診斷學(xué)體格檢查操作標(biāo)準(zhǔn).doc

體格檢查規(guī)范化操作一、基本檢查方法1.淺部觸診法及用途 (1)被檢查者取坐位或臥位(按檢查部位而定)。(1分)(2)用一手輕輕地平放在被檢查的部位。(2分)(3)四指并攏,利用掌指關(guān)節(jié)和 腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作,柔和的進(jìn)行滑動(dòng)觸摸(4分)。(4)用于體表淺在病變,關(guān)節(jié)、軟組織,淺部的動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng),陰囊、精索等的 觸診檢查。(3分)2.雙手觸診法及用途(1)讓被檢查者取仰臥位,雙腿屈曲稍分開(kāi)。(2分)(2)讓被檢查者做腹式呼吸。(1分)(3)檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(1分)(4)左手放在被檢查臟器或包塊的后部。(2分)(5)右手放在腹壁,用二、三、四指配合腹式呼吸做深部滑動(dòng)觸摸。(2分)(6)用于腹腔包塊檢查及肝、脾、腎等檢查。(2分)3.沖擊觸診法及用途(1)讓被檢查者取仰臥位,雙腿屈曲稍分開(kāi)。(2分)(2)檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(2分)(3)檢查者以右手三四個(gè)并攏的手指,放置于腹壁上的相應(yīng)部位,手指與腹部之間成7090度角度。(2分)(4)作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作。(2分)(5)用于大量腹水而對(duì)肝脾及腹部包塊觸診不滿意時(shí)。(2分)4.深壓觸診及用途(1)讓被檢查者取仰臥位,雙腿屈曲稍分開(kāi)(2分)。(2)檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(1分)(3)用右手一或二個(gè)手指逐漸深壓。(3分)(4)觀察被檢查者的面部表情變化。(1分)(5)用于確定腹部壓痛點(diǎn)。(3分)5.間接叩診法(1)左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位,其它手指稍微抬起。(2分)(2)右手指自然彎曲,中指指端叩擊方向應(yīng)與叩診部位垂直。(2分)(3)叩擊左手中指第二指骨的前端。(2分)(4)以腕、指掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主。(1分)(5)叩擊動(dòng)作要靈活、短促,富有彈性,叩擊后中指立即抬起。(2分)(6)每次叩擊23下。(1分)二、淋巴結(jié)及頭頸部1.全身淺表淋巴結(jié)檢查的順序及鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查(1)檢查順序?yàn)槎啊⒍?、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩部。(共5分,漏掉一個(gè)叩0.5分)(2)被檢查者取坐位或仰臥位,頭部稍向前屈,用雙手進(jìn)行觸診,左手二、三、四指觸診右側(cè),右手二、三、四指觸診左側(cè),由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。(5分)2.腋窩淋巴結(jié)檢查(1)被檢查者取坐位或仰臥位,檢查者面向被檢查者,以右手檢查左側(cè),左手檢查右側(cè)。(2分)(2)檢查左側(cè)時(shí),左手握住被檢查者左腕向外上屈肘外展并抬高45度,右手二、三、四指并攏,掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部,滑動(dòng)觸診,然后依次觸診腋窩后內(nèi)前壁,再翻掌向外,將被檢查者外展之壁下垂,觸診腋窩外側(cè) 壁。檢查前壁時(shí),應(yīng)在胸大肌深面仔細(xì)觸摸。檢查后壁時(shí),應(yīng)在腋窩后壁肌群深面觸摸。用同樣方法檢查右側(cè)。(6分)(3)檢查淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)注意記錄淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、疤痕、瘺管等。(2分)3.頜下、頦下、滑車上淋巴結(jié)的檢查(1)被檢查者取坐位或仰臥位,檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(1分)(2)檢查頜下淋巴結(jié)時(shí),讓被檢查者分別向左右側(cè)歪頭或低頭。(1分)(3)檢查者用二、三、四指指腹緊貼檢查部位,由淺入深滑動(dòng)觸診,分別配合左右歪頭及低頭,檢查左右頜下及頦下淋巴結(jié)。(2分)(4)檢查右側(cè)滑車上淋巴結(jié)時(shí),檢查者右手握住被檢查者右手腕,抬至胸前,左手掌向上,小指抵住肱骨內(nèi)上髁,無(wú)名指、中指、食指并攏在肱二頭肌與肱三頭肌溝中,橫行滑動(dòng)觸摸。(2分)(5)檢查左側(cè)滑車上淋巴結(jié)時(shí),左手握住被檢查者左手腕,右手觸摸,檢查方法同右側(cè)。(2分)(6)觸及淋巴結(jié)腫大時(shí),要記錄部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、疤痕、瘺管等。(2分)4.頭顱的檢查(1)被檢查者取坐位或仰臥位(1分)(2)頭顱大小以頭圍來(lái)衡量,用軟尺自眉間繞到顱后通過(guò)枕骨粗隆。新生兒約34cm,18歲可達(dá)53cm或以上。(3分)(3)觀察頭顱的外形變化,有無(wú)小顱、尖顱、方顱、巨顱、變形顱。(2分)(4)頭皮、頭顱壓痛及包塊檢查:用雙手指分開(kāi)頭發(fā)觀察頭皮并用手指輕壓頭皮各部并觸摸有無(wú)包塊及壓痛。(2分)(5)視診有無(wú)運(yùn)動(dòng)異常。(1分)(6)毛發(fā)的檢查:視診毛發(fā)的密度、顏色、分布及光澤。(1分)5.眉毛、睫毛及眼瞼的檢查(1)被檢查者取坐位或仰臥位(1分)(2)眉毛檢查以視診為主。正常時(shí),內(nèi)側(cè)與中間部分較濃密,外側(cè)部分較稀疏。(3分)(3)若外側(cè)1/3過(guò)于稀疏或脫落,見(jiàn)于粘液性水腫和垂體功能減退,特別稀疏者應(yīng)考慮麻風(fēng)。(1分)(4)睫毛檢查,觀察有無(wú)倒睫。(2分)(5)眼瞼的檢查,其內(nèi)容有:上瞼下垂,眼瞼閉合障礙及水腫,有無(wú)壓痛及包塊。(3分)6.眼球運(yùn)動(dòng)的檢查(1)囑被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)(2)被檢查者頭部固定,眼球隨檢查者手示方向運(yùn)動(dòng)。(2分)(3)運(yùn)動(dòng)方向:水平向左,左上,左下；水平向右,右上,右下。(6分)7如何檢查甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的眼征(除突眼外)(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1)(2)Graefe征(眼球下轉(zhuǎn),眼瞼不能相應(yīng)下垂)。(2分)(3)Stellway征(瞬目減少)。(2分)(4)Mobius征(集合運(yùn)動(dòng)減弱):囑被檢查者注視眼前1m處的檢查者手指,檢查者手指緩慢移至眼前10cm處。(3分)(5)Joffory征(上視無(wú)額紋)。(2分)8. 咽部檢查及內(nèi)容(1)被檢查者取坐位或仰臥位,頭部后仰。(1分)(2)張口發(fā)“啊“音。(2分)(3)壓舌板壓在舌后1/3與前2/3交界舌面上。(2分)(4)配合照明。(2分)(5)觀察軟腭、懸雍垂、咽腭弓及舌腭弓、扁桃體和咽后壁。(3分)9. 瞳孔對(duì)光反射、集合反射的檢查(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)(2)瞳孔對(duì)光反射:讓被檢查者雙眼平視前方,檢查者手持電筒從眼外側(cè)迅速將光線移向一側(cè)瞳孔部位(勿使光線同時(shí)照射雙眼,被檢查者不要注視光線),可見(jiàn)該側(cè)瞳孔縮小,移開(kāi)光線,瞳孔擴(kuò)大,此為瞳孔直接對(duì)光反射。再將光線照射該眼,對(duì)側(cè)瞳孔縮小,移開(kāi)光線,瞳孔擴(kuò)大,稱為瞳孔間接對(duì)光反射。用同樣方法檢查另一眼。(5分)(3)集合反射:檢查者置食指于被檢查者眼前1m處,指尖向上,然后迅速移至眼前10cm,觀察雙側(cè)瞳孔由大變小,兩眼內(nèi)聚情況,則為集合反射。(4分)10.角膜反射檢查及臨床意義(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)(2)直接反射:囑被檢查者向內(nèi)上方注視。檢查者用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸被檢查者角膜,被檢查者眼瞼迅速閉合。(4分)(3)間接反射:刺激一側(cè)角膜,對(duì)側(cè)眼瞼也迅速出現(xiàn)閉合反應(yīng)。(3分)(4)直接、間接反射皆消失見(jiàn)于患側(cè)三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)。直接反射消失,間接反射存在,見(jiàn)于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙)。角膜反射完全消失見(jiàn)于深昏迷病人。(2分)11.鞏膜、角膜、虹膜的檢查(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)(2)鞏膜:用拇指向上牽拉上瞼,囑被檢查者下視。(2分)正常鞏膜為瓷白色,黃疸時(shí)鞏膜呈均勻黃色,中年以后在內(nèi)眥部位可有黃色斑塊,呈不均勻性分布。血中黃色色素增多,黃色只出現(xiàn)于角膜周邊。(2分)(3)角膜:檢查角膜的透明度,有無(wú)云翳,白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。此外還應(yīng)該注意有無(wú)老年環(huán)和凱費(fèi)環(huán)。(2分)(4)虹膜檢查:注意虹膜的紋理排列情況，有無(wú)損傷。 (1分)虹膜中間的孔洞為瞳孔,正常直徑34mm。檢查時(shí)應(yīng)該注意瞳孔的大小、形狀、兩側(cè)是否等大、等圓,對(duì)光及調(diào)節(jié)反射等。具體檢查方法見(jiàn)題9。(2分)12結(jié)膜的檢查(包括翻眼瞼)(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)(2)結(jié)膜分瞼結(jié)膜、穹廬結(jié)膜和球結(jié)膜三部分(2分)。(3)翻轉(zhuǎn)眼瞼要領(lǐng):用食指和拇指捏住上瞼中部邊緣,囑被檢查者下視,此時(shí)輕輕向前下方牽拉,然后食指向下壓迫瞼板上緣,并于拇指配合將眼瞼向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開(kāi)。翻轉(zhuǎn)視動(dòng)作要輕柔。(5分)(4)觀察結(jié)膜有無(wú)充血、顆粒、濾泡、蒼白、出血點(diǎn)等(2分)。13鼻的檢查(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)(2)外形:鼻部皮膚顏色及外形的改變(酒渣鼻、鞍鼻、蛙鼻等)。(2分)(3)鼻翼煽動(dòng):吸氣時(shí)鼻孔開(kāi)大,呼氣時(shí)鼻孔回縮,見(jiàn)于伴有呼吸困難的高熱性疾病(如大葉性肺炎)、支氣管哮喘和心源性哮喘發(fā)作時(shí)。(1分)(4)鼻腔檢查:可借助手電筒,檢查鼻中隔有無(wú)偏曲,鼻粘膜及分泌物等。(4分)(5)鼻道通氣狀態(tài)檢查:檢查者用手指壓閉一側(cè)鼻翼,讓被檢查者吸氣,以判斷通氣狀態(tài),用同樣方法檢查另一側(cè)。(2分)14.鼻竇區(qū)壓痛檢查(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)(2)額竇:檢查者雙手二至五指置于兩側(cè)顳部,雙拇指分別置于被檢查者左右眼眶上方稍內(nèi)側(cè),向后、向上按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛。(2分)(3)篩竇:檢查者雙手二至五指置于兩側(cè)顳部,雙拇指分別置于被檢查者鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛。(3分)(4)上頜竇:檢查者雙手二至五指分別置于被檢查者兩側(cè)耳后,雙手拇指分別于左右顴部向后按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛。(3分)(5)鼻竇炎時(shí),鼻竇壓痛陽(yáng)性。(1分)15.舌的檢查(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)(2)觀察舌的形態(tài)及改變(如舌體增大)(3分)(3)舌的運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常:讓被檢查者伸舌,觀察有無(wú)偏斜、萎縮和震顫。(3分)(4)觀察舌苔改變(舉例說(shuō)明)(3分)16口腔、口腔粘膜的檢查(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)(2)口唇檢查:有無(wú)皰疹、口唇顏色、口角糜爛。(3分)(3)自然光或手電照明下觀察口腔粘膜的顏色,有無(wú)充血、出血、潰瘍及麻疹粘膜斑。(4分)(4)舉例說(shuō)明口唇、口腔粘膜改變的意義。(3分)17牙齒、牙齦的檢查(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)(2)牙齒檢查:有無(wú)齲齒、殘根、義牙、缺齒及其記錄方式。(3分)(3)觀察牙齒的顏色。(2分)(4)牙齦檢查:有無(wú)出血、溢膿和水腫等。(3分)(5)注意有無(wú)鉛線。(1分)18耳的檢查(除聽(tīng)力外)(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)(2)耳廓:形狀、紅腫、結(jié)節(jié)。(3分)(3)外耳道:有無(wú)分泌物、癤腫、阻塞。(3分)(4)乳突區(qū):有無(wú)紅腫及壓痛。(3分)19肝頸靜脈回流征的檢查(1)被檢查者取仰臥位。(2分)(2)檢查者用右手按壓其右上腹3060秒。(4分)(3)觀察頸靜脈充盈程度及陽(yáng)性結(jié)果的顯示。(2分)(4)右心功能不全時(shí),肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。(2分)20氣管位置的檢查(1)被檢查者取坐位或仰臥位,使頸部處于自然直立狀態(tài)。(3分)(2)將食指與無(wú)名指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上。(3分)(3)將中指置于氣管上,觀察中指是否在食指與無(wú)名指的中間。(3分)(4)報(bào)告檢查結(jié)果,并且結(jié)果正確。(1分)21頸部血管的檢查及意義(1)頸靜脈:被檢查者取立位或坐位,觀察頸靜脈,正常時(shí)不充盈,亦無(wú)搏動(dòng)。(1分)再讓被檢查者取平臥位,可稍見(jiàn)頸靜脈充盈,充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3處,亦不見(jiàn)頸靜脈搏動(dòng)。(2分)意義:頸靜脈充盈超過(guò)上述水平,稱頸靜脈怒張,提示頸靜脈壓增高,見(jiàn)于右心功能不全、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈綜合征。三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可見(jiàn)頸靜脈搏動(dòng)。(2分)(2)頸動(dòng)脈:被檢查者取立位或坐位,觀察頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)。(1分)意義:正常人安靜時(shí)不易看到搏動(dòng),只在劇烈活動(dòng)后心搏出量增加時(shí)才可見(jiàn)到。安靜時(shí)見(jiàn)到明顯搏動(dòng),見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和嚴(yán)重貧血等。(2分)(3)聽(tīng)診:把聽(tīng)診器體件放到頸部大血管區(qū)及鎖骨上窩聽(tīng)診。(1分)意義:頸部大血管區(qū)若聽(tīng)到血管性(收縮期)雜音,考慮為頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄:若右鎖骨上窩聽(tīng)到連續(xù)性“嗡鳴”樣雜音,可能為頸靜脈流入上腔靜脈口徑較寬的球部所產(chǎn)生,系生理性的,用手指壓迫頸靜脈后可消失。(1分)22甲狀腺的觸診方法(1)被檢查者取坐位,檢查者站在被檢查者的背后,雙手拇指放在雙側(cè)胸鎖乳突肌后方,食指從胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺的峽部。(1分)(2)檢查右側(cè)葉時(shí)讓被檢查者頭偏向右側(cè),右手拇指在胸鎖乳突肌后緣向前內(nèi)輕推,左手二、三、四指從甲狀腺軟骨左側(cè)向?qū)?cè)輕推,右手二、三、四指指腹在甲狀軟骨右側(cè)觸摸。(2分)(3)檢查左側(cè)葉時(shí)用(2)的相反手法進(jìn)行。(1分)(4)檢查者站在被檢查者前面,拇指放在胸骨上切跡向上觸摸峽部。(1分)(5)雙拇指放在甲狀軟骨的兩側(cè),雙手二、三、四指指腹分別放在雙胸鎖乳突肌的后緣。(1分)(6)檢查右側(cè)葉時(shí),讓被檢查者頭偏向右側(cè),左手二、三、四指在右胸鎖乳突肌后緣向前輕推,右手拇指從甲狀軟骨左側(cè)向?qū)?cè)輕推,左手拇指腹在甲狀軟骨右側(cè)觸摸。(1分)(7)檢查左側(cè)葉時(shí),用(6)的相反手法進(jìn)行。(1分)(8)讓病人做吞咽動(dòng)作,檢查有無(wú)腫大、性質(zhì)、硬度、對(duì)稱性、壓痛、結(jié)節(jié)和震顫等。(2分)三、胸部1 胸壁、胸廓的檢查和內(nèi)容(1)胸壁的檢查方法和內(nèi)容: 被檢查者取仰臥位或坐位,暴露胸部 。(1分) 觀察皮膚、營(yíng)養(yǎng)狀況、肌肉等情況。 (1分) 觀察胸壁靜脈是否有充盈或曲張,若有靜脈曲張或充盈應(yīng)檢查血流方向,將右手食指和中指并攏壓在一段無(wú)分支的靜脈上,然后將一手指沿著靜脈壓緊并向外移動(dòng),將靜脈中的血流擠出,到一定距離后放松這一手指,另一指仍緊壓靜脈,觀察這一段靜脈充盈的快慢。(2分) 局部隆起:皮下氣腫用手按壓時(shí)有握雪感,用聽(tīng)診器體件按壓皮下氣腫可聽(tīng)到類似捻發(fā)音(1分) 胸壁壓痛:用右手拇指腹或二、三、四指腹輕壓胸壁,觀察有無(wú)壓痛(1分)(2)胸廓的檢查及內(nèi)容 暴露胸部,觀察胸廓兩側(cè)是否對(duì)稱及胸廓前后徑與左右橫徑之比,正常之比為1:1。5(1分) 觀察有無(wú)扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸(1分) 觀察有無(wú)單側(cè)及局限性變形(1分) 觀察胸部有無(wú)畸形 (1分)2 心尖搏動(dòng)和橈動(dòng)脈搏動(dòng)的觸診及內(nèi)容(1)心尖搏動(dòng)的觸診和內(nèi)容: 被檢查者取仰臥位或坐位(1分) 右手二、三、四指指腹觸診心尖搏動(dòng)處,如看不到心尖搏動(dòng),則觸診胸骨左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)(2分) 確定出其位置、范圍、強(qiáng)度、頻率和節(jié)律(2分)(2)橈動(dòng)脈的觸診: 用二、三、四指指腹觸診左、右橈動(dòng)脈,并雙側(cè)對(duì)比(1分) 檢查其頻率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱和大小和動(dòng)脈壁的彈性情況(分) 緊張度的檢查方法:觸診脈搏時(shí),近端的手指按壓動(dòng)脈,并逐漸用力使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏,即用近端手指完全阻斷動(dòng)脈搏動(dòng)所需壓力(1分) 動(dòng)脈壁彈性的檢查方法:用一近端手指壓迫動(dòng)脈使其血流阻斷時(shí),其遠(yuǎn)端的動(dòng)脈不能觸及,如能觸及標(biāo)志著有動(dòng)脈硬化,彈性差(1分)3心臟濁音界的叩診(1)被檢查者取仰臥位或坐位,平靜呼吸(1分)(2)用間接叩診法。被檢查者在仰臥位時(shí),檢查者板指與肋間平行,被檢查者坐位時(shí),板指與心臟邊緣平行(1分)(3)檢查順序自上而下,有外向內(nèi),先左后右。(2分)(4)叩診左側(cè)時(shí),從心尖搏動(dòng)外23厘米(可以左側(cè)第5肋間鎖骨中線外12厘米)處由外向內(nèi)輕叩,用力要均勻,由輕音變濁音,用筆作一標(biāo)記,向上叩至第二肋間。(2分)(5)叩診右側(cè)時(shí),先叩出肝臟的上界,在其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界,再依次上移至第二肋間。(2分)(6)間接叩診方法要準(zhǔn)確。(2分)(叩診力度、部位、頻度錯(cuò)誤者,酌情叩12分)4指出各瓣膜聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診順序并匯報(bào)聽(tīng)診內(nèi)容及結(jié)果(1)各瓣膜聽(tīng)診區(qū):二尖瓣聽(tīng)診區(qū),心尖部即左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間處。(0.6分)主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū),胸骨右側(cè)第二肋間。(0.6分)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū),胸骨左緣第3,4肋間。(0.6分)肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū),胸骨左緣第二肋間。(0.6分)三尖瓣聽(tīng)診區(qū),胸骨體下端近劍突稍偏右或稍偏左處。(0.6分)(2)聽(tīng)診順序:二尖瓣聽(tīng)診區(qū)肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)。(3分,如順序錯(cuò)叩2分)(3)聽(tīng)診內(nèi)容與結(jié)果:心率、心律、心音(包括A2與P2的強(qiáng)弱)、雜音、心包摩擦音。(4分,每項(xiàng)0.8分)5.血壓的測(cè)量(1)被檢查者安靜休息片刻,取坐位或仰臥位。(1分)(2)右手臂外展45度,并與右心房在同一水平。(1分) (3)袖帶中部對(duì)著肱動(dòng)脈上,縛于上臂,袖帶下緣距肘窩23,不可過(guò)緊過(guò)松。(2分)(4)聽(tīng)診器體件放與肘部肱動(dòng)脈上,然后向袖帶打氣,待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失,再將汞柱升高2640KPA(2030Hg)后,緩慢放出袖帶中的氣,使汞柱緩慢下降(以2/S速度),聽(tīng)到的第一個(gè)聲音所示的壓力值為收縮壓。(3分)(5)動(dòng)脈音消失時(shí)的壓力為舒張壓,如聲音消失距離明顯變調(diào)相差26 KPA(20Hg)以上,則應(yīng)將此時(shí)兩數(shù)同時(shí)記錄,如21。3/12。65。8kpa(160/9540mmHg) 。(2分)(6)連續(xù)測(cè)量2,3次,取最低值為該次血壓值。(1分)6呼吸運(yùn)動(dòng)的觸診(1)被檢查者取坐位,檢查者站在被檢查者的背后。(1分)(2)雙拇指在第10肋水平,平行、對(duì)稱地放于被檢查者脊柱兩側(cè)數(shù)厘米處。(2分)(3)向脊柱方向推擠皮膚起皺。(1分)(4)其余手指掌面置于胸闊兩側(cè)對(duì)稱部位。(2分)(5)囑被檢查者用力深吸氣。(2分)(6)觀察和感覺(jué)雙手活動(dòng)度是否對(duì)稱,并報(bào)告檢查結(jié)果。(2分)7觸覺(jué)語(yǔ)顫的檢查(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)(2)檢查者兩手掌或手掌尺側(cè)緣輕輕平貼在胸廓的對(duì)稱部位。(2分)(3)被檢查者用同樣強(qiáng)度重復(fù)說(shuō)長(zhǎng)“一”音。(2分)(4)檢查順序,由上而下,由前胸、側(cè)胸至背部。(2分)(檢查背部時(shí),被檢查者取坐位,1分)(5)檢查過(guò)程中應(yīng)有兩手交替在對(duì)稱部位觸診。(2分)8肺臟的叩診(1)叩診前胸時(shí),被檢查者取仰臥位或坐位,胸部稍前挺。(1分)(2)用間接叩診方法,自上而下,由外向內(nèi)進(jìn)行,板指與肋間隙平行。(1分)(3)叩診側(cè)胸時(shí),被檢查者取坐位,雙手上抬,置于枕后,從腋窩開(kāi)始,由上而下,檢查者板指與肋間隙平行。(1分)(4)叩診背部,被檢查者取坐位,雙手抱肘或放在膝蓋上,檢查者站在被檢查者背部。(1分)(5)叩診肩胛間區(qū),板指與脊柱平行,肩胛下區(qū)板指與肋間隙平行,自上而下,由外向內(nèi)進(jìn)行。(2分)(6)叩診順序按前、側(cè)、后胸的順序進(jìn)行。(1分)(7)沿每一肋間隙(除肩胛間區(qū))自上而下進(jìn)行,對(duì)稱部位進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比叩診。(1分)(8)注意叩診音的改變及板指的震動(dòng)感。(1分)(9)間接叩診法要正確。(1分)9肺間的叩診(1)被檢查者取坐位,檢查者站在被檢查者的背后。(1分)(2)自斜方肌前緣的中點(diǎn)開(kāi)始,用間接叩診法,逐漸叩向外側(cè),當(dāng)清音變濁音時(shí)作一記號(hào)。(3分)(3)然后再由上述中點(diǎn)部位轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診,直到輕音變?yōu)闈嵋魹橹棺饕挥浱?hào)。(3分)(4)測(cè)量肺間的寬度(正常46cm)。(1分)(5)按上述方法叩診另一肺間。(2分)10肺下界的叩診(1)被檢查者取仰臥位,用間接叩診法,自上而下,在右鎖骨中線上叩診,由濁音變實(shí)音的位置為肺下界。(2分)(2)被檢查者取坐位,分別將左、右手放在頭部,用間接叩診法,分別在左右腋中線上,自上而下,叩出肺下界。(2分)(3)被檢查者取坐位,讓其雙上肢自然下垂,找出肩胛下角。(1分)(4)從肩胛下角線上,自上而下,用間接叩診法叩診,由清音變?yōu)閷?shí)音為肺下界。(2分)(5)叩診方法正確。(1分)(6)叩診結(jié)果:正常人肺下界在上述三條線上分別為第6,8,10肋間(或上、下一肋間),兩側(cè)對(duì)稱。(2分)11肺下界移動(dòng)范圍的檢查(1)被檢查者取坐位,平靜呼吸時(shí)在肩胛下角線上,自上向下叩出肺下界,板指在原位翻轉(zhuǎn)使手指腹側(cè)向外,用筆在該處作一標(biāo)記。(3分)(2)囑被檢查者用最大限度深吸氣后,屏住呼吸,自上向下叩出肺下界并標(biāo)記(同上)。(2。5分)(3)然后再讓其最大限度深呼氣后,屏住呼吸,自上向下叩出肺下界并標(biāo)記(同上)。(2。5分)(4)最后測(cè)量深吸氣和深呼氣時(shí)肺下界的距離。(1分)(5)正常人肺下界移動(dòng)范圍為68cm。(1分)12肺臟的聽(tīng)診及聽(tīng)診內(nèi)容(1)被檢查者取仰臥位及(或)坐位。(1分)(2)正常支氣管呼吸音的聽(tīng)診部位,前面在胸骨上窩、喉部,背部在頸6,7和胸1,2棘突附近；支氣管肺泡呼吸音,前面在胸骨角,背部在肩胛間區(qū)的第3,4胸椎水平；除上述兩種呼吸音以外的肺部均為肺泡呼吸音的聽(tīng)診部位,其中以乳房下部,肩胛下部和腋窩下部的肺泡呼吸音最強(qiáng)。(3分)(3)聽(tīng)診順序,從肺間開(kāi)始,自上而下,由前胸部至側(cè)胸部和背部。(1分)(4)要上下對(duì)比和左右對(duì)稱部位對(duì)比。(1分)(5)囑被檢查者微張口作均勻呼吸。(1分)(6)聽(tīng)診內(nèi)容包括,正常呼吸音、異常呼吸音、附加音(如干、濕羅音)、聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音和胸膜摩擦音。(3分)四、腹部1.腹部淺部觸診方法和用途(1)被檢查者取仰臥位,兩手放于軀干兩側(cè)，雙膝關(guān)節(jié)屈曲,檢查者站在被檢查者右側(cè)。(1分)(2)囑被檢查者作較深腹式呼吸,使腹肌放松。(1分)(3)先從健康部位開(kāi)始,逐漸移向病變區(qū)域,一般先從左下腹開(kāi)始,沿逆時(shí)針?lè)较?由下向上,先左后右進(jìn)行。(3分)(4)檢查者右手輕輕地平放在被檢查者地部位,四指并攏,向下按壓腹壁約1cm深度,利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)同運(yùn)動(dòng),柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。(3分)(5)用途：腹壁的緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物等。(2分)2肝臟的觸診(1)讓被檢查者仰臥，雙膝關(guān)節(jié)屈曲,檢查者站在被檢查者右側(cè)。(1分)(2)囑被檢查者作較深腹式呼吸。(1分)(3)單手法觸診肝臟時(shí),在右鎖骨中線上, 檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部估計(jì)肝下緣的下方。(2分)(4) 隨患者呼氣（腹壁下陷）時(shí)，手指壓向腹壁深部，吸氣（腹壁上抬）時(shí)，手指緩慢抬起（上抬速度一定要落后于腹壁的抬起），用示指前端的橈側(cè)朝肋緣去迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣及劍突移動(dòng)，直到觸到肝緣或肋為止。(2分)(5)雙手法觸診時(shí),用左手托住被檢查者右后腰部,大拇指張開(kāi)置于肋部, 觸診時(shí)左手向上推，右手進(jìn)行觸診,其方法同上。(2分)(6)在前正中線上劍突下,自臍平面開(kāi)始逐漸向上,觸診肝臟左葉。(1分)(7)觸診肝臟應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、邊緣和表面狀態(tài)、壓痛、搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感、肝震顫等。(1分)3Murphy sign的檢查(1)被檢查者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)屈曲,檢查者站在被檢查者右側(cè)。(1分)(2)檢查者以左手掌平放于患者右胸下部，四指與肋骨垂直交叉,以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處。(2分)(3)拇指用力按壓腹壁。(2分)(4)囑被檢查者深吸氣。(2分)(5)觀察被檢查者的面部表情,如表情痛苦,突然停止深吸氣動(dòng)作,稱Murphy征陽(yáng)性。(2分)(6)只有壓痛而無(wú)吸氣動(dòng)作中斷或停止,則僅稱膽囊壓痛。(1分)4脾臟的觸診(1)被檢查者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)屈曲,或右側(cè)臥位,檢查者站在被檢查者右側(cè)。(1分)(2)單手觸診法用于檢查脾臟明顯腫大而位置又較表淺時(shí)。(1分)(3)雙手觸診法用于檢查脾臟腫大位置較深時(shí),檢查者左手繞過(guò)患者腹前方，手掌置于其左胸下部第911肋處，試將其脾臟從后向前托起，并限制了胸廓活動(dòng)，右手掌平放于臍部，于左肋弓大致成垂直方向，自臍平面開(kāi)始配合呼吸，如同觸診肝臟一樣，迎觸脾尖，直至觸到肋緣或左肋緣為止。 (3分)(4)右側(cè)臥位雙手觸診用于檢查脾臟輕度腫大,而仰臥位不易觸到時(shí)，被檢查者右側(cè)臥位，雙下肢屈曲,雙手觸診方法同(3)。(2分)(5)脾腫大的測(cè)量。(1分)(6)脾腫大時(shí)應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、邊緣和表面情況、壓痛、切跡、摩擦感等。(2分)5腹部壓痛、反跳痛的檢查及臨床意義(1)被檢查者取仰臥位,充分暴露腹部,檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(1分)(2)囑被檢查者雙膝關(guān)節(jié)屈曲,盡量放松腹肌,雙上肢置于軀干兩側(cè),平靜呼吸。(1分)(3)檢查者用右手并攏的23個(gè)手指(示、中或無(wú)名指)由淺入深按壓,觀察被檢查者是否有痛苦表情或疼痛。(3分)(4)臨床意義:有壓痛常為腹腔臟器的炎癥、瘀血、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)等所致。(1分)(5)反跳痛的檢查:觸診腹部出現(xiàn)壓痛后,手指可于原處稍停片刻 ,然后迅速將手抬起,觀察面部是否出現(xiàn)痛苦表情,并詢問(wèn)疼痛是否加重。(3分)(6)臨床意義:反跳痛陽(yáng)性提示炎癥累及腹膜壁層(1分)6液波震顫的檢查及臨床意義(1)被檢查者取仰臥位, 雙膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(1分)(2)檢查者用一手的掌面貼于被檢查者的一側(cè)腹壁,另一手四指并攏屈曲,用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁。如腹腔內(nèi)有大量游離液體,則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué),即液波震顫。(4分)(3)為防止腹壁本身的震動(dòng)傳到對(duì)側(cè),可讓另一人(或被檢查者)將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹正中線上,即可阻止腹壁震動(dòng)的傳導(dǎo)。(3分)(4)臨床意義:提示腹腔內(nèi)有大量游離液體（30004000ml以上）。(2分)7肝臟的叩診(1)被檢查者取仰臥位及(或)坐位，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(1分)(2)分別在右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線上叩診。(3分)(3)叩出肝上界,在上述三條線上分別為第5,7,10肋間。(3分)(4)叩出肝下界,在右鎖骨中線上位于右季肋下緣。(1分)(5)測(cè)量出肝臟縱徑,正常911cm。(1分)(6)間接叩診手法要準(zhǔn)確。(1分)8脾臟的叩診(1)被檢查者取右側(cè)臥位，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(2分)(2)應(yīng)用間接叩診法叩診,指法要準(zhǔn)確。(3分)(3)在左腋中線上,自上而下叩診,一般采用輕叩法，脾濁音區(qū)在第911肋間，其長(zhǎng)度約為47cm。(3分)(4)叩出脾前界，前方不超過(guò)腋前線。(2分)9移動(dòng)性濁音的檢查及臨床意義(1)被檢查者取仰臥位,檢查者站在其右側(cè)。(1分)(2)自腹中部臍水平向左側(cè)叩診,如叩診變濁音,板指位置固定。(3分)(3)囑被檢查者向右側(cè)臥位,重新叩診該處,聽(tīng)取音調(diào)有無(wú)變化,然后向右側(cè)移動(dòng)叩診,直達(dá)濁音區(qū),聽(tīng)取音調(diào)改變。(3分)(4)囑被檢查者取左側(cè)臥位,再次叩診, 聽(tīng)取音調(diào)改變。(2分)(5)臨床意義:提示腹腔內(nèi)有游離腹水在1000ml以上。(1分)10.腎臟的觸診與叩診(1)腎臟觸診:被檢查者取仰臥位,檢查者站在被檢查者右側(cè)。(1分)用右手深部滑行觸診法。(1分)觸診右腎時(shí),檢查者左手手掌托起右側(cè)后腰部,將后腹壁推向前方,右手掌平放在右上腹部, 手指方向大致平行于右肋緣。(2分)觸診左腎時(shí),檢查者左手越過(guò)患者腹前方從后面托起左腰部，右手掌橫置于患者左上腹部。(1分)配合腹式呼吸進(jìn)行觸診。 (1分)(2)腎臟叩診:被檢查者取坐位,檢查者站在被檢查者背后(1分)。檢查者左手掌平放在被檢查者的腎區(qū)(肋脊角處)。(1分)右手握拳用輕至中等強(qiáng)度的力量叩擊左手掌,雙側(cè)力量要均等。(1分)用于檢查腎區(qū)有無(wú)叩擊痛。(1分)11.振水音的檢查及臨床意義(1)被檢查者取仰臥位,雙下肢屈曲,檢查者站在被檢查者右側(cè)。(2分)(2)檢查者以一耳湊近上腹部或?qū)⒙?tīng)診器體件放在上腹部,然后用沖擊觸診法振動(dòng)上腹部,如聽(tīng)到胃內(nèi)氣體和液體相碰撞而發(fā)生的聲音,稱為振水音。(5分)(3)臨床意義：正常人空腹68小時(shí)后無(wú)振水音。若出現(xiàn)振水音,提示胃內(nèi)液體儲(chǔ)留,見(jiàn)于幽門梗阻或胃擴(kuò)張。(3分)五、脊柱四肢與神經(jīng)反射1.脊柱側(cè)彎與叩擊痛的檢查 (1)被檢查者取坐位，檢查者站在被檢查者的背后。(1分)(2)脊柱側(cè)彎的檢查：檢查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫ν聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血痕，以此痕為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。并注意有無(wú)壓痛。(3分)(3)脊柱叩擊痛的檢查有兩種方法:直接叩擊法：用中指或叩診錘,自上而下垂直叩擊脊柱棘突，檢查有無(wú)叩擊痛。(3分)間接叩擊法:用左手掌置于被檢查者的顱頂，右手半握拳以小魚(yú)際肌部位叩擊左手背，檢查有無(wú)叩擊痛。(3分)2.脊柱壓痛及脊柱活動(dòng)度的檢查(1)被檢查者取坐位或站立位。(1分)(2)脊柱壓痛：檢查者用右手拇指從枕骨粗隆開(kāi)始自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常人脊柱無(wú)壓痛。(3分)(3)腰段脊柱活動(dòng)度：囑被檢查者在髖部固定的條件下作前屈、后伸、左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。正常人可前屈45,后伸35,左右側(cè)彎各30,旋轉(zhuǎn)45。(3分)(4)頸段脊柱活動(dòng)度：囑被檢查者作頸部前屈、后伸、左右彎和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。前屈45,后伸45,左右側(cè)彎各45,左右側(cè)彎各45,旋轉(zhuǎn)60。(3分)3.浮臏現(xiàn)象的檢查及意義(1)被檢查者取平臥位。(1分)(2)檢查者用一手虎口卡于患膝髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨底面，另一手拇指和其余手指分別固定在腫脹的關(guān)節(jié)下方兩側(cè)。(3分)(3)用一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時(shí)髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手時(shí)髕骨浮起，即為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。(3分)(4)意義：陽(yáng)性表明膝關(guān)節(jié)腔中等量以上積液(50m1)。(3分)4.腹壁反射的檢查(1)被檢查者取仰臥位,暴露全腹部,雙下肢稍屈曲,使腹壁放松,檢查者站在其右側(cè)。(1分)(2)檢查者用鈍頭竹簽(或火柴桿)按上、中、下三個(gè)部位,自外向內(nèi)劃腹壁皮膚。(4分)(3)上部應(yīng)與肋弓方向一致。(1分)(4)中部應(yīng)在臍部水平。(1分)(5)下部應(yīng)與腹股溝韌帶平行。(1分)(6)腹壁反射存在時(shí),可見(jiàn)相應(yīng)部位的腹肌收縮。(2分)5.肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射的檢查(1)被檢查者取仰臥位或坐位。(1分)(2)肱二頭肌反射：被檢查者前臂屈曲，檢查者以左拇指置于患者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮,前臂快速屈曲。(3分)(3)肱三頭肌反射：被檢查者外展前臂，半屈肘關(guān)節(jié)，檢查者用左手托住其前臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮,前臂伸展。(3分)(4)橈骨膜反射：被檢查者前臂置于半屈半旋前位，檢查者以左手托住其前臂，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，正常反應(yīng)為肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動(dòng)作。(3分)6.膝反射、跟腱反射、跖反射的檢查方法(1)膝反射：被檢查者坐位時(shí)小腿完全松弛下垂與大腿成直角，仰臥位時(shí)檢查者用左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120，然后用右手持叩診錘叩擊臏骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。(4分)(2)跟腱反射: 囑被檢查者仰臥, 髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲,下肢取外旋外展位,檢查者用左手將患者足部背屈成直角，然后以叩診錘叩擊跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮,足向跖面屈曲。如臥位不能檢出時(shí),可囑被檢查者跪于椅面上,雙足自然下垂,然后輕叩跟腱, 正常反應(yīng)同前。(4分) (3)跖反射: 囑被檢查者仰臥, 髖及膝關(guān)節(jié)伸直, 檢查者左手持被檢查者踝部,右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)緣至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)。正常表現(xiàn)為足向跖面屈曲。(2分)7.Babinski征和Oppenheim征的檢查及陽(yáng)性表現(xiàn)的臨床意義(1)Babinski征的檢查:被檢查者取仰臥