心衰的診斷和治療.ppt

心衰的診斷和治療 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科張廷星 心衰的定義 心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害射血能力和心室充盈而引起的一組臨床綜合征 分類 按解剖分 左心衰 右心衰和全心衰按病程分 急性心衰 慢性心衰按功能分 收縮性心衰 舒張性心衰 左心衰的癥狀和體征 左心衰竭的癥狀 呼吸困難 勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陳發(fā)性呼吸困難急性肺水腫咳嗽 咳痰 咯血 乏力 疲倦 頭暈 心慌少尿及腎功能損害癥狀體征肺部羅音 可隨體位而變化心臟體征 如心臟擴大 舒張期奔馬律 右心衰的癥狀和體征 右心衰癥狀 消化道癥狀 如胃腸道和肝臟淤血的癥狀如 腹脹 食欲不振 惡心勞力性呼吸困難體征 水腫 漿膜腔積液頸靜脈征肝腫大心臟體征 右室擴大而出現(xiàn)三尖瓣關閉不全的反流性雜音 輔助檢查 有助于心衰診斷的輔助檢查心電圖胸片或CTBNP檢測心臟彩超檢查有創(chuàng)檢查 CI PCWP CVP 心電圖 如果存在正常的心電圖時診斷心衰應慎重 正常的心電圖 90 以上患者可以排除左室收縮功能紊亂 胸片 胸片可作為初期診斷心衰的一部分可以發(fā)現(xiàn)肺部疾病參與的或?qū)е碌暮粑щyf 如肺部感染 胸腔積液 腦鈉肽1 在沒有經(jīng)過治療的病人中BNP濃度正常提示可排除心衰 陰性預測率為97 腦鈉肽對急性心源性和肺源性氣促的鑒別診斷作用 腦鈉肽2 BNP400pg mlPro BNP 2000pg ml可能是心衰介于二者之間 診斷不確定 還受年齡 性別 腎臟疾病等影響 心臟超聲 超聲心動圖是被推薦用于測量在休息時心功能不全的一種首選方法更重要的是可通過測量LVEF來區(qū)分心臟收縮功能不全和舒張功能不全 有創(chuàng)檢查 有創(chuàng)檢查通常不要常規(guī)來評估心衰 血流動力學監(jiān)測 CI PCWP CVP 急性心功能不全 定義 急性病變引起心排血量急劇降低 導致靶器官灌注不足 急性體 肺循環(huán)淤血類型 急性左心衰 肺水腫 急性右心衰 臨床表現(xiàn)肺水腫 端坐呼吸 恐懼 瀕死感 大汗 咳粉紅色泡沫痰心動過速 奔馬律 兩肺底濕啰音 血壓下降 休克 S1低鈍 心動過速 S3奔馬律診斷癥狀和體征胸片 肺水腫 雙肺門蝶狀高密度陰影 PCWP 30mmHg需與支氣管哮喘鑒別 急性心功能不全臨床表現(xiàn) 急性左心衰竭診斷步驟 初始治療 初步診斷 擬診 進一步治療 BNP NT proBNP 明確診斷 并作出心衰分級 評估嚴重程度 確定病因 正常 異常 右室梗死伴急性右心衰竭右室梗死伴急性右心衰竭典型的可出現(xiàn)低血壓 頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥 急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭突發(fā)呼吸困難 劇烈胸痛 有瀕死感 還有咳嗽 咯血痰 明顯發(fā)紺 皮膚濕冷 休克和昏厥 伴頸靜脈怒張 肝腫大 肺梗塞區(qū)呼吸音減低 肺動脈瓣區(qū)雜音 急性右心衰竭臨床表現(xiàn) 慢性心衰診斷 慢性收縮性心力衰竭診斷癥狀 體征 心臟彩超 EF降低 即可診斷右心衰竭診斷 右心衰癥狀 體征 輔助檢查心臟彩超 右心流出道 30mm 右室內(nèi)徑 20mm 左 右心室內(nèi)徑比值1 07 中央動脈擴張 右心增大心電圖 右心肥大的改變?nèi)?電軸右偏 肺型 波 舒張性心衰的診斷 有典型心衰的癥狀或體征 LVEF正常 50 左心腔大小正常 有左室舒張功能異常的證據(jù) 超聲心動圖檢查無心瓣膜疾病 并可排除心包疾病 肥厚型心肌病 限制性心肌病 舒張性心衰的診斷 診斷模式 1 1 1模式第一個1是指患者有心衰的癥狀或體征第二個1是指患者左室射血分數(shù)大于50 第三個1既代表有左室舒張功能異常的客觀證據(jù) 診斷依據(jù)的積分需達1分 舒張性心衰的診斷 有創(chuàng)檢測 肺毛細血管楔壓 PCWP 12mmHg左室舒張末壓 16mmHg應用有創(chuàng)性心腔內(nèi)壓力測定技術 達到上述標準就積分1分滿足了第三個1 診斷成立無創(chuàng)檢測應用組織多普勒技術測定E e比值 15 則積分1分當E e比值 15而 8時 僅積分0 5分 舒張性心衰的診斷 實驗室檢測能積分0 5分的其他項目包括 BNP 200pg ml超聲血流多普勒檢測E A比率 1 左房擴大 左室肥厚心房顫動 病因治療 去除或限制病因 消除誘因一般治療 休息 限鹽 限水標準治療 利尿劑ACEI ARB 阻滯劑醛固酮受體拮抗劑地高辛 慢性收縮性心衰的治療方法 1 利尿劑 機制 降低心臟前負荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留能更快的緩解心衰癥狀適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎 但不能單獨用于心力衰竭治療原則 長期小劑量維持不良反應 電解質(zhì)紊亂 低鉀 低鈉等 神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓 氮質(zhì)血癥 排鉀利尿劑 氫氯噻嗪 hydrochlorothiazid DHCT 雙氫克尿塞 口服 25 50mg 2 3次 d 較緩和適用于合并高血壓 輕度水潴留的心衰病人注意低鉀 高血糖 尿酸增高 血脂異常呋塞米 furosemide 速尿 口服 肌注或靜脈注射 20mg 2 3次 d 快速 強效用于急性和重度心功能不全注意低鉀 低血壓 保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯 spironlactone 安體舒通 口服 20mg 3次 d 更緩慢注意高鉀 利尿劑分類 慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑 摘自 2005年ACC AHA 成人慢性心力衰竭診斷和治療指南 ACE抑制劑 心衰治療的基石小劑量開始 逐漸增加劑量通常與 受體阻滯劑合用一般不單獨與保鉀利尿劑和鉀鹽合用咳嗽不能耐受可停用ACEI 換用ARB副作用 低血壓 高鉀 BUN 咳嗽 血管性水腫禁忌證 CRF 肌酐 225 mol L 妊娠 高鉀 5 5mmol L 雙側(cè)腎動脈狹窄 ARB 機制 阻斷血管緊張素 AT1受體 作用機制類似于ACEI注意事項 在慢性心衰時 ACEI是第一選擇 但ARBs可作為替代使用禁止ARB ACEI 醛固酮受體阻斷劑合用常見副作用 低血壓 高鉀 BUN 3 阻滯劑 機制 抑制交感神經(jīng)過度興奮注意事項 由禁忌證變?yōu)檫m應證適用于慢性心功能不全 心功能 級 病情穩(wěn)定可減輕心衰癥狀 降低住院率 降低死亡率由小劑量開始 逐漸加量 癥狀的改善常在2 3月后靶劑量 清晨靜息心率達55 60次 分副作用 心動過緩 低血壓 心功能惡化禁忌證 支氣管痙攣性疾病 心動過緩 二度及以上房室傳導阻滯臨床試驗證實有效的 阻滯劑 美托洛爾 比索洛爾 1選擇性 卡維地洛 受體阻滯劑 4 醛固酮受體拮抗劑 機制 抑制心血管的重構 改善慢性心力衰竭的遠期預后使用中注意 選用時應權衡其益處和致命性高鉀血癥的危險必須與排鉀利尿劑合用不能與ACEI和ARBs聯(lián)合應用基礎血鉀 5 0mmol L禁用副作用 血鉀增高 尤其與ACEI合用時常用藥 螺內(nèi)酯起始劑量一般為20mg 1 2次 日 5 強心劑 洋地黃類非洋地黃類 多巴胺 興奮 和多巴胺受體 療效與劑量有關 小劑量強心 較大劑量升壓多巴酚丁胺 作用于 受體米力農(nóng) 磷酸二酯酶抑制劑 短期應用于頑固性心功能不全 由于可以出現(xiàn)嚴重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰 正性肌力藥物 洋地黃 機制 抑制Na K ATPase Na Ca 交換增加 強心興奮迷走神經(jīng) 減慢心率 負性傳導適應證 急慢性心功能不全 室上性快速性心律失常 心臟擴大心臟擴大伴房顫者最佳可改善癥狀 但不能降低死亡率禁忌證 預激合并房顫 肥厚型梗阻性心肌病 急性心肌梗死緩慢性心律失常 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 二度或三度房室傳導阻滯 二尖瓣狹窄呈竇性心律 明顯低鉀血癥 高鈣血癥肺源性心臟病 擴張型心肌病洋地黃效果差 易于中毒 洋地黃類藥物常用制劑和用法 應用注意事項 個體化原則以下情況減量 腎功能不全 老年患者 甲減 低鉀 冠心病 心肌炎 心肌病 肺心病 藥物合用 毒性反應消化系統(tǒng)癥狀 納差 惡心 嘔吐新出現(xiàn)的心律失常 頻發(fā)室早二聯(lián)律 非陣發(fā)性交界性心動過速 心律由不規(guī)則變規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 黃視 綠視等毒性反應的處理早期診斷及時停藥是治療的關鍵 洋地黃類藥物毒性反應及處理 正性肌力藥物 多巴胺及多巴酚丁胺 主要用于AHF伴有低血壓 尿少時 6 擴血管劑 機制 擴張動 靜脈 降低心臟前后負荷類型 擴張靜脈 硝酸酯類擴張動脈 ACEI 肼苯達嗪 鈣通道阻滯劑擴張動 靜脈 硝普鈉 哌唑嗪 注意 低血壓 特別是體位性低血壓禁忌證 血容量不足 低血壓 腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴管劑 ACEI為基礎ACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑 特別禁用有負性肌力作用鈣通道阻滯 如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時 可選用氨氯地平和非洛地平 擴管劑適應證 常用擴管劑藥物 摘自 2005年ESC急性心力衰竭診斷及治療指南 舒張性心功能不全的治療 去除病因和誘因 控制高血壓 改善缺血緩解肺淤血