血液透析醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).doc

_月份血液透析醫(yī)療質(zhì)量管理考核（100分）被檢科室： 科主任簽字：_ 督導(dǎo)日期：_ 督導(dǎo)人員簽字：_ 得分：_考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法 分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及存在問題整改措施整改效果追蹤評價一、科室基本設(shè)置按照醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的各項要求設(shè)置血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范1分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2房屋、設(shè)施（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于32平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積15倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。有保障上述規(guī)定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進(jìn)。持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定1. 現(xiàn)場查看透析室布局. 房屋、設(shè)施.設(shè)備2. 現(xiàn)場查看設(shè)施配置.搶救設(shè)備.信息化設(shè)備3. 查看問題反饋改進(jìn)情況10考核要點每項不達(dá)標(biāo)扣1分扣完為止二、人員配備1至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2每臺血液透析機至少配備04名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任。3至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機械和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。查看排班本及人員配備查看相關(guān)人員資質(zhì)證書.培訓(xùn)證書5考核要點不達(dá)標(biāo)每項扣1分三、質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)1有質(zhì)量管理制度，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。2崗位有明確職責(zé).相關(guān)人員知曉其履職要求3對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，并有控制措施。4.通過信息系統(tǒng)加強血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。6.對醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評價，各崗位配置符合規(guī)范?，F(xiàn)場提問相關(guān)應(yīng)知會內(nèi)容查閱重點環(huán)節(jié)及高危因素監(jiān)測資料.控制措施等資料查閱信息系統(tǒng)監(jiān)測資料查閱定期評價資料查閱管理措施資料10提問不合格每人次扣0.5分考核要點不合格每項扣1分四、患者登記及病歷管理1有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理。2透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。3病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措施落實。查閱相關(guān)制度抽查相關(guān)病歷3份病例書寫規(guī)范培訓(xùn)資料改進(jìn)措施及落實情況資料10考核要點不合格每項扣1分五、設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)維護(hù)。1有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。2建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄。3.設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實。查看設(shè)備運行情況設(shè)備維護(hù).校驗.運行記錄.使用說明完整現(xiàn)場提問設(shè)備操作情況改進(jìn)措施落實資料5考核要點不合格每項扣1分六、緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理1有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價。5有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。6按規(guī)定實施不良事件無責(zé)報告。7對措施落實情況進(jìn)行追蹤與成效評價，顯示持續(xù)改進(jìn)。1. 查看相關(guān)預(yù)案并提問2. 查看緊急處理流程并提問3. 演練相關(guān)資料4. 不良事件無責(zé)上報資料并提問上報流程5. 相關(guān)分析總結(jié)資料，措施落實情況評價資料。6. 數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進(jìn)20提問不合格每人次扣0.5分考核要點不合格每項扣1分七、透析液配制1透析液和透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)。2透析液配制有操作常規(guī)?？剖野凑罩贫群土鞒搪鋵嵄O(jiān)督檢查并記錄查閱標(biāo)準(zhǔn)及操作常規(guī).監(jiān)督記錄現(xiàn)場提問相關(guān)內(nèi)容5提問不合格每人次扣1分考核要點不合格每項扣1分八、質(zhì)量與安全管理1由科主任、護(hù)士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。2有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。3.科室質(zhì)量管理小組定期活動，每季至少一次。4.質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。查閱管理小組資料.工作計劃.記錄.相關(guān)文件.活動記錄.等管理資料提問相關(guān)技術(shù)規(guī)范.制度至少5人次10提問不合格每人次扣1分考核要點不合格每項扣1分九、質(zhì)量與安全管理指標(biāo)1血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。2有運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員。年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)年度溶質(zhì)清除（尿素下降率65%）例數(shù)。年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110/）例數(shù)。年度鈣磷代謝（鈣磷乘積552/2）例數(shù)。年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)血清甲狀旁腺素（）100300/例數(shù)。年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。年度血壓控制（透析間期血壓90/60150/90）例數(shù)。年度平均每名患者透析時間例數(shù)。年度患者主觀舒適度評價。年度腹膜透析例次。3定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價，對存在問題有改進(jìn)措施。4科室運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)