腹部創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理、、

.腹部創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理腹部創(chuàng)傷的關(guān)鍵問題在于有無內(nèi)臟器官的損傷，發(fā)果只有單純腹壁外傷，對(duì)傷員生命沒有多大威脅，而重要的是內(nèi)臟損傷后所引起的大出血與休克，感染與腹膜炎，病情多危重，如不及時(shí)診治，則危及傷員的生命，其死亡率可高達(dá)1020%，因此對(duì)腹部創(chuàng)傷的傷員應(yīng)作到盡早診斷和及時(shí)治療。（一）急救與后送腹部創(chuàng)傷傷員的急救與其它臟器傷的急救一樣，應(yīng)先注意檢查有無立即威脅生命的情況存在，并應(yīng)迅速予以處理，首先要注意檢查有無呼吸道阻塞和呼吸道機(jī)能障礙，清除呼吸道分泌物和異物，維持呼吸道通暢，如有開放性氣胸，明顯的外出血等立即威脅生命的情況時(shí)，應(yīng)迅速予以處理，四肢如有骨折，在搬動(dòng)前應(yīng)初步固定，休克發(fā)生前應(yīng)積極預(yù)防休克，如冬保暖，夏防暑，保持傷員安靜，止痛（未明確診斷前，禁用嗎啡等止痛劑）和補(bǔ)充液體，當(dāng)休克發(fā)生后，必須快速輸血，輸液，以盡快恢復(fù)血容量，使血壓回升，輸入的靜脈最好先用上肢，因?yàn)樵诟共總?，可能有下腔靜脈系統(tǒng)的血管損傷，用下肢輸血有增加內(nèi)出血的可能。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹部有傷口時(shí)，應(yīng)立即予以包扎，對(duì)有內(nèi)臟脫出者，一般不可隨便回納以免污染腹腔，可用急救包或大塊敷料嚴(yán)加遮蓋，然后用軍用碗（或用寬皮帶作為保護(hù)圈）蓋住脫出之內(nèi)臟，防止受壓，外面再加以包扎，如果脫出的腸管有絞窄可能，可將傷口擴(kuò)大，將內(nèi)臟送回腹腔，因此時(shí)的主要矛盾是腸壞死而不是感染。脫出的內(nèi)臟如有破裂，為防止內(nèi)容物流出，可在腸破口處用鉗子暫時(shí)鉗閉，將鉗子一并包扎在敷料內(nèi)，隨傷員后，如果腹壁大塊缺損，脫出臟器較多，在急救時(shí)應(yīng)將內(nèi)臟送回腹腔，以免因暴露而加重休克。在急救處理同時(shí)，應(yīng)用抗菌素如破傷風(fēng)抗毒素等疑有內(nèi)臟傷者，一律禁食，必要時(shí)可放置胃腸減壓管抽吸胃內(nèi)容物，有尿潴留的傷員應(yīng)導(dǎo)尿作檢查，并留置導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量。急救處理后，在嚴(yán)密的觀察下，盡快后送，后送途中，要用衣物墊于膝后，使髖膝呈半屈狀以減輕腹壁張力，減輕傷員痛苦。（二）早期處理1，檢傷分類和術(shù)前處理應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，檢傷分類的目的是判斷有無內(nèi)臟傷，使有適應(yīng)證的傷員盡早手術(shù)，內(nèi)出血在和內(nèi)臟內(nèi)容物刺激都可出現(xiàn)休克，這類傷員應(yīng)緊急剖腹手術(shù)，但手術(shù)必然會(huì)加重休克，因此必須先輸血或血漿代用品，將血壓提升到90毫米汞柱以上，方行手術(shù)，如經(jīng)過搶救，血壓仍升高不到90毫米汞柱，表示有持續(xù)內(nèi)出血，而且出血速度很快，應(yīng)在加強(qiáng)抗休克的同時(shí)進(jìn)行剖腹止血處理內(nèi)臟傷，只有止住了血，才能控制休克。2，手術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前準(zhǔn)備主要是抗休克，其措施為：（1）保持呼吸道通暢，吸氧；（2）立即用粗針頭作靜脈穿刺或靜脈切開，建立一條通暢的輸液通路，并抽血行血型鑒定，交叉配血；（3）立即靜脈快速滴注平衡鹽溶液或右旋糖酐5001000毫升，隨即輸血，在多數(shù)病人血壓能夠回升；（4）安放留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量；（5）放置胃管，接吸引器進(jìn)行胃腸減壓；（6）術(shù)前使用有效的抗菌素，開放性腹部外傷者，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。3，手術(shù)治療一般腹壁損傷的治療，可按其它部位軟組織損傷處理原則進(jìn)行治療，腹腔內(nèi)臟損傷常需要進(jìn)行手術(shù)治療剖腹探查術(shù)，剖腹探查的適應(yīng)證如下：（1）有明顯的腹腔內(nèi)臟損傷的征象者；（2）休克經(jīng)治療，血壓仍不升，或上升后又下降，未能查出腹部外出血征象者；（3）觀察中的傷員出現(xiàn)上述情況者；（4）戰(zhàn)時(shí)，前一級(jí)醫(yī)療單位雖已行剖腹探查，但傷員又出現(xiàn)上述征象者。麻醉選擇：腹腔內(nèi)出血的傷員，以氣管內(nèi)插管行全身麻醉較為安全，一般損傷可行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。手術(shù)切口：一般剖腹探查多采用正中或正中旁切口，操作簡單，出血少便于探查，開關(guān)腹快，又可根據(jù)情況延長切口。探查步驟：剖腹探查手術(shù)要求動(dòng)作迅速，準(zhǔn)確，輕柔，既有重點(diǎn)，又要按一定次序進(jìn)行以免遺漏，特別要注意探查胃后壁，賁門附近，胰腺，十二指腸和升，降結(jié)腸后壁及外側(cè)壁，結(jié)腸肝，脾曲部位，腸系膜連接處的腸壁等損傷，開腹后，可根據(jù)腹腔內(nèi)容物判斷哪一類內(nèi)臟損傷，切開腹膜時(shí)，有大量血液自腹腔溢出，表示有實(shí)質(zhì)性臟器或大血管破裂；有氣體或消化道內(nèi)容物溢出，表示胃腸道破裂；有膽汁樣液體時(shí)，表示有膽道系統(tǒng)或十二指腸破裂；有糞樣液體或糞臭時(shí)，表示有回腸下端或結(jié)腸損傷；有尿液或聞到尿味時(shí)，表示有輸尿管或膀胱損傷，內(nèi)臟損傷的處理是按“先止血，后修補(bǔ)”的原則，腹腔內(nèi)的大量血液，應(yīng)迅速吸出，并用手捧出血塊，然后逐一檢查實(shí)質(zhì)臟器，探查的順序是：脾，肝，腸系膜，盆腔臟器，再切開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊檢查胰腺；如發(fā)現(xiàn)出血來自腹膜后，應(yīng)切開后腹膜清除血腫，并探查腎臟及腹膜后大血管，找出出血點(diǎn)徹底止血，止血時(shí)，先用手指壓迫出血點(diǎn)，迅速吸凈腹腔積血，看清出血部；然后結(jié)扎止血，切忌用止血鉗盲目在血泊中鉗夾止血，以免造成誤傷重要器官，然后再順序檢查空腔臟器，從上腹部開始檢查胃之前后壁，十二指腸，空腸，回腸逐段向下，最后檢查結(jié)腸或直腸，發(fā)現(xiàn)胃腸壁破裂時(shí)，應(yīng)暫時(shí)用腸鉗夾住裂口，防止更多的胃腸內(nèi)容物流入腹腔，待檢查完畢后再行處理，一般先處理結(jié)腸和末端回腸的裂口，因其內(nèi)容物多為糞便，感染力強(qiáng)，然后再處理胃和空腸，在火器傷中，必須找到傷道全程，以免遺漏傷情，對(duì)腹腔內(nèi)的異物和失去活力的組織，血塊均應(yīng)清除，如污染嚴(yán)重，應(yīng)用大量鹽水沖洗腹腔，腹腔內(nèi)置雙套管引流負(fù)壓吸引，并在腹膜外放置橡皮片引流，切口縫合，切口污染不嚴(yán)重者可分層縫合，切口污染嚴(yán)重，腸線縫合腹膜后，其余各層組織用金屬線或粗絲作全層減張縫合以利切口引流，又可防止切口裂開，對(duì)腹壁有較大缺損無法縫合時(shí)，可用大網(wǎng)膜覆蓋內(nèi)臟，外用凡士林紗布縫于缺損腱膜，肌肉邊緣以保護(hù)內(nèi)臟，等紗布下有新生肉芽覆蓋，即可拆除紗布。4，術(shù)后處理腹部手術(shù)后，必須行持續(xù)胃腸減壓，直到腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)為止，如果有胃腸造瘺，也應(yīng)同時(shí)用吸引器負(fù)壓吸引，吸引時(shí)間與前者相同，當(dāng)造瘺目的完成后，造瘺管一般最早可在二周后拔除。術(shù)后傷員禁食，但要靜脈輸入適量的液體和電介質(zhì)溶液，維持營養(yǎng)和水電介質(zhì)平衡，有貧血和低蛋白血癥者要適當(dāng)?shù)妮斎胙獫{，全血或水解蛋白，待胃腸功能恢復(fù)后，才能逐步口服流質(zhì)，半流質(zhì)食物。廣譜抗菌素的全身應(yīng)用或聯(lián)合使用，一般延續(xù)到炎癥消退為止。腹腔引流物應(yīng)在術(shù)后