冠心病患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo).doc

患冠心病的常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序：根據(jù)患者的評(píng)估及危險(xiǎn)分層，給予有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)。其中運(yùn)動(dòng)處方的制定是關(guān)鍵。需特別指出，每位冠心病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案須根據(jù)患者實(shí)際情況制定，即個(gè)體化原則，但應(yīng)遵循普遍性的指導(dǎo)原則。經(jīng)典的運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序包括3個(gè)步驟。第一步：準(zhǔn)備活動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)510min；目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷。第二步：訓(xùn)練階段，包含有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，總時(shí)間3090min。其中，有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，阻抗運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充。有氧運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)所致的心血管反應(yīng)主要是心臟的容量負(fù)荷增加，改善心臟功能。其對(duì)冠心病的治療作用有：使冠狀動(dòng)脈管徑增大、彈性增加；改善血管內(nèi)皮功能.從而改善冠狀動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能；促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立，代償性的改善冠狀動(dòng)脈供血供氧能力；穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈的斑塊；增加血液流動(dòng)性，減少新發(fā)病變；有益于防控冠心病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病及肥胖等。常用有氧運(yùn)動(dòng)方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，每次運(yùn)動(dòng)2040min，建議初始從20min開始，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力逐步增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)頻率35次/周，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50%80%。體能差的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平設(shè)定為50%，隨著體能改善，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)于體能好的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)設(shè)為80%。通常采用心率評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。常用的確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法有：心率儲(chǔ)備法、無氧閾法、目標(biāo)心率法、自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。其中，前三種方法需心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)獲得相關(guān)參數(shù)。推薦聯(lián)合應(yīng)用上述方法，尤其是應(yīng)結(jié)合自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法：心率儲(chǔ)備法：此法不受藥物(受體阻滯劑等)的影響，臨床上最常用，方法如下：目標(biāo)心率=(最大心率-靜息心率)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度%+靜息心率。例如，患者最大心率160次/min，靜息心率70次/min，選擇的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%，目標(biāo)心率=(160-70)60%+70=124次/min。無氧閾法：無氧閾水平相當(dāng)于最大攝氧量的60%左右，此水平的運(yùn)動(dòng)是冠心病患者最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，此參數(shù)需通過運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)或血乳酸閾值獲得，需一定設(shè)備和熟練的技術(shù)人員。目標(biāo)心率法：在靜息心率的基礎(chǔ)上增加2030次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡(jiǎn)單方便，但欠精確。自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法：多采用Borg評(píng)分表(620分)，通常建議患者在1216分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)(表5)。表5對(duì)自我理解的用力程度進(jìn)行計(jì)分的Borg評(píng)分表Borg評(píng)分自我理解的用力程度68非常非常輕910很輕11l2輕1314有點(diǎn)用力1516用力1718很用力1920非常非常用力阻抗運(yùn)動(dòng)：對(duì)冠心病的益處：與有氧運(yùn)動(dòng)比較，阻抗運(yùn)動(dòng)引起的心率反應(yīng)性較低，主要增加心臟的壓力負(fù)荷，從而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。其他益處：增加骨髂肌質(zhì)量，提高基礎(chǔ)代謝率；增強(qiáng)骨骼肌力量和耐力，改善運(yùn)動(dòng)耐力，幫助患者重返日常生活和回歸工作；其他慢性病包括腰痛、骨質(zhì)疏松、肥胖、糖尿病等也能從阻抗運(yùn)動(dòng)中獲益。證據(jù)表明，阻抗運(yùn)動(dòng)對(duì)于血壓已經(jīng)控制的高血壓患者是安全的，對(duì)心力衰竭患者亦主張進(jìn)行阻抗運(yùn)動(dòng)。冠心病的阻抗運(yùn)動(dòng)形式多為循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練，常用的方法有利用自身體質(zhì)量(如俯臥撐)、啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶，其中彈力帶具有易于攜帶、不受場(chǎng)地及天氣的影響、能模仿日常動(dòng)作等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層應(yīng)用。每次訓(xùn)練810組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周23次或隔天1次，初始推薦強(qiáng)度為：上肢為一次最大負(fù)荷量(onerepetitionmaximum，1-RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，一個(gè)人僅一次重復(fù)能舉起的最大重量)的30%40%，下肢為50%60%，Borg評(píng)分1113分。應(yīng)注意訓(xùn)練前必須有510min的有氧運(yùn)動(dòng)熱身，最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過50%80%，切記運(yùn)動(dòng)過程中用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動(dòng)作。阻抗運(yùn)動(dòng)的時(shí)期選擇：PCI后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；心肌梗死或CABG后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；CABG后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行中到高強(qiáng)度上肢力量訓(xùn)練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。柔韌性運(yùn)動(dòng)：骨骼肌最佳功能需患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)維持在應(yīng)有范圍內(nèi)，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要，如果這些區(qū)域缺乏柔韌性，會(huì)增加慢性頸肩腰背痛的危險(xiǎn)。老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動(dòng)能力降低。柔韌性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人也很重要。訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制的方式進(jìn)行，并逐漸加大活動(dòng)范圍。訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時(shí)間615s，逐漸增加到30s，如可耐受可增加到90s,期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺同時(shí)不感覺疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)35次，總時(shí)間10min左右，每周35次。第三步：放松運(yùn)動(dòng)，有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件。因此，放松運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部分。放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)510min，病情越重放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長(zhǎng)。安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)除制定正確的運(yùn)動(dòng)處方和醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)外，還需運(yùn)動(dòng)中心電及血壓等監(jiān)護(hù)。低?；颊哌\(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中危患者可間斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，高危患者需嚴(yán)格連續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。對(duì)于部分低、中危患者，可酌情使用心率表監(jiān)護(hù)心率。同時(shí)應(yīng)密切觀察患者運(yùn)動(dòng)中表現(xiàn)，在患者出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)能正確判斷并及時(shí)處理，并教會(huì)患者識(shí)別可能的危險(xiǎn)信號(hào)。運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過度勞累；氣短；出汗過多；惡心嘔吐；脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)，停止運(yùn)動(dòng)上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運(yùn)動(dòng)56min后，心率仍增加，應(yīng)進(jìn)一步觀察和處理。如果感覺到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛.可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。6.冠心病患者日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日?；顒?dòng)，是心臟康復(fù)的主要任務(wù)之一。應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)得患者最大運(yùn)動(dòng)能力以最大代謝當(dāng)量(METmax)表示，將目標(biāo)活動(dòng)時(shí)的METs值與患者測(cè)得的METmax比較，評(píng)估進(jìn)行該活動(dòng)的安全性(表6)19。表6各種活動(dòng)的能量消耗水平(用METs衡量)19能量消耗水平(METs)日常生活活動(dòng)職業(yè)相關(guān)活動(dòng)休閑活動(dòng)體育鍛活動(dòng)3洗漱，剃須，穿衣，案頭工作，洗盤子，開車，輕家務(wù)端坐(辦公室)，打字，案頭工作，站立(店員)高爾夫(乘車)，編織，手工縫紉固定自行車，很輕松的健美操3耙地，使用自動(dòng)除草機(jī)，鋪床或脫衣服，搬運(yùn)6.7513.50kg重物擺貨架(輕物)，修車，輕電焊/木工交際舞，高爾夫(步行)，帆船，雙人網(wǎng)球，6人排球，乒乓球，夫妻性生活步行(速度4.86.4km/h)，騎行(速度1013km/h)，較輕松的健美操5花園中簡(jiǎn)單的挖土，手丁修剪草坪，慢速爬樓梯，搬運(yùn)13.5027.0kg重物戶外木工，鏟土，鋸木，操作氣動(dòng)工具羽毛球(競(jìng)技)，網(wǎng)球(單人)，滑雪(下坡)，低負(fù)荷遠(yuǎn)足，籃球，橄攬球，捕魚步行(速度7.28.0km/h)，騎行(速度14.516.0km/h)，游泳(蛙泳)7鋸木，較重的挖掘工作，中速爬樓梯，搬運(yùn)27.5040.50kg重物用鏟挖溝，林業(yè)工作，干農(nóng)活獨(dú)木舟，登山，乒乓球，步行(速度8km/h)，跑步(12min跑完1600m)，攀巖，足球游泳(自由泳)，劃船機(jī)，高強(qiáng)度健美操，騎行(速度19.0km/h)9搬運(yùn)大于40kg的重物爬樓梯，快速爬樓梯，大量的鏟雪工作伐木，重勞動(dòng)者，重挖掘工作手球，足球(競(jìng)技)，壁球，越野滑雪，激烈籃球比賽跑步(速度10.0km/h，騎行(速度21.0km/h)，跳繩，步行上坡(速度8.0km/h)開車所需能量消耗水平較低(3METs)。一般而言，病情穩(wěn)定1周后可開始嘗試駕駛活動(dòng)，但應(yīng)告知患者避免在承受壓力或精神緊張，如時(shí)間緊迫、天氣惡劣、夜間、嚴(yán)重交通堵塞或超速等情況下駕駛。雖病情已穩(wěn)定，心臟事件后患如果伴有以下情況之一者，即心肺復(fù)蘇、低血壓、嚴(yán)重心律失常、重度傳導(dǎo)阻滯或心力衰竭，應(yīng)延緩駕駛時(shí)間至3周以上。乘坐飛機(jī)因受高空氣壓影響，可能會(huì)有輕度缺氧。心臟事件后2周內(nèi)乘坐飛機(jī)的患者應(yīng)具備靜息狀態(tài)下無心絞痛發(fā)作、無呼吸困難及低氧血癥，并且對(duì)乘坐飛機(jī)無恐懼心理。同時(shí)必須有伴同行，并備用硝酸甘油。患者心肌梗死后的性生活：盡管當(dāng)前社會(huì)對(duì)性的話題日漸開放，但在心肌梗死康復(fù)計(jì)劃中通常被忽略?；颊呒捌渑渑荚卺t(yī)生面前對(duì)此問題也常難以啟齒。醫(yī)生同樣覺得這是患者隱私，或因患者沒有咨詢過而認(rèn)為他們這方面不存在問題。研究表明，患者在心肌梗死后，性生活減少，大都源于患者及其伴侶的焦慮與不安，并非真正身體功能障礙所致。許多人錯(cuò)誤認(rèn)為性生活會(huì)誘發(fā)患者再次心肌梗死。事實(shí)上，這種情況很少發(fā)生，約為每小時(shí)2030/100萬人20。一般情況下，建議患者出院24周后重新開始性生活，其中PCI后患者出院后1周，CABG后68周。通常性生活可使心率加快到130次/min，隨之血壓也會(huì)有所升高。如果患者能夠在1015s內(nèi)爬完20步樓梯未感呼吸急促、胸痛等癥狀，心跳與安靜時(shí)相比增加不超過2030次/min，或進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)，最大心臟負(fù)荷5METs21，患者進(jìn)行性生活是安全的。如患者在性生活時(shí)出現(xiàn)心絞痛或其他相關(guān)不適，應(yīng)及時(shí)停止并就醫(yī)。同時(shí)應(yīng)提醒患者隨時(shí)備用硝酸甘油。要特別提醒患者，西地那非類藥物與硝酸甘油嚴(yán)禁同時(shí)使用，以避免嚴(yán)重低血壓，甚至導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。此外，某些治療冠心病、高血壓的藥物可能對(duì)患者性功能有影響。如發(fā)生，及時(shí)更換藥物。7.冠心病患者恢復(fù)工作的指導(dǎo)：臨床發(fā)現(xiàn)，很多青壯年心肌梗死患者心臟功能雖恢復(fù)，但未回歸工作崗位，而長(zhǎng)期病假或申請(qǐng)退休?；颊叩纳鐣?huì)功能明顯受損，不僅影響患者生活質(zhì)量，對(duì)社會(huì)來說，損失青壯年勞動(dòng)力，也是巨大損失。在美國(guó)，心肌梗死后患者回歸工作的可能性約為63%94%，這種可能性受工作滿意度、經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定性及用人單位等方面的影響。在PAMI-研究中22，研究者要求低風(fēng)險(xiǎn)的心肌梗死患者(年齡70歲，左心室射血分?jǐn)?shù)45%，12個(gè)血管病變且PCI成功)行PCI后2周即重返工作，該研究中所有患者均未發(fā)生不良事件。有研究表明，發(fā)生心肌梗死事件前，無抑郁癥狀或癥狀較輕的患者，恢復(fù)工作能力的速度較快23。發(fā)生心肌梗死事件前，生活自理能力越強(qiáng)的患者平均住院時(shí)間越短24。心臟事件前的最大有氧運(yùn)動(dòng)能力和抑郁評(píng)分是事件后恢復(fù)工作能力的最佳獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。心臟功能狀態(tài)并不是患者是否能夠回歸工作有力預(yù)測(cè)因子。與不能完全回歸工作有相關(guān)性的因素包括糖尿病、較高年齡、病理性Q波型心肌梗死和心肌梗死前心絞痛25。然而，一些研究中顯示某些心理變量的預(yù)測(cè)性更好，如信任感、工作安全性、患者對(duì)“殘疾”的主觀感受和醫(yī)患雙方對(duì)康復(fù)的期望等26-27。此外，主要應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)所測(cè)得的實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力，指導(dǎo)患者回歸工作19(表6)。8.冠心病的其他康復(fù)方法：太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)方法也有利于冠心病患者康復(fù)。體外反搏也可用于冠心病患者的康復(fù)28。(三)第期(院外長(zhǎng)期康復(fù))也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期。為心血管事件1年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，是第期康復(fù)的延續(xù)。這個(gè)時(shí)期，部分患者已恢復(fù)到可重新工作和恢復(fù)日?；顒?dòng)。為減少心肌梗死或其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化生活方式改變，進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)康復(fù)是必要的。此期的關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。另外運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)應(yīng)因人而異，低危患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中、高?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。因此對(duì)患者的評(píng)估十分重要，低危及部分中危患者可進(jìn)一步期康復(fù)，高危及部分中危患者應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)。此外，糾正危險(xiǎn)因素和心理社會(huì)支持仍需繼續(xù)。三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥國(guó)內(nèi)外冠心病指南一致強(qiáng)調(diào)，改善冠心病患者預(yù)后的重要措施是充分使用有循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物。我國(guó)目前冠心病患者二級(jí)預(yù)防用藥狀況非常不理想，PURE研究29給我們敲響了警鐘。該研究調(diào)查全球17個(gè)國(guó)家628個(gè)城市和鄉(xiāng)村社區(qū)、153996位居民的心血管疾病二級(jí)預(yù)防用藥情況，結(jié)果顯示，接受抗血小板藥物、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、他汀類藥物治療率，全球分析依次為25.3%、17.4%、19.5%、14.6%，高收入國(guó)家依次為62.0%、40.0%、49.8%，66.5%，中國(guó)依次為15.5%，6.8%、7.8%、2.0%。堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防用藥，有醫(yī)生的責(zé)任，也有患者的責(zé)任，醫(yī)生需要處方藥物，個(gè)體化調(diào)整藥物劑量，注意藥物不良反應(yīng)，并教育、監(jiān)督、鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟(jì)問題，適當(dāng)調(diào)整方案，提高用藥的依從性。有充分循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防用藥包括：抗血小板藥物、受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物。1.抗血小板藥物：若無禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林80100mg/d，CABG后應(yīng)于6h內(nèi)開始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg/d代替。發(fā)生ACS或接受PCI治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d治療12個(gè)月。ACS患者PCI術(shù)后也可口服普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg/d，2次/d，代替氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，療程12個(gè)月30。2.受體阻滯劑和ACEI/ARB：若無禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)使用受體阻滯劑和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB類藥物代替。受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，個(gè)體化調(diào)整劑量，將患者清醒時(shí)靜息心率控制在5560次/min為佳。3.他汀類藥物：若無他汀使用禁忌證，即使入院時(shí)患者TC和(或)LDL-C無明顯升高，也可啟動(dòng)并堅(jiān)持長(zhǎng)期使用他汀類藥物。四、冠心病的多重危險(xiǎn)因素控制約70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死發(fā)生于已確診的冠心病患者，已確診冠心病者發(fā)生或再發(fā)心肌梗死和猝死的機(jī)會(huì)要比無冠心病病史者高47倍。斑塊穩(wěn)定性是影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要決定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。大量研究證據(jù)顯示，通過有效的二級(jí)預(yù)防，綜合控制多種危險(xiǎn)因素，能促使易損斑塊穩(wěn)定，顯著降低再次心肌梗死和猝死的發(fā)生，提高冠心病患者總體生存率，減少血運(yùn)重建。在充分使用循證藥物的基礎(chǔ)上，綜合控制如下多種心血管危險(xiǎn)因素。1.合理膳食：評(píng)估飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)：每日能量攝入，飲食中飽和脂肪、鹽及其他營(yíng)養(yǎng)成分的比例。達(dá)到目標(biāo)：每天攝入蔬菜300500g，水果200400g，谷類250400g，魚、禽、肉、蛋125225g(魚蝦類50100g，畜，禽肉5075g，蛋類2550g)，相當(dāng)于鮮奶300g的奶類及奶制品和相當(dāng)于干豆3050g的大豆及其制品。食用油25g，每日飲水量至少1200ml；減少鈉鹽攝入，在現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上先減30%，逐步達(dá)到每天食鹽攝入在5g以內(nèi)；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽4.7g(含鉀多的食物有堅(jiān)果、豆類、瘦肉及桃、香蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等)。推薦措施：指導(dǎo)患者和家屬養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣。2.戒煙限酒：目標(biāo)：徹底戒煙，并遠(yuǎn)離煙草環(huán)境，避免二手煙的危害，嚴(yán)格控制酒精攝入。推薦措施：每次診視詢問吸煙情況并記錄在病歷中，勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙，評(píng)估戒煙意愿的程度，擬定戒煙計(jì)劃，給予戒煙方法指導(dǎo)、心理支持和(或)戒煙藥物治療，定期隨訪；對(duì)所有吸煙者加強(qiáng)戒煙教育和行為指導(dǎo)，建議應(yīng)用戒煙藥物輔助戒煙，減少戒斷癥狀；每次就診對(duì)患者強(qiáng)調(diào)避免在工作時(shí)或家中暴露于煙草環(huán)境。不建議任何人出于預(yù)防心臟病的目的飲酒，包括少量飲酒，有飲酒習(xí)慣者原則上應(yīng)戒酒或嚴(yán)格控制飲酒量。建議成年男性飲用酒精量25g/d(相當(dāng)于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g)。成年女性飲用酒精量15g/d(相當(dāng)于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g)。酒精量(g)=飲酒量(ml)酒精含量(%)0.8(酒精比重)。3.控制體質(zhì)量：目標(biāo)：超重和肥胖者在612個(gè)月內(nèi)減輕體質(zhì)量5%10%，使體質(zhì)指數(shù)(BMI)維持在18.523.9kg/m2；腰圍控制在男性90cm、女性85cm。推薦措施：每次就診評(píng)估BMI和腰圍，鼓勵(lì)患者通過體力活動(dòng)、降低熱量攝入來維持或降低體質(zhì)量。不推薦使用藥物控制體質(zhì)量。4.控制血壓：目標(biāo)：血壓130/80mmHg。推薦措施：所有患者根據(jù)需要接受健康生活方式指導(dǎo)：包括控制體質(zhì)量、增加體力活動(dòng)、限量飲酒、減少鈉鹽攝入、增加新鮮蔬菜水果攝入，注意發(fā)現(xiàn)并糾正睡眠呼吸暫停；血壓140/90mmHg的患者開始給予降壓治療，首選受體阻滯劑、ACEI或ARB，必要時(shí)加用其他種類降壓藥物。5.調(diào)節(jié)血脂：目標(biāo)：根據(jù)2007中國(guó)成人血脂異常防治指南31，高?；颊週DL-C2.59mmol/L(100mg/dl)，極高?；颊?ACS，冠心病合并糖尿病)LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)。如果患者TG2.26mmol/L(200mg/dl)，則高?；颊叩姆荋DL-C3.37mmol/L(130mg/dl)，極高?；颊叩姆荋DL-C2.59mmol/L(100mg/dl)。推薦措施：開始或維持健康的生活方式，減少飽和脂肪酸占總熱量的比例(7%)、反式脂肪酸和膽固醇的攝入(200mg/d)；增加植物固醇的攝入(2g/d)。增加身體活動(dòng)并控制體質(zhì)量；如無禁忌證，即使入院時(shí)患者血脂無明顯升高，啟動(dòng)并堅(jiān)持使用他汀類藥物；如使用他汀類藥物沒有達(dá)到目標(biāo)值，或不能耐受他汀，可用依折麥布、膽酸螯合劑和(或)煙酸；降低非HDL-C的治療選擇：適度加大他汀類藥物使用劑量，或加用煙酸或貝特類藥物治療。6.控制血糖：目標(biāo)：糖化血紅蛋7%。推薦措施：所有冠心病患者病情穩(wěn)定后應(yīng)注意空腹血糖檢測(cè)，必要時(shí)做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。指導(dǎo)并監(jiān)督患者改變生活方式，包括嚴(yán)格的飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，無效者使用降糖藥物；強(qiáng)化其他危險(xiǎn)因素的控制。包括控制體質(zhì)量、控制血壓和膽固醇，必要時(shí)與內(nèi)分泌科合作管理糖尿病。7.心率管理：心率與冠心病患者預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)。各國(guó)指南均強(qiáng)調(diào)，冠心病患者靜息心率應(yīng)控制在5560次/min之間。目前控制心率的藥物首選受體阻滯劑，對(duì)使用最大耐受劑量受體阻滯劑心率未控制，或?qū)κ荏w阻滯劑不耐受或禁忌的患者，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)2006穩(wěn)定性心絞痛治療指南32以及美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2012穩(wěn)定性缺血性心臟病診斷及治療指南33推薦，伊伐布雷定適用于竇性心律大于60次/min的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，單獨(dú)或與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。8.改善癥狀、減輕缺血：目前改善癥狀及減輕缺血的主要藥物包括3類受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑。曲美他嗪可作為輔助治療或作為傳統(tǒng)抗缺血治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療34。五、情緒管理和睡眠管理1.情緒管理：目前的心臟康復(fù)主要關(guān)注體力活動(dòng)的恢復(fù)，而忽略了患者心理因素對(duì)康復(fù)的影響。實(shí)際上，冠心病的情緒管理應(yīng)貫穿冠心病全程管理的始終。心肌梗死對(duì)患者及家屬都是一種嚴(yán)重打擊，突發(fā)事件給患者的生活帶來巨大變化，迫使患