瘤疾病 如骨纖維結(jié)構(gòu)不良 漿細(xì)胞瘤等 均可累及頭部 先天性口腔頜面部畸形的病人 要注意有無伴發(fā)頭顱的畸形 8 一般體格檢查 4 眼 包括眼距 眼瞼閉合 眼球運(yùn)動(dòng) 結(jié)膜 瞳孔大小 形狀 對(duì)光反射以及視力等 口腔頜面部的炎癥 并發(fā)眶周蜂窩組織炎 海綿竇血栓性靜脈炎時(shí) 上頜骨高位骨折或頜面部損傷并發(fā)顱腦損傷時(shí) 翼腭凹區(qū)腫瘤并侵犯眶內(nèi)或球后時(shí) 均可導(dǎo)致視力 瞳孔 對(duì)光反射和眼球運(yùn)動(dòng)等改變 白塞氏綜合征 口眼干燥綜合征等 眼部病變本身就為其中的一組癥狀 9 一般體格檢查 5 耳 6 鼻 7 咽喉 顱中凹骨折 常有腦脊液耳漏 外耳道流血 鼻腔有無阻塞 異常分泌物及其性狀 血性 膿性或清亮等 對(duì)上頜竇腫瘤 前顱凹損傷和前牙區(qū)的頜骨腫瘤等的判斷 有較大的參考價(jià)值 對(duì)腭裂病人應(yīng)檢查和記錄扁桃體及增殖體情況 10 ?？茩z查 ?？?檢查 一 頜面部 五 牙合關(guān)系檢查 三 涎腺 四 顳下頜關(guān)節(jié) 六 牙齒及牙周檢查 xx 11 一 頜面部 視診 觸診 探診 xx 12 視診 顏面表情與意識(shí)神態(tài) 顏面表情變化既是某些口腔疾病的表征 又是各種全身疾病的反應(yīng) 頜面部損傷病人 如出現(xiàn)意識(shí)和神志變化 常提示合并顱腦損傷 觀察顏面及上頸部是否對(duì)稱 面上 中 下三部的正 側(cè)比例是否協(xié)調(diào) 有無膿腫 腫塊 瘺管 畸形或缺損 如有腫塊或腫脹 應(yīng)注明準(zhǔn)確的部位和所涉及的周圍解剖界限以及與周圍組織器官的關(guān)系和對(duì)功能影響等 面頸部皮膚之色澤 皺紋和彈性的改變 對(duì)某些疾病的診斷很有幫助 如神經(jīng)纖維瘤 血管瘤 惡性黑色素瘤 白斑病 硬皮病等 均可出現(xiàn)皮膚色素及彈性的改變 在檢查及記錄時(shí)應(yīng)加以注意 xx 13 觸診 在視診的基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)病變區(qū)進(jìn)行檢查 以了解病變區(qū)皮膚溫度 硬度和彈性 病變范圍和深度 有無壓痛 波動(dòng)感等 對(duì)口底及頜下區(qū)病變應(yīng)記錄雙手對(duì)口內(nèi)外聯(lián)合觸診的情況 如有腫塊 應(yīng)注意其質(zhì)地 邊界 腫塊直徑大小 活動(dòng)度以及與深部組織和皮膚的關(guān)系 有無異常搏動(dòng)及壓縮等 頜面骨的檢查 應(yīng)注意其大小 對(duì)稱性 有無膨隆或缺損 對(duì)于骨腫塊應(yīng)檢查骨質(zhì)膨隆或增生的范圍 骨面有無臺(tái)階狀改變及異?；顒?dòng)等 xx 14 探診 頜面部有瘺管 竇道時(shí) 應(yīng)進(jìn)行探診檢查 了解其深度 方向 是否貫通口腔 能否觸及粗糙骨面或可移動(dòng)的死骨塊 異物等 必要時(shí)可在瘺管內(nèi)注入染色劑 如亞藍(lán) 或行瘺道造影 以進(jìn)一步明確其走向 xx 15 頰 腭 舌 口底 唇 二 口腔軟組織 xx 16 唇 唇紅的顏色和彈性 有無鱗屑 皸裂 與皮膚的界限是否清楚整齊 兩側(cè)口角是否對(duì)稱 有無唇部過度緊張或增大 xx 17 頰 頰部腮腺導(dǎo)管開口處有無紅腫 導(dǎo)管有無條束狀改變 唇頰部黏膜有無色澤異常 表面糜爛及潰瘍 對(duì)黏膜潰瘍 應(yīng)認(rèn)真檢查記錄其數(shù)目 大小 部位 形態(tài) 表面假膜的性質(zhì) 基底部有無浸潤性硬結(jié) 有無明顯觸痛 觸之是否易出血等 需要時(shí) 應(yīng)對(duì)腮腺導(dǎo)管作探診檢查 xx 18 腭 注意硬腭 軟腭 懸雍垂 舌腭弓等處的黏膜有無病損 畸形缺損或瘺管等 對(duì)腫塊或腫脹性質(zhì)的病損 應(yīng)進(jìn)行觸診 以判別其性質(zhì)和范圍 對(duì)有重鼻音者或腭裂語音 而腭部未發(fā)現(xiàn)有缺損的患者 應(yīng)檢查軟腭 舌腭弓 咽腭弓的運(yùn)動(dòng) 有無肌肉癱瘓或腭咽閉合不等 對(duì)發(fā)生于硬腭中央之骨性腫塊 應(yīng)與腭隆突鑒別 19 舌 注意觀察舌體 舌根 舌背及舌腹的黏膜及乳頭形態(tài) 舌的大小等 注意舌系帶位置 舌向上 向前運(yùn)動(dòng)是否受限或偏向一側(cè) 對(duì)舌肌病變及潰瘍應(yīng)行觸診 以了解病變所在的范圍 硬度 浸潤等情況 舌部的惡性腫瘤還應(yīng)記錄其前后位置及與中線的關(guān)系 舌的疾患可分發(fā)育性 創(chuàng)傷性 內(nèi)分泌性和腫瘤性等 在檢查時(shí)應(yīng)注意鑒別 對(duì)某些舌病 必需進(jìn)行舌味覺功能檢查 xx 20 口底 指舌腹以下和兩側(cè)下頜骨體之間的口腔底部 口底檢查同樣要注意黏膜的色澤 有無糜爛或潰瘍等情況 頜下腺導(dǎo)管開口處有無紅腫及異常分泌物 溢膿 觸診應(yīng)雙手口內(nèi)外同時(shí)進(jìn)行 注意口底區(qū)有無腫塊或硬結(jié) 頜下腺導(dǎo)管有無條束狀改變 是否觸及導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石 口底的軟性腫脹 可為囊腫或脈管性腫瘤所致 硬而固定的腫塊 可因舌下腺炎癥或腫瘤引起 近期的硬結(jié)和腫脹 伴有炎癥和觸痛者 要注意牙齒 牙周的感染情況 舌下腺的腫瘤 常以惡性多見 必要時(shí)應(yīng)結(jié)合組織病理學(xué)檢查 xx 21 三 涎腺 涎腺的檢查系指對(duì)三對(duì)涎腺的檢查 其中以腮腺及頜下腺為主 腮腺大部分位于頜后凹內(nèi) 注意觀察兩側(cè)是否對(duì)稱 觸診治時(shí)應(yīng)同時(shí)檢查腮腺和頜下腺的導(dǎo)管 注意涎液的分泌情況 對(duì)腮腺的觸診 切勿用手指夾住腮腺提拉 以免將腺體誤認(rèn)為腫塊 如有腫塊 應(yīng)記錄其大小 質(zhì)地 活動(dòng)度 壓痛等情況 必要時(shí)應(yīng)行涎腺分泌功能的檢查 22 四 顳下頜關(guān)節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié)之髁狀突頸部為下頜骨的生長發(fā)育中心 對(duì)顳頜關(guān)節(jié)檢查時(shí) 應(yīng)注意顏面下1 3左右兩側(cè)是否對(duì)稱 協(xié)調(diào) 有無明顯縮短或增長 頦部中點(diǎn)是否居中 必要時(shí)應(yīng)對(duì)下頜角 下頜支 下頜體的大小 長度用尺測(cè)量 并左右兩側(cè)比較 xx 23 四 顳下頜關(guān)節(jié) 1 2 3 4 xx 24 四 顳下頜關(guān)節(jié) 1 顳頜關(guān)節(jié)的檢查以觸診為主 應(yīng)注意髁狀突的活動(dòng)度 有無消失或過度活動(dòng) 彈響及摩擦感 明確彈響與張閉口的關(guān)系 關(guān)節(jié)區(qū)有無壓痛及腫物等 xx 25 四 顳下頜關(guān)節(jié) 2 咀嚼肌檢查應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)肌肉質(zhì)地 收縮強(qiáng)度對(duì)比與肌肉疼痛 張閉口關(guān)系的檢查 xx 26 四 顳下頜關(guān)節(jié) 3 下頜運(yùn)動(dòng)應(yīng)注意開口型是否正常 前后及側(cè)向運(yùn)動(dòng)兩側(cè)是否對(duì)稱 協(xié)調(diào) 下頜前伸時(shí)下前牙中線有無偏斜 下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)有無疼痛 張口有無受限 若張口受限 應(yīng)記錄其張口度 一般分為三度 輕度張口受限 上 下切牙切緣間距僅可置入二橫指 約2 3cm 中度張口受限 上 下切牙切緣間距僅可置入一橫指 約1 2cm 重度張口受限 上 下切牙切緣間距不到一橫指 約在1cm以內(nèi) 27 四 顳下頜關(guān)節(jié) 4 在下頜作任何方向運(yùn)動(dòng)時(shí) 均需注意有無彈響 并觀察其彈響發(fā)生的時(shí)間 性質(zhì) 次數(shù) 必要時(shí) 可輔以聽診器協(xié)助 xx 28 五 牙合關(guān)系檢查 牙和牙合狀態(tài)的異常與顳頜關(guān)節(jié)疾病有密切關(guān)系 顳下頜關(guān)節(jié)病變 可導(dǎo)致牙 牙合關(guān)系異常 對(duì)牙合關(guān)系的檢查 應(yīng)注牙合曲線 牙合面有無磨損 是否有創(chuàng)傷等 異常牙合關(guān)系情況存在 還應(yīng)注意牙列缺失及修復(fù)情況 對(duì)某些頜骨正畸的病人 牙合關(guān)系尤其應(yīng)有準(zhǔn)確 仔細(xì)的記錄 xx 29 六 牙齒及牙周檢查 牙齒和牙周的病變 與某些頜面部疾病有著密切的關(guān)系 牙源性腫瘤常可伴有牙齒數(shù)目的減少 牙髓的病變可引起頜骨的囊腫 而某些口腔軟組織和頜骨的病變 其早期癥狀可能是牙齒的松動(dòng) 移位等 頜骨損傷的病人 對(duì)位于骨折線上的牙齒 如處理不當(dāng) 可影響頜骨骨折的愈合 因此在牙體牙周的檢查過程中 應(yīng)注意以下幾點(diǎn) xx 30 牙齒及牙周檢查 牙齒及牙周檢查 1 牙齒的數(shù)目 形態(tài) 排列和接觸關(guān)系 有無齲壞和變色等到 4 牙齒有松動(dòng)的臨床評(píng)估 頰舌向松動(dòng)為1度 頰舌向及近遠(yuǎn)中向松動(dòng)為2度 頰舌 近遠(yuǎn)中向及垂直向松動(dòng)為3度 2 牙齦有無充血 腫脹 增生 糜爛 萎縮和壞死 齦黏膜有無瘺管和潰瘍 3 牙齒齲洞的部位 深淺 有無穿髓 探痛等 可探及牙周袋的深淺 患牙有無明顯叩痛 根尖區(qū)是否有壓痛 31 七 口腔頜面頸畸形檢查 八 頸部檢查 46 85 69 20 32 除觀察頸部有無畸形 腫脹或腫塊等外 應(yīng)對(duì)病變區(qū)仔細(xì)確診 以了解病變的性質(zhì) 深度及與頸部重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系 70 65 有口腔頜面頸部先天性或后天性畸形者 除按口腔?？茩z查要求外 應(yīng)參考整形外科病歷書寫要求 進(jìn)行檢查及記錄 32 口腔科病歷舉例 33 患者口述病史 患者陳三 男 32歲 右邊后牙疼痛4天 右臉又紅又腫 現(xiàn)在張不開口 只能放進(jìn)一個(gè)筷子 以前也疼痛過 在某某醫(yī)院看過 叫他拔除右下智慧牙 他拒絕了 吃了消炎藥就不痛了 現(xiàn)在吃了2天消炎藥沒有效果 還越來越嚴(yán)重了 臉腫了