兒科2016年12月病毒性心肌炎護理查房.doc

2016年12月份護理業(yè)務查房查房時間：2016-12-13 查房地點：兒科辦公室查房內容：病毒性心肌炎主持人：兒科護士長 蔣慶林參加人員：劉永芬、楊娜、全院護士長、兒科全體護士一、查房目的：1、通過護理查房，掌握病毒性心肌炎的病因、病理生理，臨床表現(xiàn)。 2、重點：病毒性心肌炎的病情觀察及護理要點。二、查房內容： 趙芳1、一般資料包括:姓名:胡雨晗 床號:28床 性別:女 年齡:8歲3月 職業(yè): / 婚姻情況: / 病歷號:165016 家族史:否認 即往史/2、病情介紹主訴:：間斷性咳嗽2周，加重伴心悸4天。 生命體征：T37.0，P100次/分R24次/分 BP100/60mmhg （3）現(xiàn)病史：患兒2周前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性咳嗽，無發(fā)熱，咳痰，無胸悶，氣喘，未予治療，四天前咳嗽加重，次數(shù)頻繁，伴間斷心悸，每次癥狀持續(xù)數(shù)分鐘，休息后好轉，今為診治來我院就診，查肌鈣蛋白：0.373ng/ml,以“病毒性心肌炎” 診斷收入我科。 （4）輔助檢查結果（陽性）：血常規(guī)：wbc：12.6109/L，肌鈣蛋白：0.373ng/ml，心電圖：S-T段偏移。3、概述：病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所致的炎性過程，處心肌炎外，部分病例可伴有心肌炎和心內膜炎。本病臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者預后良好，重者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。近年統(tǒng)計，小兒病毒性心肌炎的發(fā)病率在上升，但重癥患兒仍然占少數(shù)。4、病因和發(fā)病機制： 很多病毒引起心肌炎。主要是腸道和呼吸道病毒，尤其是柯薩奇病毒最常見，約占半數(shù)以上，其次為?？刹《?。其他病毒如腺病毒、脊髓灰質炎病毒、流感和副流感病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒等均可引起心肌炎。輪狀病毒是嬰幼兒秋季腹瀉的病原體，也可引起心肌的損害。本病的發(fā)病機制尚不完全清楚，一般認為與病毒及其病毒早期經(jīng)血循環(huán)直接侵犯心肌細胞有關，另外病毒感染后的變態(tài)反應和自身免疫也與發(fā)病有關。5、臨床表現(xiàn)：1、呼吸道感染：咳嗽；2、心悸，乏力。6、相關檢查: 血常規(guī)、肝腎功、心肌酶、心電圖、胸片7、治療原則：1減輕心臟負擔，強調臥床休息；2藥物治療：維生素C、腎上腺皮質激素。8、護理計劃科室兒科姓名胡雨晗年齡8歲3月床號28床住院號165016入院日期2016-11-20入院診斷病毒性心肌炎護理診斷/問題預期效果護理措施（理論依據(jù)）效果評價20/11 活動無耐力患兒逐漸增加活動量1、告知患兒需臥床休息至癥狀消失。2、進行必要的解釋和鼓勵，解除心理緊張和焦慮，使患兒能積極配合治療和得到充分休息。3、不要過量限制活動，與患兒共同制定每日活動計劃，并監(jiān)督患兒活動計劃的實施。4、下床活動前為患兒做好活動準備，為其自理活動提供方便，如抬高床頭，使患兒便于起身下床；把障礙物從走動區(qū)移開，以提供病人安全的活動場所。5、活動期間密切觀察生命體征的變化，必要時給予氧氣吸入。6、不斷激發(fā)患兒活動的興趣和信心。05/12 患兒活動量逐漸增加20/11 潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克?；純鹤≡浩陂g不出現(xiàn)并發(fā)癥1、密切觀察和記錄患兒精神狀態(tài)、面色、心率、心律、呼吸和血壓及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并采取緊急護理措施。2、出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸時應休息，必要時給予氧氣吸入，有心力衰竭的患兒給予半臥位，盡量保持其安靜，嚴格控制液體速度，以免增加心臟負擔。05/12 患兒未發(fā)生并發(fā)癥。20/11 3焦慮患兒和家屬焦慮減輕并樹立康復的信心1、傾聽患兒的傾訴，提供指導；并鼓勵家屬對患兒進行安慰。2、各項護理操作細致、耐心，給病人安全感；處理好病人之間的關系，增加休息活動的協(xié)調性。25/11 患兒和家屬焦慮減輕并建立康復的信心20/11 家屬知識缺乏缺乏有關疾病知識家長能夠掌握和了解相關知識和技能向家屬作疾病知識宣教及護理示范。鼓勵家屬參與患兒護理。3、了解患兒家屬對患兒疾病及護理的掌握程度。4、鼓勵家屬提問，根據(jù)病人的顧慮給予解釋或指導。28/11 家屬懂得疾病及有關護理知識。9、健康教育對患兒及家屬介紹治療過程和預后，減少患兒和家屬的焦慮和恐懼心理。強調休息對心肌炎的重要性，使其能自覺配合治療。告知預防呼吸道感染和消化道感染的常識，疾病流行期間盡量避免去公共場所并告知其出院后定期到門診復查。三、相關知識復習病毒性心肌炎的病因病理 李榆蘭病毒性心肌炎病因及發(fā)病機制: 很多病毒感染可引起心肌炎，主要是腸道和呼吸道病毒，尤其是柯薩奇病毒B1-6型最常見，約占半數(shù)以上，其次為?？刹《?。其他病毒有腺病毒、脊髓灰質炎病毒、流感和副流感病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒等。輪狀病毒是嬰幼兒秋季腹瀉的病原體，也可引起心肌的損害。本病發(fā)病機制尚不完全清楚，一般認為與病毒及其毒素早起經(jīng)血液循環(huán)直接侵犯心肌細胞有關，病毒感染后的變態(tài)反應和自身免疫也與發(fā)病有關。病理生理: 病變分布可為局灶性、散在性或彌漫性，多以心肌間質組織和附近血管周圍單核細胞、淋巴細胞和中性粒細胞浸潤為主，少數(shù)為心肌變性，包括腫脹、斷裂、溶解和壞死等變化。慢性病例多有心臟擴大、心肌間質炎癥浸潤和心肌纖維化形成的瘢痕組織。心包可有漿液滲出，個別發(fā)生粘連。病變可波及傳導系統(tǒng)，甚至導致終身心律失常。病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn) 鄭賢慧（1） 癥狀 急性心肌炎發(fā)病前大對多有呼吸道或消化道病毒感染的前驅癥狀。其臨床表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡及感染的急性或慢性過程。預后大多良好，部分患者起病隱匿，輕型患兒一般無自覺癥狀，僅表現(xiàn)心電圖異常。心肌受累明顯時，可有心前區(qū)不適、胸悶、氣短、頭暈及乏力等癥狀，但少數(shù)重癥患者可發(fā)生心力衰竭并發(fā)嚴重心律失常、心源性休克、甚至猝死。部分患者呈慢性進程，逐漸演變成擴張性心肌病。（2）體征 心臟有輕度擴大，伴心動過速、心音低鈍及部分有奔馬律，可導致心力衰竭及暈厥等。反復心衰者，心臟明顯擴大，兩肺出現(xiàn)濕羅音及肝、脾腫大，呼吸急促和發(fā)紺。（3）危重病例可出現(xiàn)心源性休克，脈搏微弱及血壓下降。病毒性心肌炎的治療原則 楊翠黎（一）明確心肌炎類型 根據(jù)心肌炎不同類型感染選用相應的抗感染治療。（二）減輕心臟負擔 應強調臥床休息，心臟情況好轉后再逐漸開始活動。（三）藥物治療 目的是促進心肌病變的恢復和改善心臟功能。 1.維生素C 大劑量維生素緩慢推注，對心肌病變的好轉有一定作用，應用10%-12.5%溶液每次100-200mg/kg，急性期每日1次，療程1個月。 2.腎上腺皮質激素 目前有爭論，多數(shù)人同意用于心源性休克和發(fā)生完全性房室傳導阻滯時，對難控制的心力衰竭和其它治療無效的患兒也可試用，但最好不在發(fā)病10d內應用，以免使病毒感染擴散。 3.其它促進心肌病變恢復的藥物 危重患兒可選用：靜脈點滴極化液；靜脈滴注能量合劑；肌內注射三磷酸腺苷或輔酶A；肌內注射輔酶Q10。（四）糾正心律失常，控制心力衰竭。病毒性心肌炎的護理要點 杜芬（一）、注意休息，減輕心臟負擔急性期要臥床休息至體溫恢復后3-4周，基本恢復正常后可以逐漸增加活動量。（二）、嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥 密切觀察和記錄患兒精神狀態(tài)、面色、心率、心律、呼吸和血壓及氧飽和度，做好搶救藥品和器械的準備，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并采取緊急護理措施。 出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸時應休息，必要時給予氧氣吸入，有心力衰竭的患兒給予半臥位，盡量保持其安靜，嚴格控制液體速度，以免增加心臟負擔，使用洋地黃時要注意觀察有無心率過慢，出現(xiàn)新的心律失常、惡心、嘔吐等癥狀時要暫停用藥并及時與醫(yī)生聯(lián)系處理，避免洋地黃中毒。 應進高蛋白、高維生素，富于營養(yǎng)、易消化的飲食，宜少量多餐，避免過飽或進食刺激性食物，水腫嚴重者要限制飲食量，心力衰竭者給予低鹽飲食。 保持患兒大小便通暢，防止便秘，要對患兒采取保護性隔離，要積極預防各種感染，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動。病毒性心肌炎的健康教育 徐聰（1）囑其注意休息，避免勞累，出院后需繼續(xù)休息3-6個月，6個月至1年內避免劇烈運動或重體力勞動。（2）指導進食高蛋白，高維生素，易消化飲食，多食富含維生素C的蔬菜水果，以促進心肌代謝與修復，合理飲食，忌刺激性食物。（3）囑其醫(yī)囑服藥，不得擅自減量或停藥。（4）注意防寒保暖，預防病毒性感冒。（5）適當鍛煉身體，增強機體抵抗力。（6）保持平和的心態(tài)，及時釋放壓力。、（7）保證大便通暢，防止便秘。（8）教會患者及家屬測脈率，節(jié)律，發(fā)現(xiàn)異常或有胸悶，心悸等不適及時就診。(9) 加強營養(yǎng)，合理休息，適當活動，定期隨訪。(10) 嚴密觀察病情變化，定期復查。胎兒出生前后血液循環(huán)的改變 蔣慶林2、小兒各年齡段呼吸、心率正常值及心臟的位置 蔣慶林不同年齡兒童呼吸頻率（次/分） 蔣慶林年齡呼吸頻率年齡呼吸頻率新生兒404447歲221個月1歲30814歲2013歲24不同年齡兒童心率（次/分）年齡心率年齡心率新生兒12014047歲801001個月1歲110130814歲709013歲 100120不同年齡兒童心臟位置年齡心臟位置新生兒2歲心臟多呈橫位。心尖搏動位于左側第四肋間、鎖骨中線外側，心尖部主要為右心室37歲心尖搏動位于左側第五肋間、鎖骨中線處，左心室形成心尖部7歲以后心尖位置逐漸移到鎖骨中線以內0.51cm3、病毒性心肌炎常見的心電圖改變 蔣慶林 呈持續(xù)性心動過速，多導聯(lián)ST段偏移和T波低平、雙向或倒置，QT間期延長，QRS波群低電壓。心律失常以期前收縮為多見，尚可見到部分性或完全性竇房、房室或室內傳導阻滯。4、心肌炎患兒出現(xiàn)哪些表現(xiàn)提示發(fā)生心源性休克或心衰？蔣慶林 心臟大小正?；驍U大，第一心音低鈍，出現(xiàn)奔馬律，安靜時心動過速，伴心包炎者可聽到心包摩擦音。嚴重時甚至血壓下降，發(fā)展為充血性心力衰竭或心源性休克。5、使用洋地黃類藥物的注意事項有哪些？（一）、預防洋地黃中毒： 洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時應嚴密觀察病人用藥后反應。 與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機會，在給藥前應詢問有無上述藥物及洋地黃用藥史。 必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。 嚴格按時按醫(yī)囑給藥，給藥前數(shù)脈搏，當脈搏60次/分或節(jié)律不規(guī)則應暫停服藥并告訴醫(yī)師；用毛花苷丙或毒毛花苷K時務必稀釋后緩慢（1015min）靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。（二）、 觀察洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的反應是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，其他如房性期前收縮、心房顫動、房室傳導阻滯等。胃腸道反應如食欲下降、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等在用維持量法給藥時則相對少見。（三）、洋地黃中毒的處理： 立即停用洋地黃。 低血鉀者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑。 糾正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英納，一般禁用電復律，因易致心室顫動；有傳導阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時心臟起搏器。(附)各波形的意義 四、護理部劉主任點評:兒科病人較多，護士健康宣教時面對的