急性冠狀動(dòng)脈綜合征教學(xué).ppt

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的定義 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 acutecoronarysyndrome ACS 是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果 是冠狀動(dòng)脈的急性血管事件 vascularevents 包括不穩(wěn)定性心絞痛 非致命性心肌梗死 nonfatalmyocardialinfarction 和致命性心肌梗死 fatalmyocardialinfarction 動(dòng)脈血栓形成和血管栓塞 Adaptedfrom TopolEJ YadavJS Circulation2000 101 570 80 andFalkEetal Circulation1995 92 657 71 急性冠狀動(dòng)脈綜合征舊的分型 急性冠狀動(dòng)脈綜合征包括 Q波心肌梗死 QwMI 非Q波心肌梗死 NQMI CK MB 正常上限的2倍不穩(wěn)定性心絞痛 UAP CK MB 正常上限的2倍猝死應(yīng)是ACS的臨床表現(xiàn)之一 心電圖 與心臟缺血程度相關(guān)ST段抬高ST段不抬高隨缺血?jiǎng)討B(tài)變化早期出現(xiàn)容易得到便于動(dòng)態(tài)觀察成本低廉 肌鈣蛋白 敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物一個(gè)判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具30 40 的UAP病人肌鈣蛋白增高 這些病人將來心臟事件的危險(xiǎn)性增加5 10倍確定治療方案 decisionmaking 積極抗栓治療 低分子肝素 血小板膜糖蛋白IIb IIIa受體拮抗劑 早期介入干預(yù) 的獲益也最大 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的新分型 1 ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST斷抬高的急性心肌梗死 STEMI 變異性心絞痛 2 ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST斷不抬高的心肌梗死 NSTEMI CK MB 正常上限的2倍 舊 cTn 99 可信限的上限 新 ACC ESC 不穩(wěn)定性心絞痛 UA 非ST段抬高ACS的危險(xiǎn)分層 不穩(wěn)定性心絞痛 初發(fā)的嚴(yán)重心絞痛惡化性心絞痛休息胸痛 不穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后 危險(xiǎn)但具有可挽救性六 七十年代自然病史觀察死亡或心肌梗死發(fā)生率在3個(gè)月為10 24個(gè)月達(dá)到17 近期藥物研究中隨訪1個(gè)月死亡或者非致命性心肌梗死發(fā)生率為8 16 EuropeanHeartJ 2000 21 1406 1432 UA 心絞痛 的高危病人 心絞痛的類型和發(fā)作方式休息性胸痛 尤其既往48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作者胸痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)胸痛 20分鐘發(fā)作時(shí)的心電圖發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性的ST段壓低 1mm出現(xiàn)電不穩(wěn)定 UA的高危病人 心臟射血分?jǐn)?shù) 40 既往患心肌梗死 但心絞痛是由非梗死相關(guān)血管所致心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)心功能不全 新出現(xiàn)的S3 肺部羅音 二尖瓣返流 新出現(xiàn)的收縮期雜音 或血壓下降心臟TnT TnI 升高 UA的高危病人 高齡 75歲 CRP等炎性標(biāo)志物 糖尿病 冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變 UA的低危病人 ACS的治療對(duì)策 ACS的治療對(duì)策 胸痛中心的建立和綠色通道病人的篩選與甄別 觀察與評(píng)價(jià) 診斷及危險(xiǎn)分層ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免冠狀動(dòng)脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓 抗缺血 PCI 院前干預(yù) 有胸痛到醫(yī)院 適當(dāng)?shù)暮艚泻娃D(zhuǎn)運(yùn)對(duì)于ST段抬高的心肌梗死 時(shí)間就是心肌 時(shí)間就是生命 晚到達(dá)醫(yī)院 晚到達(dá)治療 晚開通冠狀動(dòng)脈將使更多的心肌發(fā)生壞死 使更多患病個(gè)體死亡 溶栓延遲小于30分鐘 直接PCI小于90分鐘對(duì)于ST段不抬高的ACS 如果病人不到達(dá)醫(yī)院 不到達(dá)治療 部分病人將會(huì)因此發(fā)生STEMI 甚至導(dǎo)致死亡院前300mg阿司匹林嚼服院前溶栓的效果有可能與直接PTCA相當(dāng)ST抬高的心肌梗死差不多有1 3的死亡發(fā)生在院外 多為原發(fā)性室顫 院外除顫能挽救許多因急性缺血導(dǎo)致的電紊亂病人 院外心臟停搏outofhospitalcardiacarrest 維持生命鏈 ChainofSurvival CS 早期到達(dá) earlyaccess 旁觀者識(shí)別問題和激活EMS emergencymedicalservices 系統(tǒng)早期心肺復(fù)蘇 earlycardiopulmonaryresuscitation CPR 早期除顫 earlydefibrillation automatedexternaldefibrillator AED 早期高級(jí)心臟生命支持 earlyadvancedcardiaclifesupport ACLS 胸痛病人需要解決的問題 是否冠心病是否ACSST段抬高還是ST段不抬高危險(xiǎn)分層 胸痛為主訴病人分為 非心臟原因轉(zhuǎn)其他科室慢性穩(wěn)定胸痛門診隨訪治療可能ACS留觀 心電圖和肌鈣蛋白監(jiān)測(cè) 必要是行超聲心動(dòng)圖 運(yùn)動(dòng)平板 甚至冠狀動(dòng)脈造影檢查肯定ACS按ACS處理 不提示心肌缺血的胸痛 胸膜性胸痛深呼吸或者咳嗽導(dǎo)致的尖銳或刀割樣疼痛不適癥狀主要位于中下腹部疼痛可被局限為一個(gè)手指尖大小 尤其位于左室心尖部運(yùn)動(dòng)或者胸壁 上肢觸診誘發(fā)疼痛疼痛持續(xù)數(shù)個(gè)小時(shí)非常短暫的胸痛 持續(xù)數(shù)秒甚至更短疼痛放射至下肢 引起ST段和T波變化其他原因 ST段抬高左室室壁瘤心包炎變異性心絞痛早期復(fù)極W P W綜合征正常的ST抬高T波深倒急性肺栓塞心肌肥厚中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件三環(huán)類抗抑郁藥或者吩噻嗪類 急性冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈綜合征 ST段抬高的心肌梗死 STEMI 變異性心絞痛 閉塞性血栓 纖維蛋白成分為主血管性閉塞 血流持續(xù)中斷盡早 完全 持續(xù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈溶栓 直接PTCA 亡羊補(bǔ)牢 有一定的不可挽救性 ST段不抬高的心肌梗死 不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓 血小板成分為主血流減少 或者間歇中斷 栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊 維持冠狀動(dòng)脈呈開通狀態(tài)抗栓 抗缺血 早期PCI可 防患未然 具有可挽救性 應(yīng)未雨綢繆 ST段抬高 ST段不抬高 STEMI的治療 50年代 消極治療60年代 被動(dòng)治療70年代 干預(yù)并發(fā)癥80年代 溶栓治療90年代 介入治療 臥床休息 30 監(jiān)護(hù) 除顫 15 漂浮導(dǎo)管 利多卡因 14 8 3 5 歐洲ACS指南 體檢 ECG監(jiān)測(cè) 血液標(biāo)本 無持續(xù)的ST段抬高 GpIIb IIIa冠狀動(dòng)脈造影 低危 高危 陽(yáng)性 兩次陰性 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)冠狀動(dòng)脈造影 肝素 LMWHorUFH ASA 氯吡格雷 阻滯劑 硝酸脂類 第二次cTn測(cè)定 新的ESC指南 如果病人在5日內(nèi)行CABG 去掉氯吡格雷 PCI CABG或者藥物治療依臨床和造影特點(diǎn)而定 第一次cTn測(cè)定 阻滯劑在冠心病的應(yīng)用適應(yīng)癥 穩(wěn)定性心絞痛ST段抬高心肌梗死的治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征的二級(jí)預(yù)防 阻滯劑的使用STEMI 靜脈給藥緩解缺血性疼痛 I B 控制高血壓 竇性心動(dòng)過速 I B 猝死的一級(jí)預(yù)防 I B 持續(xù)性室性心動(dòng)過速 I C 室上性心動(dòng)過速 I C 限制梗死面積 IIa A 沒有禁忌癥的所有病人 IIb A 口服給藥沒有禁忌癥的所有病人 I A ACS的抗栓治療 低分子肝素與非ST段抬高的ACS 效果至少與普通肝素相當(dāng)可能更安全效果可以預(yù)測(cè) 不需要監(jiān)測(cè)皮下注射使用方便應(yīng)用更廣泛 更多病人從中獲益不