急診科三級(jí)甲等評(píng)審標(biāo)準(zhǔn).doc

PWH.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。PWH.3.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程（同HS.3.4標(biāo)準(zhǔn)）。醫(yī)務(wù)部牽頭準(zhǔn)備護(hù)理部參與【達(dá)到“C”級(jí)】1. 醫(yī)院有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。已做2. 針對(duì)急診“綠色通道”，相關(guān)各醫(yī)療與醫(yī)技部門職責(zé)明確。3. 有急診-門診-住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程醫(yī)務(wù)部制訂。4. 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部有監(jiān)管與協(xié)調(diào)體制。5. 有規(guī)范的“綠色通道”病情分級(jí)，病情分級(jí)是否需要醫(yī)院或護(hù)理部有批示文件？有優(yōu)先的診治制度及具體實(shí)施方案，保證手術(shù)渠道的暢通性，并有妥善處理如下患者的工作流程：1) 特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。2) 特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。3) 群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。6. 醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。流程【達(dá)到“B/A”級(jí)】1. 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部有針對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況的定期督查、有結(jié)果分析及問題反饋。需要補(bǔ)充材料2. 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部定期對(duì)該地區(qū)通過綠色通道就診病人的情況有總結(jié)、分析及問題反饋。3. 急診病種進(jìn)行追蹤檢查，其診療快速反應(yīng)性、便捷性、連續(xù)性等綜合評(píng)價(jià)位居該地區(qū)醫(yī)院前五位。PWH.5.2獨(dú)立承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。教學(xué)部PWH.5.2.1獨(dú)立承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。與教學(xué)部溝通，教案？課程安排等【達(dá)到“C”級(jí)】1. 依法完成臨床教學(xué)工作，在歷次教學(xué)評(píng)估中獲得通過。2. 有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。3. 設(shè)有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。4. 至少設(shè)有三個(gè)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師任職。 5. 提供年度培養(yǎng)本科生、進(jìn)修生的數(shù)量及專業(yè)。三、急診綠色通道管理醫(yī)務(wù)部牽頭 護(hù)理部、門診部參與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法HS.3.1合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。HS.3.1.1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。1) 急診科應(yīng)當(dāng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，救護(hù)車可直接抵達(dá)急診科。2) 醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)應(yīng)當(dāng)合理布局，急診檢查和搶救距離半徑短。3) 有醒目的路標(biāo)和標(biāo)識(shí)，與手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等相連接的院內(nèi)緊急救治綠色通道標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)清楚明顯門診部負(fù)責(zé)。4) 根據(jù)急診患者流量和專業(yè)特點(diǎn)設(shè)置留院觀察床位。5) 設(shè)急診手術(shù)室和急診重癥監(jiān)護(hù)室。6) 有急診通訊裝置（電話、傳呼機(jī)、對(duì)講機(jī)）維持目前狀況。7) 急診科儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。2. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已基本符合。3. 有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。4. 隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。補(bǔ)充【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）在同一層面。2. 有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。3. 有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。4. 以申請(qǐng)?jiān)u審前的事實(shí)與記錄，證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項(xiàng)文件要求。補(bǔ)充HS.3.1.2 急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 急診科應(yīng)當(dāng)有固定的急診醫(yī)師，且人數(shù)不少于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。全部急診編制醫(yī)生+在急診輪轉(zhuǎn)醫(yī)生2. 急診科主任應(yīng)由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3. 急診科應(yīng)當(dāng)有固定的急診護(hù)士，且不少于在崗護(hù)士的75%，護(hù)士結(jié)構(gòu)梯隊(duì)合理。4. 急診科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。5. 重癥監(jiān)護(hù)室由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。有單獨(dú)排班，可以非24小時(shí)（補(bǔ)排班表）6. 急診病房由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。無急診病房7. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已基本符合。8. 有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。補(bǔ)充9. 隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。？【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 以主治以上職稱急診醫(yī)師為主體（在崗不少于70%）。醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)2. 以護(hù)師以上職稱急診護(hù)士為主體（在崗不少于70%）。3. 急診手術(shù)室由專職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。4. 有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。5. 有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。6. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年。補(bǔ)充HS.3.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)2. 急診醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年，有記錄完善。重癥監(jiān)護(hù)室專職醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)與技能考核合格。領(lǐng)導(dǎo)未明確回答3. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。4. 有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。5. 隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求補(bǔ)充?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)：1. 有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2. 有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。3. 檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。補(bǔ)充HS.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。【達(dá)到“C”級(jí)】1. 急診（含搶救）服務(wù)流程有明文規(guī)定流程。2. 有明確的各部門職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求不明。3. 急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4. 連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：1) 醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床專業(yè)科室均應(yīng)提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2) 藥學(xué)部門應(yīng)提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。3) 醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI臨時(shí)保證、超聲等）部門應(yīng)提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。4) 臨床檢驗(yàn)部門應(yīng)提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。5) 輸血部門應(yīng)提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。6) 介入部門應(yīng)提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。7) 醫(yī)療器械部門應(yīng)提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備支持服務(wù)。相關(guān)部門解決5. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。6. 有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。7. 隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。補(bǔ)充【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 有婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作。醫(yī)務(wù)部解決2. 有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。3. 有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。4. 對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。5. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年。補(bǔ)充HS.3.1.5 醫(yī)院感染控制應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律法規(guī)的要求?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 醫(yī)院對(duì)急診科的醫(yī)院感染控制的要求有明文規(guī)定。2. 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及手衛(wèi)生規(guī)范，具體措施能到位。3. 嚴(yán)格執(zhí)行分診預(yù)檢流程，能對(duì)特殊感染患者進(jìn)行隔離。4. 醫(yī)院感染管理部門有定期與不定期的督查與評(píng)價(jià)記錄，追蹤改進(jìn)的效果。5. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已基本符合。6. 有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。7. 隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)還應(yīng)1. 有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2. 有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。3. 對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。HS.3.2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。HS.3.2.1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。【達(dá)到“C”級(jí)】1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2做到每一位就診的急診患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄有急診救治的全過程。1) 每一位就診的急診患者均有完整的急診病歷。2) 每一位就診的急診留觀患者均有完整的急診留觀病歷。3) 每一位急診搶救患者均有完整的急診搶救病歷。4) 有病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。3.有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制社區(qū)。4.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【達(dá)到“B/A”級(jí)】 除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓础⑷ハ蛞约凹本热^程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評(píng)價(jià)。網(wǎng)絡(luò)【達(dá)到“A”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)】除“B”要求外，還應(yīng)有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。HS.3.2.2 醫(yī)務(wù)管理部門對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。【達(dá)到“C”級(jí)】1. 由一名副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)在重大搶救時(shí)的指揮協(xié)調(diào)和急診患者分流。2. 有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)制訂3. 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部指派專（兼）職人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。已反映4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已實(shí)現(xiàn)。5. 相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2. 有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。3. 對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年。補(bǔ)充HS.3.3加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者護(hù)理部醫(yī)務(wù)部HS.3.3.1加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者【達(dá)到“C”級(jí)】1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。2.有明確的醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)，布局流程滿足急診需要【達(dá)到“B/A”級(jí)】 除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。2.檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及時(shí)搶救。3.非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。HS.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 有急診留觀患者管理制度與流程。制訂2. 有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的要求已反映。3. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。4. 有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。5. 隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。補(bǔ)充【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2. 對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的患者有管理與協(xié)調(diào)的職責(zé)。3. 有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。4. 對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。5. 以申請(qǐng)?jiān)u審前的事實(shí)與記錄，證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項(xiàng)文件，急診留觀時(shí)間逐年下降（申請(qǐng)?jiān)u審前三年）。補(bǔ)充HS.3.3.3定期與不定期評(píng)價(jià)急危重癥患者的“出口”情況，有改進(jìn)的措施有急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 醫(yī)院有定期與不定期評(píng)價(jià)急危重癥患者的“出口”情況監(jiān)管的相關(guān)制度與程序，有改進(jìn)的措施。2. 有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。3. 有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。反映4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。5. 有必要的主管的職能部門監(jiān)管。6. 隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。補(bǔ)充【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 有記錄證實(shí)管理職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任。2. 有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。3. 對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。4. 以申請(qǐng)?jiān)u審前的事實(shí)與記錄，證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項(xiàng)文件，需急診住院病人滯留急診留觀比例逐年下降（申請(qǐng)?jiān)u審前三年）。補(bǔ)充HS.3.4實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（重點(diǎn)）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部HS.3.4.1 實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。（重點(diǎn)）【達(dá)到“C”級(jí)】1. 有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診醫(yī)技檢查住院手術(shù)介入）與規(guī)范。醫(yī)務(wù)部制訂2. 明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。醫(yī)務(wù)部制訂3. 實(shí)施急診分區(qū)救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進(jìn)行分診，分區(qū)救治。4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。5. 有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。6. 隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。補(bǔ)充【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2. 有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。3. 對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。4. 以申請(qǐng)?jiān)u審前的事實(shí)與記錄，證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項(xiàng)文件。補(bǔ)充HS.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（重點(diǎn)）【達(dá)到“C”級(jí)】1. 醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且有在技術(shù)、設(shè)施設(shè)施方面提供支持的具體措施。2. 能明確急診服務(wù)流程體系中每一個(gè)責(zé)任部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查部門、藥劑科，以及掛號(hào)與收費(fèi)等），各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。3. 有培訓(xùn)與教育，落實(shí)措施到位。4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。5. 有必要的主管的職能部門監(jiān)管。6. 隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。7. 隨機(jī)抽查急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。補(bǔ)充【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部能用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2. 有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。3. 有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。4. 對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。5. 以申請(qǐng)?jiān)u審前的事實(shí)與記錄，證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項(xiàng)文件。補(bǔ)充HS.3.4.3 有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（重點(diǎn)）【達(dá)到“C”級(jí)】1. 醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。2. 有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。3. 相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。5. 有必要的主管的職能部門監(jiān)管。6. 隨機(jī)抽查相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循履職要求補(bǔ)充?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2. 有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。3. 對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。4. 以申請(qǐng)?jiān)u審前的事實(shí)與記錄，證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項(xiàng)文件。補(bǔ)充HS.3.5開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。醫(yī)務(wù)部護(hù)理部HS.3.5.1 儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。【達(dá)到“C”級(jí)】1. 儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。2. 保障急救用的儀器設(shè)備及藥品處于隨時(shí)可用的完好狀態(tài)。3. 有儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配支持的制度與流程。相關(guān)部門制訂4. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。5. 有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。6. 隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。補(bǔ)充【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2. 有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。3. 對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。補(bǔ)充HS.3.5.2 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 各種搶救設(shè)備操作常規(guī)有明示。完善2. 經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。3. 急診醫(yī)師具備獨(dú)立常見急危重癥搶救能力，熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇、器官插管、深靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。4. 急診護(hù)士除具備常用的護(hù)理技能外，還應(yīng)能配合醫(yī)師完成上述操作的能力。培訓(xùn)5. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。6. 有必要的主管的職能部門監(jiān)管。7. 隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。補(bǔ)充【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)：1. 定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件反應(yīng)性的機(jī)制。2. 有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。3. 有定期監(jiān)管與評(píng)價(jià)的結(jié)果（問題與缺陷）。4. 對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。補(bǔ)充HS.3.5.3 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，有技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)的記錄。定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性，有持續(xù)改進(jìn)的評(píng)價(jià)記錄?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 有醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇技能上崗培訓(xùn)、考核記錄。2. 每年一次再培訓(xùn)的程序與記錄。完善3. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。4. 有必要的主管的職能部門監(jiān)管。5. 隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職要求補(bǔ)充?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件反應(yīng)性的機(jī)制。2. 有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。3. 有定期監(jiān)管與評(píng)價(jià)的結(jié)果（問題與缺陷）。4. 對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。5. 以申請(qǐng)?jiān)u審前的事實(shí)與記錄，證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定心肺復(fù)蘇技能上崗培訓(xùn)各項(xiàng)文件。完善、補(bǔ)充HS.3.6科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法HS.3.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。手冊(cè)？完善2. 有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。完善3. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。4. 隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。補(bǔ)充【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師與護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。補(bǔ)充2. 有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。3. 有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。4. 有對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件有定期研討與修訂的記錄。5. 對(duì)新的或更新后的管理文件有培訓(xùn)、試用、再完善的程序補(bǔ)充。HS.3.6.2 醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。2. 科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。1) 操作者自我檢查。 2) 專（兼）職人員質(zhì)控活動(dòng)。3) 有患者滿意度調(diào)查制度與記錄。4) 有差錯(cuò)事故的防范措施，發(fā)生后有報(bào)告、檢查、處理的流程和規(guī)定與記錄。3. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。4. 有必要的主管的職能部門監(jiān)管。5. 隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。6. 相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。1) 接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。2) 進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。3) 急診分診與總急診就診患者例數(shù)之比。4) 急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”停留分鐘未明確（即：自到達(dá)急診科至獲得專業(yè)性治療的時(shí)間，專業(yè)會(huì)診開始door-to-needle time）。5) 急診高?；颊呤杖胱≡罕壤?）。已反映【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 科室能定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評(píng)價(jià)有記錄。2. 有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。3. 本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量管理活動(dòng)。4. 對(duì)評(píng)價(jià)、監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)完善補(bǔ)充。PSG.1.4完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。護(hù)理部牽頭 醫(yī)務(wù)部參與PSG.1.4.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.患者病房與病房之間有識(shí)別患者身份、交接班記錄。2.產(chǎn)房與病房之間、新生兒室與病房之間、手術(shù)（麻醉）與病房之間有識(shí)別患者身份、交接班記錄。3.手術(shù)或麻醉科與ICU之間、急診與病房之間、急診或病房與手術(shù)室、急診或病房或手術(shù)室與 ICU之間有識(shí)別患者身份、交接班記錄。4.對(duì)產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接程序有明確的制度規(guī)定。5.由于疾?。▏?yán)重創(chuàng)傷、精神病等）無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，規(guī)定身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)程序。6.規(guī)定新生兒的身份標(biāo)識(shí)方法和核對(duì)程序。7.新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。8.交與接程序正確執(zhí)行率75%?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 定期檢查交接班、轉(zhuǎn)科記錄。2. 對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，必要時(shí)有改進(jìn)措施并有成效。3. 交與接程序與項(xiàng)目的正確執(zhí)行率95%。PSG.1.5使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等。護(hù)理部PSG.1.5.1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.對(duì)哪些科室、患者需使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)有明確的制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識(shí)別患者身份。3.在手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者中推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。急診，120？4.正確執(zhí)行率75%?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 定期檢查“腕帶”使用情況。2. 全院所有患者都實(shí)行“腕帶”。3. 正確執(zhí)行率95%。目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性PSG.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)”制度，至少同時(shí)使用姓名、性別兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（重點(diǎn)）二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟醫(yī)務(wù)部牽頭、護(hù)理部參與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法PSG.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。醫(yī)務(wù)部PSG.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方的要素?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實(shí)際執(zhí)行一致。2.對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。3.門診處方合格率80%。4.住院用藥醫(yī)囑合格率80%。PSG.2.2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部PSG.2.2.1在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實(shí)際執(zhí)行一致。2. 醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)方可執(zhí)行。3. 下達(dá)的口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 定期檢查醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間與患者病情、病歷記錄情況的一致性。2. 對(duì)未按醫(yī)院制度規(guī)定下達(dá)的口頭醫(yī)囑，進(jìn)行資料收集和分析，必要時(shí)訪談醫(yī)師和護(hù)士以了解情況。3. 有提高口頭醫(yī)囑執(zhí)行依從性的改進(jìn)措施，并有成效。PSG.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部PSG.2.3.1接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 制度規(guī)定臨床危急值報(bào)告范圍和報(bào)告程序。2. 有接獲臨床危急值的記錄。3. 接獲臨床危急值后，在醫(yī)生和護(hù)士之間有信息交流。4. 醫(yī)生有接獲臨床危急值的追蹤與處置。5. 護(hù)士復(fù)核確認(rèn)率80%，醫(yī)師追蹤與處置率85%（隨機(jī)抽查）?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 職能部門有臨床危急值督查記錄。2. 臨床危急值督查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室。3. 對(duì)提高臨床危急值報(bào)告的及時(shí)性、正確性有改進(jìn)措施，如計(jì)算機(jī)自動(dòng)監(jiān)控、提示，送檢科室能同步接收經(jīng)檢查科室審核后的報(bào)告。4. 護(hù)士復(fù)核確認(rèn)率90%，醫(yī)師追蹤與處置率95%（隨機(jī)抽查）四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求院感科評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法PSG.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。120PSG.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 有手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范。2. 手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、便捷。3. 洗手依從性75%（隨機(jī)抽查）。【達(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 監(jiān)管部門有監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性記錄，并向相關(guān)部門和員工反饋（至少可查及六個(gè)月的記錄）。2. 有實(shí)例表明采取有效措施以提高洗手依從性3. 洗手依從性95%（隨機(jī)抽查）。PSG.4.2醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。120PSG.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）【達(dá)到“C”級(jí)】1. 對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2. 有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。3. 洗手正確率75%（隨機(jī)抽查）?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 監(jiān)管部門有監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生正確性記錄，并向相關(guān)部門和員工反饋（至少可查及六個(gè)月的記錄）。2. 洗手正確率95%（隨機(jī)抽查）。3. 各科質(zhì)量管理小組對(duì)用藥安全情況每年至少開展兩次以上全科追蹤活動(dòng)，并有記錄。4. 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部對(duì)用藥安全情況至少開展兩次以上全院再追蹤活動(dòng)，并有記錄。五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法PSG.5.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科PSG.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【達(dá)到“C”級(jí)】1. 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度120。2. 有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法。3. 隨機(jī)抽查相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥劑科有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施（至少可查及六個(gè)月的記錄）。2. 全院統(tǒng)一的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法95%。PSG.5.2對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科PSG.5.2.1對(duì)高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品有嚴(yán)格的貯存與識(shí)別要求。【達(dá)到“C”級(jí)】1. 有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法。 2. 對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”85%。3. 隨機(jī)抽查相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度醫(yī)務(wù)部牽頭 護(hù)理部參與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法PSG.6.1“危急值”是表示危及生命的檢查（驗(yàn)）結(jié)果，項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定。PSG.6.1.1“危急值”是表示危及生命的檢查（驗(yàn)）結(jié)果，項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定。（包含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等醫(yī)技檢查部門）【達(dá)到“C”級(jí)】1. 臨床實(shí)驗(yàn)室等醫(yī)技檢查部門有相應(yīng)的制度以指導(dǎo)“危急值”報(bào)告。 2. 臨床實(shí)驗(yàn)室等醫(yī)技檢查部門應(yīng)定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行商討，建立“危急值”項(xiàng)目表，并加以確定和完善?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 臨床實(shí)驗(yàn)室等醫(yī)技檢查部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。2. 至少抽查五個(gè)以上部門被證實(shí)。PSG.6.2有臨床“危急值”報(bào)告制度與工作流程PSG.6.2.1有臨床“危急值”報(bào)告制度與工作流程?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等有臨床“危急值”報(bào)告制度與工作流程。影像、心電圖無危急值報(bào)告2. 檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等相關(guān)人員應(yīng)該知曉本實(shí)驗(yàn)室/部門有“危急值”的檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容。 3. 檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等相關(guān)人員能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”，并及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。4. 檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等相關(guān)人員報(bào)告追蹤率85%。5. 護(hù)士復(fù)核確認(rèn)率80%，醫(yī)師追蹤與處置率85%（隨機(jī)抽查）相關(guān)科室？。【達(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 保存對(duì)所有“危急值”處理的記錄，有反饋機(jī)制。2. 對(duì)提高臨床危急值報(bào)告的及時(shí)性、正確性有改進(jìn)措施，如計(jì)算機(jī)自動(dòng)監(jiān)控、提示，送檢科室能同步接收經(jīng)檢查科室審核后的報(bào)告。3. 檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等相關(guān)人員報(bào)告追蹤率95%。4. 護(hù)士復(fù)核確認(rèn)率90%，醫(yī)師追蹤與處置率95%（隨機(jī)抽查）。5. 各科質(zhì)量管理小組每年至少開展兩次以上全科追蹤活動(dòng)，并有記錄。6. 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部至少開展兩次以上全院再追蹤活動(dòng)，并有記錄。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生護(hù)理部評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法PSG.7.1評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。PSG.7.1.1對(duì)跌倒、墜床的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 有防止墜床、跌倒制度和意外事件報(bào)告制度。？2. 患者入院時(shí)評(píng)估其跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)病情、用藥變化時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估。？3. 對(duì)患者，特別是兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，如使用警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、使用床擋等，以防止患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。4. 在病歷書寫中有墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄。5. 防墜床、跌倒患者教育記錄。6. 病房環(huán)境，如衛(wèi)生間、走廊扶手，地面積水等。7. 員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置。8. 制度知曉發(fā)生墜床、跌倒的報(bào)告程序。9. 高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率70%?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析（至少可查及六個(gè)月的記錄）。2. 有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施并有成效。3. 高危患者入院時(shí)跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95%。PSG.7.2有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。PSG.7.2.1有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度與措施。2. 有處理流程或預(yù)案。？【達(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 根據(jù)跌倒、墜床意外事件分析報(bào)告，改進(jìn)處理預(yù)案（至少可查及六個(gè)月的記錄）。2. 根據(jù)跌倒、墜床分析結(jié)果，有切實(shí)有效的改進(jìn)措施。3. 跌倒、墜床等意外事件報(bào)告95%4. 各科護(hù)士長(zhǎng)每年至少開展兩次以上全科追蹤活動(dòng)，并有記錄。5. 護(hù)理部至少開展兩次以上全院再追蹤活動(dòng)，并有記錄。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生護(hù)理部評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法PSG.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。PSG.8.1.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告制度，并有可執(zhí)行的程序與可追溯的記錄。2. 有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3. 高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率70%?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 對(duì)發(fā)生壓瘡案例有數(shù)據(jù)分析（至少可查及六個(gè)月的記錄）。2. 有可追溯持續(xù)改進(jìn)的活動(dòng)的記錄。3. 高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95%。PSG.8.2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。PSG.8.2.1實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施?！具_(dá)到“C”級(jí)】有實(shí)施防范壓瘡的護(hù)理規(guī)范化措施。 【達(dá)到“B/A”級(jí)】除“基本”要求外，還應(yīng)1. 針對(duì)執(zhí)行情況有定期的督查和考核（至少可查及六個(gè)月的記錄）。2. 有可追溯的有效護(hù)理措施的改進(jìn)。3. 各科護(hù)士長(zhǎng)每年至少開展兩次以上全科追蹤活動(dòng)，并有記錄。4. 護(hù)理部至少開展兩次以上全院再追蹤活動(dòng)，并有記錄。第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)MQI.1.2有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部MQI.1.2.3 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，負(fù)責(zé)定期專題研究本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有質(zhì)量管理小組會(huì)議記錄。（與MQI.各節(jié)中科室質(zhì)控活動(dòng)內(nèi)容相同）【達(dá)到“C”級(jí)】1. 科主任是各科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，有明確的崗位職責(zé)與制度。1202. 執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，制定改進(jìn)措施?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)在科室的質(zhì)量管理小組會(huì)議記錄與活動(dòng)中體現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)和推進(jìn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作中的地位與作用（用近期案例說明）。MQI.1.2.4 每一個(gè)科室（管理、或診療單元）都有質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量控制活動(dòng)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作?！具_(dá)到“C”級(jí)】每一個(gè)科室（管理、或診療單元）都有質(zhì)量管理小組?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1. 有主題內(nèi)容，能針對(duì)本部門質(zhì)量管理的缺陷與問題。2. 有開展質(zhì)量工作的記錄，并取得改進(jìn)的效果。（用近期案例說明）。三、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)務(wù)部評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法MQI.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。MQI.3.1.5 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制并組織實(shí)施，所開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目要保證其安全性、有效性、適宜性?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 醫(yī)院有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。2. 組織實(shí)施流程與措施。3. 相關(guān)管理人員能知曉本部門、本