內(nèi)科常見(jiàn)病中醫(yī)診療方案.doc

眩暈病(原發(fā)性高血壓)中醫(yī)診療方案中醫(yī)病名：眩暈病西醫(yī)病名：原發(fā)性高血壓一、診斷 (一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南(中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008年8月)與中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年5月)。主要癥狀：頭暈?zāi)垦＃^痛。次要癥狀：頭如裹，面紅目赤，口苦口干，耳鳴耳聾，汗出，腰膝酸軟等。2西醫(yī)診斷：參照衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中國(guó)高血壓聯(lián)盟和國(guó)家心血管病中心制定的中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)。 (1)未應(yīng)用抗高血壓藥物情況下，平均收縮壓(SBP)140mmHg和(或)平均舒張壓(DBP)90mmHg； (2)既往有高血壓史，目前近4周內(nèi)應(yīng)用抗高血壓藥物治療的個(gè)體。 (二)證候診斷1腎氣虧虛證：腰脊疫痛(外傷性除外)、脛疫膝軟或足跟痛、耳鳴或耳聾、心悸或氣短、發(fā)脫或齒搖、夜尿頻、尿后有余瀝或失禁、舌淡苔白、脈沉細(xì)弱。 2痰瘀互結(jié)證：頭如裹、，胸悶、嘔吐痰涎、刺痛(痛有定處或拒按)、脈絡(luò)瘀血、皮下瘀斑、肢體麻木或偏癱、口淡、食少、舌胖苔膩脈滑，或舌質(zhì)紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)脈澀。3肝火亢盛證：眩暈、頭痛、急躁易怒、面紅、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。4陰虛陽(yáng)亢證：腰酸、膝軟、五心煩熱、心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔、脈弦細(xì)而數(shù)。二、鑒別診斷1、中風(fēng) 中風(fēng)以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語(yǔ)；或不經(jīng)昏仆，僅以半身不遂為特征。中風(fēng)昏仆與眩暈之仆倒相似，且眩暈多為中風(fēng)先兆，但眩暈患者無(wú)半身不遂、昏仆不省人事、口舌歪斜及舌強(qiáng)語(yǔ)塞等表現(xiàn)。2、厥證 厥證以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點(diǎn)，發(fā)作后一般在短時(shí)間內(nèi)逐漸蘇醒，醒后無(wú)偏癱、失語(yǔ)、口舌歪斜等后遺癥。嚴(yán)重者也可一厥不復(fù)而死亡。眩暈發(fā)作嚴(yán)重者也有欲仆或暈旋仆倒表現(xiàn)，與厥證相似，但一般無(wú)昏迷不省人事的表現(xiàn) 三、治療方案本方案適用于18歲以上原發(fā)性高血壓人群，不適用于兒童高血壓、妊娠高血壓、合并嚴(yán)重慢性腎臟疾病的高血壓以及繼發(fā)性高血壓人群。 (一)辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥眩暈病(原發(fā)性高血壓)的辨證論治應(yīng)以整體觀念為指導(dǎo)，標(biāo)本兼治，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期治療時(shí)應(yīng)以治本為主。 1腎氣虧虛證 治法：平補(bǔ)腎氣，調(diào)和血脈。 推薦方藥：補(bǔ)腎和脈方加減。生黃芪、黃精、桑寄生、仙靈脾、炒杜仲、女貞子、懷牛膝、澤瀉、川芎、當(dāng)歸、地龍等。中成藥：杞菊地黃丸、六味地黃丸(腎陰虛證)、右歸丸(腎陽(yáng)虛證)等。2痰瘀互結(jié)證治法：祛痰化濁，活血通絡(luò)。 推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯加減。生半夏、蒼術(shù)、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、薏苡仁、桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、枳殼、地龍、郁金等。中成藥：絞股藍(lán)總甙片、血塞通片、養(yǎng)血清腦顆粒等。3肝火亢盛證治法：清肝瀉火，疏肝涼肝。推薦方藥：調(diào)肝降壓方加減。柴胡、香附、佛手、夏枯草、炒梔子、黃芩、丹皮、菊花、雙鉤藤等。中成藥：牛黃降壓丸、龍膽瀉肝軟膠囊等。 4陰虛陽(yáng)亢證治法：滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽(yáng)。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。明天麻、雙鉤藤、石決明劃、炒梔子、黃芩、川牛膝、炒杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、牡丹皮等。中成藥：天麻鉤藤顆粒、全天麻膠囊、清腦降壓片等。(二)靜脈滴注中藥注射液瘀血阻絡(luò)證：可選擇具有活血化瘀功效的中藥注射液，如川芎嗪注射液、燈盞花素注射液、丹紅注射液、香丹注射液、舒血寧注射液、疏血通注射液等。氣虛血瘀證：可選擇具有益氣養(yǎng)陰功效的中藥注射液，如黃芪注射液、參麥注射液、生脈注射液，配合應(yīng)用具有活血化瘀功效的中藥注射液。痰濁壅盛證：可選擇醒腦靜注射液。(三)外治法1中藥足浴 (1)夏枯草30g、鉤藤20g、桑葉15g、菊花20g。上藥制成煎劑，用時(shí)加溫至50左右，浸泡雙足，兩足相互搓動(dòng)，每次浴足2030分鐘，每日2次，1015天為1個(gè)療程。 (2)鉤藤20g吳茱萸10g桑寄生30g夏枯草30g，水煎取藥液1500ml，加入食醋lOOml，每天足浴30分鐘左右，每日一次，十天為一療程。 治法：平補(bǔ)腎氣，調(diào)和血脈。 推薦方藥：補(bǔ)腎和脈方加減。生黃芪、黃精、桑寄生、仙靈脾、炒杜仲、女貞子、懷牛膝、澤瀉、川芎、當(dāng)歸、地龍等。 中成藥：杞菊地黃丸、六味地黃丸(腎陰虛證)、右歸丸(腎陽(yáng)虛證)等。 2痰瘀互結(jié)證 治法：祛痰化濁，活血通絡(luò)。 推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯加減。生半夏、蒼術(shù)、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、薏苡仁、桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、枳殼、地龍、郁金等。 中成藥：絞股藍(lán)總甙片、血塞通片、養(yǎng)血清腦顆粒等。 3肝火亢盛證治法：清肝瀉火，疏肝涼肝。推薦方藥：調(diào)肝降壓方加減。柴胡、香附、佛手、夏枯草、炒梔子、黃芩、丹皮、菊花、雙鉤藤等。中成藥：牛黃降壓丸、龍膽瀉肝軟膠囊等。4陰虛陽(yáng)亢證治法：滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽(yáng)。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。明天麻、雙鉤藤、石決明劃、炒梔子、黃芩、川牛膝、炒杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、牡丹皮等。中成藥：天麻鉤藤顆粒、全天麻膠囊、清腦降壓片等。(二)靜脈滴注中藥注射液瘀血阻絡(luò)證：可選擇具有活血化瘀功效的中藥注射液，如川芎嗪注射液、燈盞花素注射液、丹紅注射液、香丹注射液、舒血寧注射液、疏血通注射液等。氣虛血瘀證：可選擇具有益氣養(yǎng)陰功效的中藥注射液，如黃芪注射液、參麥注射液、生脈注射液，配合應(yīng)用具有活血化瘀功效的中藥注射液。 痰濁壅盛證：可選擇醒腦靜注射液。(三)外治法 一1中藥足浴(1)夏枯草30g、鉤藤20g、桑葉15g、菊花20g。上藥制成煎劑，用時(shí)加溫至50左右，浸泡雙足，兩足相互搓動(dòng)，每次浴足2030分鐘，每日2次，1015天為1個(gè)療程。(2)鉤藤20g吳茱萸10g桑寄生30g夏枯草30g，水煎取藥液1500ml，加入食醋lOOml，每天足浴30分鐘左右，每日一次，十天為一療程。(3)鉤藤15g、野菊花lOg、稀薟草30g、夏枯草20g、川牛膝20g、赤芍20g川芎15 g、葛根20 g、花椒10 g，浸泡1小時(shí)后，大火煮開(kāi)，小火再煮30分鐘，后下鉤藤，連水帶藥倒入盆中，水溫40C45C，赤足泡藥中，浸過(guò)踝部，雙足互搓，每次30分鐘，每天1次，10次為1療程，間隔3天，做第二療程。2耳穴壓豆 (1)常用穴：耳背溝、肝、心、交感、腎上腺；備用穴：耳神門、耳尖、腎。常用穴每次取34穴，酌加備用穴，以7minX 7mm的膠布，將王不留行籽貼于所選之穴，貼緊后并稍加壓力，使患者感脹痛及耳郭發(fā)熱。每隔2天換貼1次，每次一耳，雙耳交替，15次為一療程。(2)腎氣虧虛證、肝火亢盛證、陰虛陽(yáng)亢證選用腎、枕、皮質(zhì)下：濁壅盛證選用脾、枕、皮質(zhì)下。耳穴定位：腎：在對(duì)耳輪下腳下緣；枕：在對(duì)耳屏后上方；皮質(zhì)下：在對(duì)耳屏的內(nèi)側(cè)面；脾點(diǎn)：耳甲腔后上方，在耳輪腳消失處與輪屏切跡連線的中點(diǎn)。(3)操作流程：將膠布剪成05cmX 05cm的小方塊，將磁珠粒或生王不留行子或白芥子或六神丸貼在膠布中央備用。然后用75酒精棉球消毒耳廓，將貼有藥子的膠布對(duì)準(zhǔn)穴位貼壓。貼壓后用手指按壓穴位半分鐘，囑患者每天自行按壓5次，每次10分鐘，局部微熱微痛為宜。每次貼一只耳朵，下次輪換對(duì)側(cè)，癥狀較重者可雙耳同時(shí)貼。 一3穴位敷貼(1)腎氣虧虛證：吳茱萸散(吳茱萸l份，清醋1份)涌泉、太溪、太沖穴貼敷。痰濕壅盛證：吳茱萸散內(nèi)關(guān)、豐隆、解溪穴貼敷。肝火亢盛證：清肝散(吳茱萸1份，黃連6份，清醋1份)涌泉、太溪、太沖穴貼敷。肝陽(yáng)偏亢伴有頭暈者，以吳茱萸、川芎顆粒劑各3g，混勻，白醋調(diào)成糊狀，每天晚間臨睡前貼敷雙側(cè)涌泉穴，2周為1個(gè)療程；肝陽(yáng)偏亢伴頭痛明顯者，以決明子lOg焙干研末，以綠茶水調(diào)成糊狀，貼敷兩側(cè)太陽(yáng)穴，干后更換。 ，(2)生大黃2g、生石決明5g、牛膝5g、冰片05g諸藥為末，過(guò)600目篩，適量凡士林調(diào)為糊狀，等分4份，均勻涂于自粘性無(wú)菌敷料上，貼于雙側(cè)穴位上，每日1次，每次貼6小時(shí)，次日對(duì)時(shí)更換，15日為1療程，可以連續(xù)2個(gè)療程或以上。肝陽(yáng)上亢證：曲池、風(fēng)池、合谷、太沖；風(fēng)痰上擾證：曲池、合谷、豐隆、太溪；肝腎陰虛證：曲池、合谷、足三里、三陰交：陽(yáng)兩虛證：曲池、足三里、氣海、涌泉；氣虛血瘀證：曲池、合谷、氣海、豐隆。 4穴位埋線(穿刺針埋線) 在太沖穴、三陰交、足三里等選定穴位埋藏醫(yī)用鉻制羊腸線，其最初起到刺激穴位的機(jī)械性作用，以后腸線液化、吸收所產(chǎn)生的化學(xué)刺激，作用持久而溫和，兼有穴位刺激療法和組織療法的共同作用。操作方法：患者取臥位或坐位，醫(yī)生選取專用埋線針1支，前端置入已消毒羊腸線15cm長(zhǎng)，常規(guī)消毒局部皮膚，左手拇、食指繃緊或提起進(jìn)針部位皮膚，右手持針，對(duì)準(zhǔn)選定雙側(cè)太沖穴位(位于人體足背側(cè)，當(dāng)?shù)?跖骨間隙的后方凹陷處)，快速進(jìn)針過(guò)皮，送針至一定深度，當(dāng)出現(xiàn)針感后即酸、麻、脹等后，緩慢退針。邊退針，邊推針芯，將羊腸線埋植在穴位內(nèi)，針孔涂以碘酒，蓋上消毒紗布。 注意事項(xiàng)：(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。(2)埋線最好在皮下組織與肌肉之間，羊腸線頭不可暴露在皮膚外面。(3)注意術(shù)后反應(yīng)。一種屬于正常反應(yīng)，由于刺激損傷及羊腸線刺激，在15天內(nèi)，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。少數(shù)病例反應(yīng)較重，切口處有少量滲出液，亦屬正?，F(xiàn)象，一般不需要處理，若滲液較多凸出皮膚表面時(shí)，可將乳白色滲液擠出，用70酒精棉球擦去，覆蓋消毒紗布。(4)少數(shù)病人因治療中無(wú)菌操作不嚴(yán)或傷口保護(hù)不好，造成感染，一般中治療后34天出現(xiàn)局部紅腫，疼痛加劇，并可伴有發(fā)熱，應(yīng)予局部熱敷及抗感染處理。(5)個(gè)別病人對(duì)羊腸線過(guò)敏，治療后出現(xiàn)局部紅腫、瘙瘁、發(fā)熱等反應(yīng)，應(yīng)適當(dāng)作抗過(guò)敏處理。20天為一個(gè)療程，共3個(gè)療程。(四)其他療法1養(yǎng)生調(diào)攝方法見(jiàn)表l。措施目標(biāo)1.修體態(tài)減重：減少熱量，飲食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，體質(zhì)指數(shù)保持2024kg/m22.節(jié)飲食膳食限鹽：北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪：總脂肪總熱量的30，飽和脂肪10，增加新鮮蔬菜400500gd，水果lOOg，肉類50100g，魚(yú)蝦類50g，蛋類每周34個(gè)，奶類250gd，食油2025gd，少吃糖類和甜食。3.適勞逸增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)：一般每周運(yùn)動(dòng)35次，每次持續(xù)2060分鐘。如運(yùn)動(dòng)后自我感覺(jué)良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。4.暢情志保持樂(lè)觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力：通過(guò)宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育、繪畫(huà)等文化活動(dòng)，增加老年人社交機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量。5.忌煙酒戒煙；限酒：不提倡飲酒(特別是高度烈性酒)，盡可能戒酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過(guò)25克，即葡萄酒100150ml，或啤酒250500m1，或白酒2550m1；女性則減半量，孕婦不飲酒。6.常隨診門診健康教育和照顧受試者利益：主動(dòng)熱情服務(wù)、最大限度保護(hù)受試者利益、及時(shí)處理可能的嚴(yán)重不良事件、積極向受試者及其親屬或陪人宣傳高血壓防治知識(shí)、隨時(shí)幫助病人解決醫(yī)療有關(guān)問(wèn)題、密切與受試者的聯(lián)系從而提高治療依從性。2治療設(shè)備：根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可配備多功能艾灸儀和針灸器具(針灸針、艾條、刮痧板、拔火罐等)，可選用腿浴治療器、足療儀等中藥浸浴設(shè)備。(五)內(nèi)科基礎(chǔ)治療參照中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)，合理控制多重心血管危險(xiǎn)因素。(六)護(hù)理包括基于血壓波動(dòng)性日節(jié)律、月節(jié)律和年規(guī)律的調(diào)神攝生、因時(shí)起居、擇時(shí)服藥、排痰通腑等。四、難點(diǎn)分析：降壓是長(zhǎng)期過(guò)程口服湯劑大部分病人不能堅(jiān)持。眩暈病因很多，為頸性眩暈、美尼爾氏綜合征。高血壓病知曉率低，未規(guī)范服藥，控制率低，最終出現(xiàn)靶器官損害。眩暈跟長(zhǎng)期憂郁惱怒有關(guān)，氣郁化火。嗜酒肥甘、饑飽勞倦而導(dǎo)致，所以要注意低鹽低脂飲食。肝陰不足、肝陽(yáng)上亢發(fā)為眩暈，要注意調(diào)節(jié)情志，戒煙戒酒，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。監(jiān)測(cè)血壓。五、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) I中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)采用中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年5月)的證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)觀察證候變化，重點(diǎn)于評(píng)價(jià)患者已有或新發(fā)的頭暈?zāi)垦！㈩^痛等主要癥狀是否明顯緩解(證候計(jì)分下降50)。2疾病病情評(píng)價(jià)推薦采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表中文版(World Health OrganizationQualitv of Life Assessment)和杜氏高血壓生活質(zhì)量量表進(jìn)行成人原發(fā)性高血壓的生活質(zhì)量評(píng)分，采用中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)進(jìn)行成人原發(fā)性高血壓的病因鑒別診斷、心血管危險(xiǎn)因素的評(píng)估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。降壓目標(biāo)：年輕人或合并糖尿病、慢性腎臟病13080mmHg；6069歲14090mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低；7079歲15090mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低；腎功能受損蛋白尿Igd1gd者10mHg以上作為療效判定，分別計(jì)算治療有效率和血壓達(dá)標(biāo)率。治療有效：SBP下降10 mmHg；降壓達(dá)標(biāo)：SBP10mmHg并降至85rrlIIlHg，或降低20mmHg以上；(2)有效：DBP 7NlOmmHg但降至30作為診斷血壓升高的指標(biāo)之一。(5)動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律：血壓波動(dòng)的晝夜節(jié)律采用夜間血壓下降率表示，即(日問(wèn)平均值一夜間平均值)日間平均值，以1gd者的腎功能正常，或與治療前比較腎功能好轉(zhuǎn)無(wú)變化，尿微量白蛋白300mgL或轉(zhuǎn)陰；腎功能受損蛋白尿1gd者的腎功能正常，或與治療前比較腎功能好轉(zhuǎn)無(wú)變化，尿微量白蛋白較治療前降低至少1個(gè)等級(jí)(即由300mg/L降至lOOmgL、50mgL、20mgL或陰性)。胸痹心痛病(慢性穩(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)診療方案中醫(yī)病名：胸痹心痛病西醫(yī)病名：慢性穩(wěn)定性心絞痛一、診斷 (一)疾病診斷 1中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(zYT001卜94)、1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會(huì)修訂的冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)和1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范。(1)膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。(2)胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。(3)多見(jiàn)于中年以上，常因操勞過(guò)度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。(4)查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等可輔助診斷。根據(jù)病情可作心肌酶譜測(cè)定，心電圖動(dòng)態(tài)觀察。(5)必要時(shí)行冠脈cT、心肌核素顯像或冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確診斷。 2西醫(yī)診斷：參照我國(guó)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)公布的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南。3心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照1972年加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。二、鑒別診斷1、胃痛 疼痛部位在上腹位，局部有壓痛，以脹痛為主，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。合并納呆、惡心，嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。配合B超、胃腸造影、胃鏡、淀粉酶檢查，可以鑒別。心肌梗死初期有時(shí)亦表現(xiàn)為胃痛，應(yīng)予警惕。2、胸痛 疼痛在呼吸、運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)加劇，常合并咳嗽、喘息、喉鳴等呼吸系癥狀。胸部X線檢查可助鑒別三、證候診斷1心痛發(fā)作期 (1)寒凝血瘀證：遇冷則疼痛發(fā)作，或悶痛，舌淡暗、苔白膩，脈滑澀。(2)氣滯血瘀證：疼痛劇烈多與情緒因素有關(guān)，舌暗或紫暗、苔白，脈弦滑。 2心痛緩解期(1)氣虛血瘀證：胸痛、胸悶，動(dòng)則尤甚，休息時(shí)減輕，乏力氣短，心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗有瘀斑或瘀點(diǎn)、苔薄白，脈弦或有間歇。(2)氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶隱痛、時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌暗紅少津，脈細(xì)弱或結(jié)代。(3)痰阻血瘀證：胸脘痞悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短，肢體沉重，形體肥胖痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。(4)氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時(shí)痛時(shí)止有脅脹，喜嘆息，舌暗或紫暗、苔白，脈弦。5)熱毒血瘀證：胸痛發(fā)作頻繁、加重，舌紫暗或暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或滑數(shù)。 2治療設(shè)備：根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可配備多功能艾灸儀和針灸器具(針灸針、艾條、刮痧板、拔火罐等)，可選用腿浴治療器、足療儀等中藥浸浴設(shè)備。(五)內(nèi)科基礎(chǔ)治療參照中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)，合理控制多重心血管危險(xiǎn)因素。(六)護(hù)理包括基于血壓波動(dòng)性日節(jié)律、月節(jié)律和年規(guī)律的調(diào)神攝生、因時(shí)起居、擇時(shí)服藥、排痰通腑等。四、難點(diǎn)分析：胸痹心痛病因氣滯寒凝、痰濁血瘀、氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病，如胸痹心痛反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致真心痛危及生命。故要避免情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累、過(guò)食膏粱厚味。保持心情舒暢、注意保暖、調(diào)暢情志，宜低鹽清淡飲食，規(guī)范服藥以舒胸理氣五、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) I中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)采用中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年5月)的證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)觀察證候變化，重點(diǎn)于評(píng)價(jià)患者已有或新發(fā)的頭暈?zāi)垦?、頭痛等主要癥狀是否明顯緩解(證候計(jì)分下降50)。2疾病病情評(píng)價(jià)推薦采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表中文版(World Health OrganizationQualitv of Life Assessment)和杜氏高血壓生活質(zhì)量量表進(jìn)行成人原發(fā)性高血壓的生活質(zhì)量評(píng)分，采用中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)進(jìn)行成人原發(fā)性高血壓的病因鑒別診斷、心血管危險(xiǎn)因素的評(píng)估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。降壓目標(biāo)：年輕人或合并糖尿病、慢性腎臟病13080mmHg；6069歲14090mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低；7079歲15090mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低；腎功能受損蛋白尿Igd1gd者10mHg以上作為療效判定，分別計(jì)算治療有效率和血壓達(dá)標(biāo)率。治療有效：SBP下降10 mmHg；降壓達(dá)標(biāo)：SBP10mmHg并降至85rrlIIlHg，或降低20mmHg以上；(2)有效：DBP 7NlOmmHg但降至30作為診斷血壓升高的指標(biāo)之一。(5)動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律：血壓波動(dòng)的晝夜節(jié)律采用夜間血壓下降率表示，即(日問(wèn)平均值一夜間平均值)日間平均值，以1gd者的腎功能正常，或與治療前比較腎功能好轉(zhuǎn)無(wú)變化，尿微量白蛋白300mgL或轉(zhuǎn)陰；腎功能受損蛋白尿50，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5。舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜間接測(cè)定心室舒張功能，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。正常 人EA值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，EA比值降低。(2)心力衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)的分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力劃分為心功能四級(jí)，心力衰竭三度：I級(jí)(心功能代償期)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)(I度心衰)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀、但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí)(II度心衰)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。級(jí)(I度心衰)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。 （二）證候診斷慢性穩(wěn)定期：1心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動(dòng)后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。2氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動(dòng)則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。3陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。4腎精虧損、陰陽(yáng)兩虛證：心悸，動(dòng)輒氣短，時(shí)尿少肢腫，或夜臥高。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無(wú)力，或口干咽燥。舌淡紅質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細(xì)無(wú)力或數(shù)，或結(jié)、代。 急性加重期：1陽(yáng)虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。2陽(yáng)虛喘脫證：面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細(xì)欲絕或疾數(shù)無(wú)力。3痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動(dòng)則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。二、鑒別診斷1、真心痛 除見(jiàn)心慌不安，脈結(jié)或代外，必以心痛為主癥，多呈心前區(qū)或胸骨后刺痛，牽及肩胛兩背，常因勞累、感寒、飽餐或情緒波動(dòng)而誘發(fā)，多呈短暫發(fā)作，但甚者心痛劇烈不止，唇甲紫鉗或手足青冷至節(jié)，呼吸急促，大汗淋漓直至昏厥，病情危篤。真心痛常可與心悸合并出現(xiàn)。2、卑喋 政治要訣怔忡描述卑喋癥狀為“痞塞不欲食，心中常有所歉，愛(ài)處暗室，或倚門后，見(jiàn)人則驚避，似失志狀”。卑喋雖有心慌，其病因?yàn)椤靶难蛔恪?，一般無(wú)促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)，是以神志異常為主的疾病，與心悸不難鑒別。三、治療方案 (一)辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥慢性穩(wěn)定期：1心肺氣虛、血瘀飲停證治法：補(bǔ)益心肺，活血化瘀。推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。人參、黃芪i茯苓、白術(shù)、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、葶藶子、甘草、大棗等。中成藥：補(bǔ)心氣口服液、諾迪康膠囊等?？蛇x用益氣化瘀類中藥注射劑，如益氣復(fù)脈注射液等。2氣陰兩虛、心血瘀阻證治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。人參、麥冬、五味子、生地黃、黃精、玉竹、桃仁、紅花、柴胡、當(dāng)歸、川芎、赤芍、車前子、冬瓜皮等。中成藥：生脈飲口服液、滋心陰口服液、血府逐瘀口服液等。可應(yīng)用生脈注射液、參麥注射液等。3陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證治法：益氣溫陽(yáng)，化瘀利水。推薦方藥：參附湯合丹參飲、苓桂術(shù)甘湯加味。紅參、制附子、茯苓、白術(shù)、桂枝、丹參、 檀香、赤芍、益母草、炒葶藶子、砂仁、大腹皮、大棗、車前子、澤瀉、豬苓等。中成藥：麝香保心丸、心寶丸、芪藶強(qiáng)心膠囊等?？蛇x用補(bǔ)陽(yáng)、化瘀類中藥注射劑，如參附注射液、黃芪注射液等。4腎精虧損、陰陽(yáng)兩虛證治法：填精化氣，益陰通陽(yáng)。推薦方藥：左、右歸丸合生脈散加減。陽(yáng)虛較甚，選右歸丸合生脈散(熟地黃、山較甚，選左歸丸合生脈散(生熟地、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角片、山藥、豬苓、茯苓、澤瀉、生曬參、麥冬、五味子)。中成藥：濟(jì)生腎氣丸、芪藶強(qiáng)心膠囊等?？蛇x用補(bǔ)陽(yáng)、養(yǎng)陰類中藥注射劑，如參附注射液、生脈注射液、參麥注射液等。急性加重期：1陽(yáng)虛水泛證治法：溫陽(yáng)利水，瀉肺平喘。推薦方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。熟附子、白術(shù)、白芍、豬苓、茯苓、車前子 、澤瀉、葶藶子、炙甘草、地龍、桃仁、煅龍骨：煅牡蠣等。中成藥：芪藶強(qiáng)心膠囊等?？蛇x用參附注射液等。2陽(yáng)虛喘脫證治法：回陽(yáng)固脫。推薦方藥：參附龍牡湯加味。人參、炮附子、煅龍牡、干姜、桃仁、紅花、紫石英、炙甘草等。中成藥：可選用參附注射液等。3痰濁壅肺證治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。推薦方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。炙蘇子、白芥子、萊菔子、開(kāi)金鎖、款冬花、地龍、葶藶子、車前子、桃仁、杏仁、炙枇杷葉、制附子、白術(shù)、白芍、茯苓等。(二)心衰綜合康復(fù)療法適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。流程：心臟評(píng)估康復(fù)前教育(熱身活動(dòng))康復(fù)運(yùn)動(dòng)情志療法、飲食療法等(根據(jù)病情酌情選用)。方法：(1)心臟評(píng)估和康復(fù)前教育：要對(duì)病人作各種應(yīng)有的檢查，而且定期復(fù)查。這包括：分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定；超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)，進(jìn)行心臟評(píng)估。病情必須穩(wěn)定，無(wú)休息時(shí)的心絞痛、失代償性心衰，或影響血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常。嚴(yán)格按照Vela Bitter方法進(jìn)行，觀察運(yùn)動(dòng)前后6min內(nèi)步行距離，制定運(yùn)動(dòng)方案。(2)康復(fù)運(yùn)動(dòng)(參考中國(guó)康復(fù)程序中心衰部分)運(yùn)動(dòng)類型：最普通的是走步。病人要熟悉某些客觀和主觀運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)：如脈搏測(cè)定、自感勞累分級(jí)法等的運(yùn)用。采用步行訓(xùn)練，最初l周內(nèi)進(jìn)行步行訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)宜采取間歇形式，開(kāi)始510min，每運(yùn)動(dòng)23min休息lmin，運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以按一兩分鐘的長(zhǎng)度逐漸增加至6min以上。運(yùn)動(dòng)應(yīng)為低水平的，靶心率比立位休息心率多1020次min，開(kāi)始幾天，不超過(guò)休息心率510次min。在病情穩(wěn)定、功能貯量增加以后，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐漸增加。治療過(guò)程中每周評(píng)價(jià)病人的一般情況，調(diào)整治療計(jì)劃，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目標(biāo)心率的計(jì)算方法為：(負(fù)荷試驗(yàn)中的最大心率一靜息心率)O6(或O8)+靜息脈率。服用血管擴(kuò)張劑和運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)盡量錯(cuò)開(kāi)，以避免血壓下降等危險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)的熱身和恢復(fù)時(shí)間：應(yīng)該延長(zhǎng)，因?yàn)樾墓δ軠p退，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)較慢。作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)，因?yàn)樾乃ゲ∪诉\(yùn)動(dòng)心率反應(yīng)欠佳，比較容易產(chǎn)生勞累性低血壓，故進(jìn)行血壓、自感勞累強(qiáng)度、心電圖監(jiān)測(cè)更為重要。這時(shí)運(yùn)動(dòng)的自感勞累強(qiáng)度應(yīng)為1214級(jí)。(3)情志療法、飲食療法康復(fù)教育中實(shí)施。應(yīng)用指導(dǎo)：(1)運(yùn)動(dòng)處方的制定特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。(2)在考慮采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前應(yīng)該進(jìn)行詳盡的心肺功能和藥物治療的評(píng)定。(3)活動(dòng)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、量力而行，不可引起不適或癥狀加重，禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)，并要有恰當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)。(4)治療時(shí)應(yīng)有恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難以及其它癥狀時(shí)應(yīng)暫?；顒?dòng)，查明原因。嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥，特別注意排除不穩(wěn)定的心臟患者。(5)心功能級(jí)者，體力活動(dòng)應(yīng)予限制，過(guò)多的體力活動(dòng)會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，加劇病情。此期的重點(diǎn)以靜為主，以動(dòng)為輔。病情穩(wěn)定后立即開(kāi)始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)肩、肘、膝關(guān)節(jié)，每次510min，l2次d，不應(yīng)有疲勞感?；顒?dòng)必須循序漸進(jìn)，開(kāi)始可以在床上伸展四肢，再緩慢下床，在床邊、室內(nèi)漫步；經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再逐漸緩慢增加活動(dòng)量；病情好轉(zhuǎn)后，可到室外活動(dòng)。如活動(dòng)不引起胸悶、氣喘，則表明活動(dòng)的適度。要以輕體力、小活動(dòng)量、長(zhǎng)期堅(jiān)持為原則。(三)足浴療法適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。標(biāo)準(zhǔn)操作方法：藥物組成，制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒硝。可用市售足浴理療盆，加入足療洗按足部，足反射區(qū)電動(dòng)按摩，每日1次，每次30分鐘。足浴療法是藥物與物理玷合的治療方法，足部的經(jīng)穴對(duì)調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡、氣血的運(yùn)行有很好的作用，可減求梢血管阻力，增加心搏出量，從而改善血運(yùn)狀態(tài)。應(yīng)用指導(dǎo)：水溫宜在4050；浸泡幾分鐘后，再在逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫保持在50。水溫不宜過(guò)高，以免燙傷皮膚。滲出性皮膚病應(yīng)禁用浸浴療法。 (四)基礎(chǔ)治療積極控制危險(xiǎn)因素和合并癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年頒布的“慢性心力衰竭的診斷和治療指南”。 (五)護(hù)理 1.起居：居室壞境溫濕度適宜，注意防寒保暖。氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)注意須加強(qiáng)室內(nèi)保暖，防止上呼吸道感染誘發(fā)心衰。保證病人夜間睡眠充足，避免病人過(guò)度勞累，如果病人心衰較重，高枕或半臥位姿勢(shì)睡眠。病情緩解醫(yī)生允許后，病人可在陪同下進(jìn)行適度下床活動(dòng)，如小范圍散步，以促進(jìn)身心健康；康復(fù)活動(dòng)宜適量、適度。 2.飲食：注意營(yíng)養(yǎng)，對(duì)水腫者，應(yīng)限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量少于5克。注意日常飲食以低熱量、清淡易消化為主，并攝入充足維生素和碳水化合物，少食多餐。虛者可進(jìn)食大棗、蓮子、百合等補(bǔ)益之品。飲食有節(jié)制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。3情志：平時(shí)多向患者講解，避免緊張、恐懼、激動(dòng)、過(guò)度思慮等。保持平和心態(tài)。四、難點(diǎn)分析：心衰病因?yàn)闅庋庩?yáng)之虧虛，有肝氣郁滯、水飲凌心、心脈淤阻并發(fā)浮腫、尿少，動(dòng)則氣喘，患者多有器質(zhì)性病變?nèi)绶卧葱孕呐K病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，病程較長(zhǎng)，病情重易反復(fù)發(fā)作或出現(xiàn)心源性猝死。五、療效評(píng)價(jià)(一)療效標(biāo)準(zhǔn)1臨床近期治愈：心功能糾正至I級(jí)、癥狀、體征基本消失，各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常。2顯效：心功能改善2級(jí)以上，癥狀體征及心電圖、FF、6分鐘步行試驗(yàn)等指標(biāo)明顯改善。 3有效：心功能改善1級(jí)，癥狀體征及心電圖、EF、6分鐘步行試驗(yàn)等指標(biāo)有所改善。4無(wú)效：心功能無(wú)明顯變化，或加重、或死亡。(二)評(píng)價(jià)方法根據(jù)患者入院和出院當(dāng)天病情按照療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心衰療效評(píng)價(jià)。心功能評(píng)價(jià)根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYIA)心功能分級(jí)方案。肺脹病(慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期)中醫(yī)診療方案中醫(yī)病名：肺脹病西醫(yī)病名：慢性阻塞性肺疾病一、診斷(一)疾病診斷1中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分(中國(guó)中醫(yī)藥出版社2008年7月第一版)“肺脹病”(ZYYXHT4492008)和2010年全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科肺系病第十四次學(xué)術(shù)研討會(huì)通過(guò)慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南進(jìn)行診斷。(1)喘息、胸悶、氣短或呼吸困難、咳嗽、咳痰，動(dòng)則氣短、呼吸困難，早期僅于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。(2)常有吸煙、反復(fù)的加重病史。(3)或伴有消瘦、納差、心煩等。(4)肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC70%表示存在不可逆氣流受阻。2西醫(yī)診斷：疾病診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部慢性阻塞性肺病診療規(guī)范(2011年版)進(jìn)行診斷。(1)癥狀慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無(wú)咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限?？忍担嚎壬倭空骋盒蕴?，清晨較多。合并感染時(shí)痰量增多，可有膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動(dòng)后出現(xiàn)，后逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。(2)體征COPD早期體征不明顯。隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征： 一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴(yán)重時(shí)呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀肺,胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側(cè)語(yǔ)顫減弱；肺叩診可呈過(guò)清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長(zhǎng)，有時(shí)可聞干性噦音和(或)濕性噦音。心臟：可見(jiàn)劍突下心尖搏動(dòng)；心臟濁音界縮?。恍囊暨b遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺心病時(shí)PzA2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。腹部：肝界下移，右心功能不全時(shí)肝頸反流征陽(yáng)性，出現(xiàn)腹水移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。其他：長(zhǎng)期低氧病例可見(jiàn)杵狀指趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。(3)肺功能檢查肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對(duì)C()PD診斷及病情嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估具有重要意義。第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEVlFVC)是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEVl預(yù)計(jì)值)常用于cOPD病情嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEVl/FVC70，提示為不能完全可逆的氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)、殘氣量(RV)增高和肺活量(vC)減低，提示肺過(guò)度充氣。由于TLc增加不及RV增加程度明顯，故RVTLc增高。一氧化碳彌散量(DLco)及DLco與肺泡通氣量(VA)比值(DLcoVA)下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的喪失。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：以吸入短效支氣管舒張劑后FEVl改善率12且FEVl絕對(duì)值增加超過(guò)200ml，作為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。其臨床意義在于：有助于cOPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時(shí)存在；不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進(jìn)展；受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)性較差。(4)胸部x線影像學(xué)檢查x線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無(wú)異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特異性改變；發(fā)生肺氣腫時(shí)可見(jiàn)相關(guān)表現(xiàn)：肺容積增大，胸廓前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，外周肺野紋理纖細(xì)稀少等；并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，除右心增大的x線征象外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大，右下肺動(dòng)脈增寬和出現(xiàn)殘根征等。胸部x線檢查對(duì)確定是否存在肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如氣胸、肺大皰、肺炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等)鑒別有重要意義。胸部cT檢查：高分辨CT(HRC：T)對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD的表型分析，對(duì)判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有重要價(jià)值，對(duì)COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。(5)血?dú)夥治鰴z查可據(jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類型。(6)其他實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積可增高。合并細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞可升高，中性粒細(xì)胞百分比增加。痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細(xì)菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；病原培養(yǎng)陽(yáng)性行藥物敏感試驗(yàn)有助于合理選擇抗感染藥物。可行其他有助于病理生理判斷和合并癥診斷的相關(guān)檢查。COPD的診斷可根據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEVlFVc70可確定為不完全可逆性氣流受限。少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEvlFVC70，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。 COPD分期：分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。(二)證候診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分(中國(guó)中醫(yī)藥出版社2008年7月第一版)“肺脹病，有關(guān)內(nèi)容及協(xié)作組臨床方案進(jìn)行診斷。1肺脾氣虛證：咳嗽或喘息、氣短，動(dòng)則加重；神疲、乏力或自汗，動(dòng)則加重；惡風(fēng)，易感冒；納呆或食少；胃脘脹滿或腹脹或便溏；舌體胖大或有齒痕，舌苔薄白或膩，脈沉細(xì)或沉緩或細(xì)弱。具備、中的2項(xiàng)，加、中的2項(xiàng)。2肺腎氣虛證：喘息、氣短，動(dòng)則加重，乏力或自汗，動(dòng)則加重；易感冒，惡風(fēng)；腰膝酸軟；耳鳴，頭昏或面目虛浮；小便頻數(shù)、夜尿多，或咳而遺尿；舌質(zhì)淡、舌苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備、中的2項(xiàng)，加、中的2項(xiàng)。3肺腎氣陰兩虛證：喘息、氣短，動(dòng)則加重，自汗或乏力，動(dòng)則加重；易感冒；腰膝酸軟；耳鳴，頭昏或頭暈；干咳或少痰、咳痰不爽；盜汗；手足心熱；舌質(zhì)淡或紅、舌苔薄少或花剝，脈沉細(xì)或細(xì)弱或細(xì)數(shù)。具備、中2項(xiàng)加、中的1項(xiàng)加、中的2項(xiàng)。二、鑒別診斷：1、哮病 是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發(fā)病，迅速緩解，且以夜間發(fā)作多見(jiàn)，其證候特點(diǎn)與肺脹的喘咳上氣有顯著的不同。2、喘證 以呼吸困難為主要表現(xiàn)，可見(jiàn)于多種急慢性疾病的過(guò)程中，常為某些疾病的重要主癥和治療的重點(diǎn)。而肺脹是由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來(lái)，喘咳上氣，僅是肺脹的一個(gè)癥狀。三、治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。1肺脾氣虛證治法：補(bǔ)肺健脾，降氣化痰。推薦方藥：六君子湯合玉屏風(fēng)散加減。黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、陳皮、法半夏、黨參、茯苓、炙甘草等。中成藥：健脾丸聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒、金咳息膠囊(參蛤補(bǔ)肺膠囊)等。2肺腎氣虛證治法：補(bǔ)腎益肺，納氣定喘。推薦方藥：補(bǔ)肺湯合金匱。腎氣丸加減。黨參、黃芪、生熟地、山藥、山萸肉、干姜、陳皮、法半夏、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、五味子、炙甘草等。中成藥：金水寶膠囊、金匱腎氣丸等。3肺腎氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰滋腎，納氣定喘。推薦方藥：四君子湯合生脈散加減。黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、熟地、山萸肉、陳皮、法半夏、茯苓、黨參、麥冬、五味子、炙甘草等。中成藥：黃芪生脈飲、麥味地黃丸(膠囊)等。(二)穴位貼敷：1藥物組成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等組成，磨成粉，姜汁調(diào)敷。2穴位選擇：選取膻中、肺俞、脾俞、腎俞、膏肓，或辨證選穴。3操作方法：患者取坐位，暴露所選穴位，局部常規(guī)消毒后，取帖敷劑敷于穴位上，于612h后取下即可。4外敷后反應(yīng)及處理：嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。外敷后多數(shù)患者局部有發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)瘁感，或伴少量小水泡，此屬外敷的正常反應(yīng)，一般不需處理；如果出現(xiàn)較大水泡，可先用消毒毫針將泡壁刺一針孔，放出泡液，再消毒。要注意保持局部清潔，避免摩擦，防止感染；外敷治療后皮膚可暫有色素沉著，但57天會(huì)消退，且不會(huì)留有疤痕，不必顧及。穴位貼敷每10天一次，視病人皮膚敏感性和反應(yīng)情況對(duì)貼敷次數(shù)進(jìn)行調(diào)整。(三)益肺灸(督灸)：是在督脈的脊柱段上施以隔藥灸來(lái)治療疾病的特色療法，匯集督脈、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治療作用于一爐；每月12次，36次為一療程。(四)拔罐療法：選擇背部太陽(yáng)經(jīng)及肺經(jīng)，辨證取穴，運(yùn)用閃罐、走罐、留罐等多種手法進(jìn)行治療，每周2次。 (五)穴位注射：可選曲池穴、足三里、尺澤、豐隆穴，或者辨證取穴注射卡介菌多糖核酸注射液，每穴O5m1，3日1次，7次為1療程。(六)穴位埋線法：根據(jù)不同證候辨證選穴，15日1次，3次為1療程。(七)針灸：根據(jù)不同證候選擇熱敏灸、雷火灸等，辨證取穴或循經(jīng)取穴，如肺脾氣虛證配氣海、豐隆，肺腎氣虛證配太溪等