歷年建筑工程項(xiàng)目管理試題7428.docx

歷年建筑工程項(xiàng)目管理試題單選題1、建設(shè)工程項(xiàng)目總承包方作為項(xiàng)目建設(shè)的一個參與方，其項(xiàng)目管理主要服務(wù)于()。A項(xiàng)目的整體利益B建設(shè)項(xiàng)目總承包方本身的利益C供貨方的利益和項(xiàng)目的整體利益D項(xiàng)目的整體利益和建設(shè)項(xiàng)目總承包方本身的利益多選題2、關(guān)于工程咨詢業(yè)的行政法規(guī)有()。A工程咨詢業(yè)管理暫行辦法B建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)管理?xiàng)l例C指導(dǎo)外商投資方向的規(guī)定D建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例E工程管理企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定多選題3、“遵紀(jì)愛民，廉潔為民，自覺接受群眾的監(jiān)督”，這項(xiàng)群眾工作任務(wù)要求()。A公安機(jī)關(guān)及其人民警察要牢記全心全意為人民服務(wù)的宗旨，要真正把人民群眾當(dāng)作國家的主人，事事為群眾著想，做人民的孺子牛B人民警察要勤政廉潔，秉公執(zhí)法C樂于奉獻(xiàn)，不怕艱難困苦，不怕流血犧牲D關(guān)心群眾疾苦，開展便民、利民、助民活動，為群眾排憂解難多選題4、業(yè)主方在信息管理方面的任務(wù)包括()。A建立各種報表和報告制度，確保信息暢通、及時、準(zhǔn)確B填寫項(xiàng)目管理工作日志C督促設(shè)計(jì)單位整理工程技術(shù)經(jīng)濟(jì)資料、檔案D督促各施工單位整理工程技術(shù)資料E比較設(shè)計(jì)方案是否符合設(shè)計(jì)要求單選題5、以下哪項(xiàng)不屬于金融衍生品服務(wù)()A利率互換B貨幣互換C期貨D銀行卡業(yè)務(wù)多選題6、項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)履行的職責(zé)有（）。A項(xiàng)目管理目標(biāo)責(zé)任書規(guī)定的職責(zé)B主持編制項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃，并對項(xiàng)目目標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)管理C對資源進(jìn)行靜態(tài)管理D進(jìn)行授權(quán)范圍內(nèi)的利益分配E接受審計(jì)，處理項(xiàng)目經(jīng)理部解體的善后工作多選題7、建設(shè)項(xiàng)目工程總承包方作為項(xiàng)目建設(shè)的一個重要參與方，其項(xiàng)目管理主要服務(wù)于項(xiàng)目的整體利益和建設(shè)項(xiàng)目工程總承包方本身的利益，其項(xiàng)目管理的目標(biāo)應(yīng)符合合同的要求，包括（）。A工程建設(shè)的安全管理目標(biāo)B項(xiàng)目的總投資目標(biāo)和建設(shè)項(xiàng)目工程總承包方的成本目標(biāo)C建設(shè)項(xiàng)目工程總承包方的進(jìn)度目標(biāo)D建設(shè)項(xiàng)目工程總承包方的質(zhì)量目標(biāo)E建設(shè)項(xiàng)目工程信息管理目標(biāo)單選題8、風(fēng)險識別方法中，()是指有關(guān)人員利用他們所掌握的豐富知識設(shè)計(jì)而成的初始風(fēng)險清單表，盡可能詳細(xì)地列舉項(xiàng)目所有的風(fēng)險類別，按照系統(tǒng)化、規(guī)范化的要求去識別風(fēng)險。A流程圖法B專家調(diào)查法C財務(wù)報表法D初始風(fēng)險清單法單選題9、下列選項(xiàng)中，屬于資產(chǎn)配置觀念的是()。A將所有資金分批買進(jìn)不同性質(zhì)的股票B將所有資金分批買進(jìn)不同的共同基金C將所有資金以不同形式持有D將所有資金以不同資產(chǎn)持有多選題10、項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)履行的職責(zé)有（）。A項(xiàng)目管理目標(biāo)責(zé)任書規(guī)定的職責(zé)B主持編制項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃，并對項(xiàng)目目標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)管理C對資源進(jìn)行靜態(tài)管理D進(jìn)行授權(quán)范圍內(nèi)的利益分配E接受審計(jì)，處理項(xiàng)目經(jīng)理部解體的善后工作多選題11、總監(jiān)理工程師應(yīng)對項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)內(nèi)的每一個崗位都訂立明確的工作目標(biāo)和崗位責(zé)任，使()。A管理職能不重不漏B事事有人管C人人有專責(zé)D人員能力互補(bǔ)E人員性格互補(bǔ)多選題12、建設(shè)項(xiàng)目管理運(yùn)行規(guī)律的基礎(chǔ)是()。A項(xiàng)目周期B現(xiàn)代企業(yè)制度C企業(yè)經(jīng)濟(jì)活動D項(xiàng)目內(nèi)在規(guī)律E企業(yè)生命周期多選題13、下列可作為施工成本控制依據(jù)的是()。A承包合同B會計(jì)核算C進(jìn)度報告D工程變更E成本計(jì)劃簡答題14、簡述企業(yè)風(fēng)險管理的含義。單選題15、下列措施中，屬于進(jìn)度控制的組織措施的是()。A進(jìn)度控制會議的組織設(shè)計(jì)B利用網(wǎng)絡(luò)方法編制工程進(jìn)度計(jì)劃C承發(fā)包模式的選擇D更換施工機(jī)械單選題16、在工程設(shè)計(jì)階段，監(jiān)理工作實(shí)施進(jìn)度控制的主要任務(wù)是(56)。根據(jù)工程總工期要求，協(xié)助建設(shè)單位確定合理的設(shè)計(jì)時限要求審查承建單位的施工進(jìn)度計(jì)劃，確認(rèn)其可行性并滿足項(xiàng)目總體進(jìn)度計(jì)劃要求協(xié)調(diào)、監(jiān)督各承建(設(shè)計(jì))方進(jìn)行整體性設(shè)計(jì)工作，使集成項(xiàng)目能按計(jì)劃要求進(jìn)行提請建設(shè)單位按合同要求向承建單位及時、準(zhǔn)確、完整地提供設(shè)計(jì)所需要的基礎(chǔ)資料和數(shù)據(jù)ABCD單選題17、FZ系統(tǒng)集成公司目前承擔(dān)了S省某省直機(jī)關(guān)門戶網(wǎng)站建設(shè)項(xiàng)目，與該機(jī)關(guān)單位信息中心簽訂了合同。在設(shè)計(jì)頁面的過程中，經(jīng)過多輪討論和修改，頁面在兩周前終于得到了信息中心的認(rèn)可，項(xiàng)目進(jìn)入開發(fā)實(shí)施階段。然而，信息中心本周提出，其單位分管領(lǐng)導(dǎo)看到頁面設(shè)計(jì)后不是很滿意，要求重新設(shè)計(jì)頁面。但是重新設(shè)計(jì)頁面，可能會影響項(xiàng)目工期，無法保證網(wǎng)站按時上線。在這種情況下，項(xiàng)目經(jīng)理最恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ莀。A向建設(shè)方分管領(lǐng)導(dǎo)爭取網(wǎng)站延期上線，重新設(shè)計(jì)頁面B請網(wǎng)站設(shè)計(jì)人員加班加點(diǎn)，抓緊時間按客戶需求修改相關(guān)頁面C堅(jiān)持原系統(tǒng)設(shè)計(jì)方案，因?yàn)樵撁嬉训玫娇蛻粽J(rèn)可D評估潛在的工期風(fēng)險，再決定采取何種應(yīng)對措施多選題18、工程項(xiàng)目管理組織設(shè)計(jì)的主要依據(jù)有()。A有關(guān)法律法規(guī)B承擔(dān)項(xiàng)目任務(wù)公司的管理水平C委托方的要求D項(xiàng)目自身的特點(diǎn)和項(xiàng)目的資源情況E其他項(xiàng)目的做法單選題19、某施工企業(yè)通過招標(biāo)方式獲得了某城市熱力管道工程的施工任務(wù)。該施工企業(yè)在施工過程中的部分工作如下：(1)由于熱網(wǎng)產(chǎn)生的溫度變形量大，為了釋放溫度變形，消除溫度應(yīng)力，確保管網(wǎng)運(yùn)行安全，采用了適應(yīng)管道溫度的補(bǔ)償器；(2)在補(bǔ)償器旁設(shè)置于固定支架；(3)在熱力網(wǎng)管道的干線、支干線、支線的起點(diǎn)安裝關(guān)斷閥門。按熱媒種類分類的熱力管網(wǎng)有蒸汽熱網(wǎng)和()。A一級管網(wǎng)B閉式管網(wǎng)C供水管網(wǎng)D熱水熱網(wǎng)多選題20、項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)履行的職責(zé)有（）。A項(xiàng)目管理目標(biāo)責(zé)任書規(guī)定的職責(zé)B主持編制項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃，并對項(xiàng)目目標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)管理C對資源進(jìn)行靜態(tài)管理D進(jìn)行授權(quán)范圍內(nèi)的利益分配E接受審計(jì)，處理項(xiàng)目經(jīng)理部解體的善后工作多選題21、工程咨詢在我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)中發(fā)揮著重要的作用，主要表現(xiàn)在()。A運(yùn)用各種咨詢方法和手段為工程項(xiàng)目提供有效的服務(wù)B承擔(dān)各類工程設(shè)計(jì)，滿足國民經(jīng)濟(jì)各行業(yè)發(fā)展建設(shè)的需要C工程咨詢是搞好經(jīng)濟(jì)建設(shè)，加強(qiáng)和改善宏觀調(diào)控的一支重要力量D對項(xiàng)目評價，提高工程管理水平E是對工程項(xiàng)目進(jìn)行科學(xué)管理的得力助手單選題22、就風(fēng)險的不確定性而言，下列風(fēng)險中最容易管理的是()。A政治風(fēng)險B項(xiàng)目風(fēng)險C操作風(fēng)險D利率風(fēng)險多選題23、項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)履行的職責(zé)有（）。A項(xiàng)目管理目標(biāo)責(zé)任書規(guī)定的職責(zé)B主持編制項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃，并對項(xiàng)目目標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)管理C對資源進(jìn)行靜態(tài)管理D進(jìn)行授權(quán)范圍內(nèi)的利益分配E接受審計(jì)，處理項(xiàng)目經(jīng)理部解體的善后工作單選題24、建筑工程管理(CM)方法的特點(diǎn)是，在建設(shè)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)文件被批準(zhǔn)后，將施工圖設(shè)計(jì)、施工招標(biāo)及施工進(jìn)行分階段組織實(shí)施，并在全部工程竣工前將已完部分工程分項(xiàng)分批交付使用。這樣有利于()。A組織多個設(shè)計(jì)單位完成施工圖設(shè)計(jì)B組織多個施工單位完成施工任務(wù)C縮短建設(shè)工期，盡早獲得收益D建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工招標(biāo)及施工的管理多選題25、在建設(shè)項(xiàng)目人力資源組織規(guī)劃中，建設(shè)項(xiàng)目管理的內(nèi)部和外部的環(huán)境信息包括()。A建設(shè)項(xiàng)目的目標(biāo)和任務(wù)B建設(shè)項(xiàng)目管理組織結(jié)構(gòu)C建設(shè)項(xiàng)目參與方D風(fēng)險評估E社會政治、經(jīng)濟(jì)和文化環(huán)境單選題26、下列不屬于工程施工階段建設(shè)監(jiān)理工作的主要內(nèi)容的是()。A施工階段的質(zhì)量控制B施工階段的進(jìn)度控制C施工階段的合同控制D施工階段的投資控制多選題27、注冊建造師職業(yè)管理辦法（試行）明確規(guī)定了注冊建造師的簽章職責(zé)，其簽章職責(zé)包括（）。A擔(dān)任工程項(xiàng)目技術(shù)、質(zhì)量、安全等崗位的注冊建造師，是否在有關(guān)文件上簽章，由注冊建造師本人自行決定B擔(dān)任建設(shè)工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的注冊建造師對其簽署的工程管理文件承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任C注冊建造師有權(quán)拒絕在不合格或者弄虛作假內(nèi)容的建設(shè)工程施工管理文件上簽字并加蓋執(zhí)業(yè)印章D專業(yè)工程獨(dú)立發(fā)包時，注冊建造師執(zhí)業(yè)范圍涵蓋該專業(yè)工程的，可擔(dān)任該專業(yè)工程施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人E修改注冊建造師簽字并加蓋執(zhí)業(yè)印章的工程施工管理文件，不必征得所在企業(yè)同意，由注冊建造師本人進(jìn)行修改即可單選題28、監(jiān)理規(guī)劃應(yīng)針對項(xiàng)目的實(shí)際情況，明確監(jiān)理工作目標(biāo)、工作制度、工作程序、監(jiān)理方法和措施，并具有()。A適用性B可操作性C合理性D規(guī)范性單選題29、建設(shè)項(xiàng)目總承包方作為項(xiàng)目建設(shè)的一個參與方，其項(xiàng)目管理主要服務(wù)于()和項(xiàng)目總承包方的自身利益。A項(xiàng)目的整體利益B施工總承包方的利益C投資方的利益D項(xiàng)目經(jīng)理的利益多選題30、工程評標(biāo)方法中，經(jīng)評審的最低投標(biāo)價法一般適用于()A具有通用技術(shù)、性能標(biāo)準(zhǔn)或者招標(biāo)人對其技術(shù)、性能沒有特殊要求的項(xiàng)目B工程施工技術(shù)管理方案的選擇性較大，工程質(zhì)量、工期和成本受不同施工技術(shù)管理方案影響較大的項(xiàng)目C工程管理要求簡單的施工招標(biāo)項(xiàng)目D工程管理要求較高的施工招標(biāo)項(xiàng)目E工程建設(shè)規(guī)模大，履約工期較長的項(xiàng)目-1-答案：D暫無解析2-答案：B,C,D暫無解析3-答案：A,B,C,D暫無解析4-答案：A,B,C,D暫無解析5-答案：D解析 此題考查的是金融衍生品的產(chǎn)品類型。利率互換和貨幣互換都屬于金融衍生品業(yè)務(wù)。除此之外，還包括期貨和期權(quán)。銀行卡業(yè)務(wù)屬于傳統(tǒng)的銀行業(yè)務(wù)，并沒有分散風(fēng)險的功能和目的。銀行交易金融衍生品的主要目的是風(fēng)險管理，但也有客戶委托銀行進(jìn)行不以風(fēng)險管理為目的的投機(jī)或炒作交易。6-答案：A, B, D, E考點(diǎn) 1Z201083掌握施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理的責(zé)任7-答案：A, B, C, D暫無解析8-答案：D暫無解析9-答案：D解析 資產(chǎn)配置是指依據(jù)所要達(dá)到的理財目標(biāo)，按資產(chǎn)的風(fēng)險最低與報酬最佳的原則，將資金有效地分配在不同類型的資產(chǎn)上，構(gòu)建達(dá)到增加投資組合報酬與控制風(fēng)險的資產(chǎn)投資組合。10-答案：A, B, D, E考點(diǎn) 1Z201083掌握施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理的責(zé)任11-答案：A,B,C知識點(diǎn) 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)內(nèi)部的協(xié)調(diào)12-答案：A,D考核內(nèi)容 建設(shè)項(xiàng)目管理的含義13-答案：A,C,D,E解析 施工成本控制的依據(jù)包括：工程承包合同、施工成本計(jì)劃、進(jìn)度報告、工程變更、有關(guān)施工組織設(shè)計(jì)、分包合同文本等。14-答案：企業(yè)風(fēng)險管理涉及的風(fēng)險和機(jī)會影響價值的創(chuàng)造或保持。它是一個從戰(zhàn)略制定到日常經(jīng)營過程中對待風(fēng)險的一系列信念與態(tài)度，目的是確定可能影響企業(yè)的潛在事項(xiàng)，并進(jìn)行管理，為實(shí)現(xiàn)企業(yè)的目標(biāo)提供合理的保證。整體來說，企業(yè)風(fēng)險管理是：暫無解析15-答案：A暫無解析16-答案：C分析 在工程設(shè)計(jì)階段，監(jiān)理工作實(shí)施進(jìn)度控制的主要任務(wù)是：17-答案：D要點(diǎn)解析 變更管理是項(xiàng)目整體管理的一部分，屬于項(xiàng)目整體變更控制的范疇。通常，項(xiàng)目整體變更控制流程是：受理變更申請；變更的整體影響分析；接收(或拒絕)變更；執(zhí)行變更；變更結(jié)果追蹤與審核等。依題意，面對此類變更，項(xiàng)目經(jīng)理合適的處理方法之一是，響應(yīng)變更提出者的要求，評估潛在的工期風(fēng)險及其對項(xiàng)目的影響，最好能將要求由技術(shù)要求轉(zhuǎn)化為資源需求，事先給出初步的應(yīng)對解決方案，以供授權(quán)人決定采取何種應(yīng)對措施。18-答案：A,B,C,D暫無解析19-答案：D暫無解析20-答案：A, B, D, E考點(diǎn) 1Z201083掌握施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理的責(zé)任21-答案：A,B,C,E解題要點(diǎn) P 7工程咨詢在我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)中的作用。22-答案：C解析 操作風(fēng)險與其他類型的風(fēng)險不同。它出現(xiàn)的原因在于它不是管理未知事項(xiàng)，而是處理已確立的程序。由于操作風(fēng)險不是應(yīng)付重大的未知事項(xiàng)，因此，在企業(yè)面臨的所有風(fēng)險類型中，操作風(fēng)險是最便于管理的。23-答案：A, B, D, E考點(diǎn) 1Z201083掌握施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理的責(zé)任24-答案：C大綱要求 熟悉25-答案：A,B,C,E暫無解析26-答案：C考點(diǎn) 1Z201102了解建設(shè)工程監(jiān)理的工作任務(wù)27-答案：B, C, D暫無解析28-答案：B暫無解析29-答案：A暫無解析30-答案：A,C解析 經(jīng)評審的最低投標(biāo)價法，應(yīng)該推薦能夠滿足招標(biāo)文件的實(shí)質(zhì)性要求，并且經(jīng)評審的投標(biāo)價格最低的投標(biāo)人為中標(biāo)候選人，但是投標(biāo)價格低于其成本的除外。經(jīng)評審的最低投標(biāo)價法一般適用于具有通用技術(shù)、性能標(biāo)準(zhǔn)或者招標(biāo)人對其技術(shù)、性能沒有特殊要求，工程施工技術(shù)管理方案的選擇性較小，且工程質(zhì)量、工期、成本受施工技術(shù)管理方案影響較小，工程管理要求簡單的施工招標(biāo)項(xiàng)目的評標(biāo)。本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù)理( 醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎(health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。 【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括: 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或) 濕性啰音。WBC 10 9910 / L 或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): 意識障礙; 呼吸頻率30次/min PaO25d、機(jī)械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。 美國胸科學(xué)會(ATS) 2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣; 入院48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大50%; 少尿( 每日177mol/L( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn): 呼吸頻率30 次/min; PaO2/FiO22007年ATS 和美國感染病學(xué)會( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻 率30 次/min; 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)4109 /L）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100109 /L）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。 重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAP相近。2005 年ATS 和美國感染病學(xué)會( IDSA) 制訂了成人HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的病人范圍: 在90d 內(nèi)因急性感染曾住院2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu); 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療; 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和VAP 的范疇內(nèi)。 【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下： 肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9倍。 金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。 革蘭氏陰性菌CAP 重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。 非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占 6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。 流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。 6卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。 【輔助檢查】 1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。 在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。 抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭