心律失常患者的護(hù)理.ppt

心律失?；颊叩淖o(hù)理 教學(xué)目標(biāo) 了解心律失常的分類(lèi)熟悉 1 心律失常的臨床表現(xiàn) ECG特點(diǎn)2 心律失常的護(hù)理重點(diǎn) 1 常見(jiàn)心律失常首選治療方法 2 常見(jiàn)心律失常的臨床表現(xiàn)及護(hù)理難點(diǎn) 正常和異常心電圖的識(shí)別 心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左右束支及浦肯野纖維網(wǎng) 房室結(jié) 后結(jié)間束 中結(jié)間束 前結(jié)間束 房間束 左束支 竇房結(jié) 右束支 蒲肯野纖維 常用心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)連接法 心電圖各波段的組成和命名 P波 代表心房的除極 P R間期 代表激動(dòng)經(jīng)房室結(jié) 希氏束的時(shí)間 QRS波 代表心室肌的除極 T波 代表心室的復(fù)極 心律失常概念 心律失常 是指心臟沖動(dòng)的起源部位 傳導(dǎo)速度 頻率 節(jié)律的異常 心律失常的分類(lèi) 按發(fā)生原理 按心率快慢 沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 快速型 緩慢性 竇房結(jié)心律失常 異位心律失常 竇速 竇緩 竇性心律不齊 竇性停搏 傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激綜合征 被動(dòng)性 逸搏 逸搏心律 主動(dòng)性 期前收縮 撲動(dòng) 顫動(dòng) 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 竇房阻滯 房?jī)?nèi)阻滯 房室阻滯 室內(nèi)阻滯 早搏 撲動(dòng) 顫動(dòng) 心動(dòng)過(guò)速等 病竇 竇緩 房室傳導(dǎo)阻滯等 護(hù)理評(píng)估 一 健康史心臟病史用藥史誘因 心律失常的病因 1 心臟病 最常見(jiàn)2 非心源性 藥物中毒3 正常人 吸煙 飲酒等 護(hù)理評(píng)估 二 身心狀況竇性心律ECG特點(diǎn) P波規(guī)律出現(xiàn) P波在I II aVF 直立 aVR倒置 PR間期012 020s 頻率 60 100次 分 竇性心律失常 竇性心律心臟沖動(dòng)起源于竇房結(jié)的心律 1 P波在 aVF導(dǎo)聯(lián)直立 aVR倒置2 P R間期0 12 0 20S3 P波頻率60 100次 分4 最長(zhǎng)的PP間期與最短PP間期相差 0 12 0 16S 竇性心律失常當(dāng)心律仍由竇房結(jié)所發(fā)出的沖動(dòng)所控制 但頻率過(guò)快 過(guò)慢或不規(guī)則稱(chēng)之 竇性心動(dòng)過(guò)速 臨床意義 生理 情緒激動(dòng) 劇烈運(yùn)動(dòng) 煙 酒 茶 咖啡等病理 發(fā)熱 貧血 休克 甲亢 心衰 臨床表現(xiàn) 多屬生理現(xiàn)象 無(wú)癥狀或有心悸感 治療 一般無(wú)需治療 受體阻滯劑如普奈洛爾 心得安 減慢心率 竇性心動(dòng)過(guò)速 ECG特性 1 竇性P波2 P波頻率 100次 分100 150次 分 P P間隔 0 6S 竇性心動(dòng)過(guò)緩 臨床意義 生理 健康青年人 運(yùn)動(dòng)員等病理 顱內(nèi)高壓 甲減 洋地黃中毒等 臨床表現(xiàn) 多無(wú)癥狀 心排血量不足時(shí)頭暈 乏力暈厥 治療 有癥狀可用阿托品等用藥癥狀不能緩解者可安心臟起搏器 竇性心動(dòng)過(guò)緩 ECG特性 1 竇性P波2 P波速率1 0S 三 竇性心律不齊1 病因2 臨床表現(xiàn)3 ECG表現(xiàn)最長(zhǎng)與最短的PP間期之差 0 12s 竇性停搏 臨床意義 1 病理性 多見(jiàn) 各種病因所致的竇房結(jié)功能低下器質(zhì)性心臟病 藥物中毒2 生理性 迷走神經(jīng)張力過(guò)高 治療 阿托品 異丙腎等 無(wú)效者安起搏器 臨床表現(xiàn) 頭暈 黑蒙或短暫意識(shí)障礙 嚴(yán)重可發(fā)生阿 斯綜合征 甚至死亡 竇性停搏 定義 竇房結(jié)在一個(gè)不同長(zhǎng)短時(shí)間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動(dòng) 導(dǎo)致心房及心室電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)暫?；蛑袛嗟默F(xiàn)象 ECG特征 1 很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)無(wú)P波或P波與QRS波群均不出現(xiàn)2 長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系 其后可出現(xiàn)單個(gè)逸搏或逸搏性心律 期前收縮 早搏 定義 竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過(guò)早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮所致 是臨床上最常見(jiàn)的心律失常 部位 房性 室性 最常見(jiàn) 交界性 頻率 偶發(fā) 偶然發(fā)作 頻發(fā) 5次 分 形態(tài) 單源性 單個(gè)異位起搏點(diǎn) 同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同 多源性 多個(gè)異位起搏點(diǎn) 同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài)早搏 期前收縮 病因1 生理性 健康人過(guò)勞 情緒緊張 過(guò)度吸煙 飲酒 濃茶 咖啡時(shí)出現(xiàn)2 病理性 各種心臟病3 藥物影響 洋地黃中毒 奎尼丁等4 其他 電解質(zhì)紊亂 期前收縮 臨床表現(xiàn)1 偶發(fā)可無(wú)癥狀 部分可有漏跳或心跳暫停感2 頻發(fā)使心輸出量減少 出現(xiàn)重要器官供血不足癥狀 如頭暈 暈厥 心悸 胸悶 憋氣 心絞痛 聽(tīng)診 1 心律不齊 基本心律在早搏后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇2 早搏的S1增強(qiáng) 而S2相對(duì)減弱甚至消失3 短絀脈 房性期前收縮 ECG特點(diǎn) 1 提前出現(xiàn)的P 波 形態(tài)與竇性P波稍有差別2 P R間期 0 12S3 P 波后的QRS波多正常4 P 后代償間歇多不完全 代償間歇完全是指早搏前后的PP間距等于正常的2倍 房性早搏 房室交界區(qū)性期前收縮 提前出現(xiàn)的QRS波群 QRS波群形態(tài)正常 逆行P 波 多為完全性代償間期 室性期前收縮 房性早搏 ECG特點(diǎn)1 提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形 QRS時(shí)限 0 12s2 提前出現(xiàn)的QRS波群前無(wú)相關(guān)P波3 T波與QRS主波方向相反4 多有完全性代償間歇 多源室性早搏 同一導(dǎo)聯(lián)的室性早搏形態(tài)不同 二聯(lián)律1正常 1早搏 3次 三聯(lián)律2正常 1早搏或1正常 2早搏 請(qǐng)思考 什么是早博 二聯(lián)律 三聯(lián)律 目標(biāo)檢測(cè)題 符合房性期前收縮心電圖特點(diǎn)的是A 期前收縮的QRS時(shí)限 0 12sB T波方向多與主波方向相反C 完全性代償間歇D 期前收縮的QRS波群畸形E 期前收縮的QRS波群前有相關(guān)P 波符合室性早搏的心電圖特點(diǎn)的是A 提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P 波B 提前出現(xiàn)QRS波群形態(tài)寬大畸形C 具有不完全性代償間歇D 提前出現(xiàn)QRS波群形態(tài)無(wú)變化E P R間期 0 12s 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 定義 是一種陣發(fā)性 快速而規(guī)律的異位心律 是由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成 病因1 室上速 常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病2 室速 多見(jiàn)于器質(zhì)性 最常見(jiàn)為冠心病急性心梗 臨床表現(xiàn)大多有心悸 胸悶 乏力 心絞痛等癥狀無(wú)器質(zhì)性心臟病的年輕人 20 40歲 多見(jiàn)突發(fā)突止 持續(xù)數(shù)秒 數(shù)小時(shí) 甚至數(shù)日不等聽(tīng)診心率快而規(guī)則 心尖部S1強(qiáng)度一致心率150 250次 分 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 心電圖特點(diǎn)心室率一般為140 220次 分 心律可稍不規(guī)則三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形 時(shí)限 0 12S 有繼發(fā)ST T改變 T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無(wú)關(guān) 形成房室分離?？梢?jiàn)到心室?jiàn)Z獲或室性融合波 是確診室速最重要依據(jù) 室性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 心電圖特點(diǎn)心率150 250次 分 心律規(guī)則P波為逆行性 aVF導(dǎo)聯(lián)倒置 QRS波形態(tài)及時(shí)限正常起止突然 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 治療要點(diǎn) 1 首選刺激迷走神經(jīng)2 藥物 首選腺苷3 無(wú)效可采用同步直流電復(fù)律 但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療4 具備抗心動(dòng)過(guò)速功能的起搏器治療5 射頻消融術(shù)安全 迅速 有效且能治愈 2020 3 13 37 可編輯 病例分析 40歲 女性 教師 10余年來(lái)無(wú)誘因有時(shí)突然感覺(jué)心跳 心慌 持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘 有時(shí)自行緩解或經(jīng)壓迫眼球后緩解 近半個(gè)月發(fā)作較頻繁 持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng) 查體 P72次 分 BP110 70mmHg 不發(fā)紺 呼吸平穩(wěn) 頸靜脈無(wú)怒張 雙肺正常 心界不大 心率72次 分 律齊無(wú)雜音腹部正常 ECG示 心臟超聲 正常 其他生化檢查正常 圍繞該病例 思考下列問(wèn)題 該患印象診斷 心電圖 急性發(fā)作時(shí)的治療可選用哪些方法 為了徹底根治可選用哪種手術(shù) 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 1 病因 器質(zhì)性心臟病多見(jiàn) 2 臨床表現(xiàn) 突然發(fā)作 癥狀明顯 甚至阿斯 猝死 3 ECG 4 治療 首選利多卡因緩慢靜推 室性心動(dòng)過(guò)速 撲動(dòng)與顫動(dòng) 定義 由于心房?jī)?nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動(dòng)引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫 僅次于早搏的常見(jiàn)心律失常 病因 持續(xù)性房顫 絕大多數(shù)為器質(zhì)性 風(fēng)心二狹最常見(jiàn)陣發(fā)性房顫 正常人 情激 手術(shù)后 運(yùn)動(dòng) 急性酒精中毒部分由器質(zhì)性心血管病引起 房顫 撲動(dòng)與顫動(dòng) 癥狀 主要取決于心室率的快慢及原有心臟病的輕重心室率不快者可無(wú)任何癥狀心室率快者可有心悸 胸悶 頭暈 乏力等 150次 分心室率重者可心衰 心絞痛 暈厥等 聽(tīng)診 心律絕對(duì)不規(guī)則S1強(qiáng)弱不等心率 脈率 脈搏短絀 危害性誘發(fā)心衰重要器官血供不足導(dǎo)致附壁血栓形成 脫落引起體循環(huán) 動(dòng)脈 栓塞 房顫 撲動(dòng)和顫動(dòng)1 房撲和房顫 1 病因 器質(zhì)性心臟病 如風(fēng)心二狹 2 臨床表現(xiàn) 房顫 心音強(qiáng)弱不等 心律絕對(duì)不齊 脈搏短絀 請(qǐng)思考 房顫為什么發(fā)生易栓塞 撲動(dòng)與顫動(dòng) 定義 心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫結(jié)果 心臟無(wú)排血 心臟停搏 心 腦等重要器官和周?chē)M織血液灌注停止阿 斯發(fā)作或猝死 是最危急的心律失常 病因 常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生缺血性心臟病 急性心梗等藥物毒性作用 電擊 雷擊 溺水等低鉀 低鎂 缺氧 高碳酸血癥創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù) 室顫 撲動(dòng)與顫動(dòng) 室顫 臨床表現(xiàn) 一旦發(fā)生 阿 斯發(fā)作 相當(dāng)于心室停搏體格檢查 心音消失 P觸不到 BP測(cè)不到 治療要點(diǎn) 應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救立即胸外心臟按壓 人工呼吸立即直流電非同步電擊除顫其他搶救措施同心臟驟停 心房撲動(dòng) ECG特點(diǎn) 竇性P波消失 代之以大小 形態(tài) 間隔規(guī)則的F波頻率250 350次 分 F波與QRS波群成固定比例QRS波群形態(tài)一般正常 心房顫動(dòng) ECG特點(diǎn) 竇性P波消失 代之以大小 形態(tài) 間隔不一的f波頻率350 600次 分 R R間隔絕對(duì)不規(guī)則 心室率約100 160次 分QRS波群形態(tài)一般正常 房顫 3 ECG 房撲ECG 房顫ECG 4 治療 病因治療 復(fù)律 控制心室率 抗凝 撲動(dòng)與顫動(dòng) 房顫 治療要點(diǎn) 積級(jí)治療原發(fā)病陣發(fā)性 如持續(xù)時(shí)短 癥狀不明顯可無(wú)需治療持續(xù)性 主要控制過(guò)快的心室率首選西地蘭 可單獨(dú)或與CCB合用最有效的復(fù)律手段為同步直流電復(fù)律術(shù)房顫持續(xù)超過(guò)2天 復(fù)律前后要抗凝治療慢性房顫無(wú)禁忌應(yīng)采用抗凝治療常用抗凝藥 阿斯匹林 300mg d 心室撲動(dòng) P QRS T波群消失 代之以150 300次 分波幅大而較規(guī)則的正弦波 室撲波 圖形 心室顫動(dòng) P QRS T波群消失 代之以形態(tài) 振幅與間隔絕對(duì)不規(guī)則的顫動(dòng)波 室顫波 頻率為150 500次 分 撲動(dòng)與顫動(dòng) 室顫 ECG特點(diǎn)P QRS T波群完全消失形態(tài) 頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波 波浪曲線(xiàn) 頻率為150 500次 分 室顫下圖為 室速轉(zhuǎn)室顫 房室傳導(dǎo)阻滯 AVB 按其阻滯程度分三度 度 竇性沖動(dòng)自心房至心室的時(shí)間延長(zhǎng) 全部下傳 度 竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心室 度 竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室 完全性 定義 竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過(guò)程中被異常地延遲或阻滯 阻滯可在房室結(jié) 希氏束 束支等 病因 器質(zhì)性心臟病 最常見(jiàn)藥物中毒 電解質(zhì)紊亂 心臟手術(shù)迷走神經(jīng)張力過(guò)高 正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏 房室傳導(dǎo)阻滯 度房室傳導(dǎo)阻滯 ECG特點(diǎn) P R間期 0 20S每個(gè)P波后都有QRS波群 無(wú)脫落 房室傳導(dǎo)阻滯 第一度房室傳導(dǎo)阻滯 P R間期延長(zhǎng) 成人 0 20s 每個(gè)P波后均有QRS波群 度 型房室傳導(dǎo)阻滯 文氏現(xiàn)象 ECG特點(diǎn) P R間期逐漸延長(zhǎng) 直至QRS波群脫落 度 型 文氏現(xiàn)象 心悸或心搏脫漏感聽(tīng)診S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落 度 型房室傳導(dǎo)阻滯 莫氏現(xiàn)象 ECG特點(diǎn) P R間期固定 可正?；蜓娱L(zhǎng)有間歇性的QRS波脫落 常呈2 1或3 2QRS波群形態(tài)一般正常 亦可有形態(tài)異常 度 型 莫氏現(xiàn)象 乏力 頭暈 心悸 胸悶等癥狀 易發(fā)展為完全性 聽(tīng)診 亦有間歇性心搏脫落 但S1強(qiáng)度恒定 度房室傳導(dǎo)阻滯 ECG特點(diǎn) P P相等 R R相等 P與QRS無(wú)關(guān) 房室分離 P波頻率大于QRS波頻率 P P間隔 R R間隔 QRS波群形態(tài) 度 癥狀 阿 斯 易出現(xiàn)阿斯綜合征 聽(tīng)診 S1強(qiáng)度不一 心律慢而規(guī)則 HR20 40次 分 護(hù)理診斷1 活動(dòng)無(wú)耐力與心律失常致心排血量減少 組織缺血缺氧有關(guān) 2 焦慮 恐懼與心律失常反復(fù)發(fā)作 對(duì)治療缺乏信心有關(guān) 3 潛在并發(fā)癥 猝死 護(hù)理措施 一 一般護(hù)理1 休息與活動(dòng) 無(wú)器質(zhì)性心臟病鼓勵(lì)活動(dòng) 有器質(zhì)性心臟病應(yīng)臥床休息2 體位護(hù)理 避免左側(cè)臥位 病情不同取不同體位3 飲食護(hù)理 富含纖維素食物 防止便秘 避免飽餐和刺激性食物 煙 酒 咖啡 護(hù)理措施 二 心理護(hù)理常發(fā)生焦慮 恐懼不良情緒可誘發(fā)和加重心律失常良好情緒對(duì)心律失常的預(yù)防具有重要意義 護(hù)理措施 三 病情觀(guān)察1 觀(guān)察有無(wú)心律失常的表現(xiàn)2 觀(guān)察血壓 心律 心率3 心電監(jiān)護(hù) 觀(guān)察有無(wú)猝死性心律失常 1 潛在引起猝死危險(xiǎn)的心律失常 頻發(fā)室早 5次 分 多源性室早 同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早 成對(duì)或成聯(lián)律的室早 連續(xù)出現(xiàn)二個(gè)或早搏呈規(guī)律地出現(xiàn) 如二 三聯(lián)律 RonT 室早落在前一心搏的T波上 第二度 型AVB P R間期固定 P波后有QRS脫落 2 隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)的嚴(yán)重心律失常 室速 連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上室早 室顫 P QRS T消失 代之以不規(guī)則的波浪形曲線(xiàn) 度AVB 房室完全分離 P與QRS各自獨(dú)立無(wú)關(guān) 四 嚴(yán)重心律失?；颊?絕對(duì)臥床休息氧氣吸入 2 4L min立即建立靜脈通道 為搶救用藥做好準(zhǔn)備準(zhǔn)備搶救藥品 除顫器 臨時(shí)起搏器給藥 觀(guān)察藥物效果和副作用并監(jiān)測(cè) 若發(fā)生室撲或室顫立即行非同步直流電復(fù)律 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 五 心律失常的治療 心房顫動(dòng) 首選同步直流電復(fù)律陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 首選興奮迷走神經(jīng)預(yù)激綜合征 首選射頻消融室性期前收縮 首選利多卡因室性心動(dòng)過(guò)速 首選同步直流電復(fù)律 藥物首選利多卡因心室顫動(dòng) 首選非同步直流電復(fù)律 藥物首選利多卡因二 三度房室傳導(dǎo)阻滯竇性停搏 用阿托品三度房室傳導(dǎo)阻滯 安裝心臟起搏器 用藥護(hù)理 觀(guān)察藥物療效和不良反應(yīng)1 奎尼丁 心衰 低血壓 奎尼丁暈厥 意識(shí)模糊 視覺(jué)障礙 2