兒科操作培訓(xùn)(北醫(yī)三院).docx

總體要求1 態(tài)度和風(fēng)度2 無菌觀念3 步驟：順序無誤、動(dòng)作熟練正確、過程連貫4 醫(yī)患溝通：愛傷，年齡，有始有終5 相關(guān)知識(shí)：適應(yīng)癥、禁忌癥、合并癥、注意事項(xiàng)骨髓穿刺【適應(yīng)癥】1、 進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查以診斷各種血液病或判斷療效，如白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等。2、 某些傳染病或寄生蟲病，有助于確定病原體，如瘧疾、黑熱病及傷寒等。3、 疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。4、 借助骨髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)特殊細(xì)胞診斷高雪氏病，尼曼匹克氏病。5、 骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)和移植等?！窘砂Y】一、 血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血等有出血傾向的患者，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。二、 穿刺部位有感染或開放性損傷。三、 生命體征不平穩(wěn)。【合并癥】原有出血傾向病兒，偶可發(fā)生穿刺部位出血不止。嚴(yán)防穿通胸骨，損傷縱隔血管，引起大出血。 【術(shù)前準(zhǔn)備】一、向患者及家屬介紹檢查的意義及注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書。二、如果是年齡大能配合的兒童，需向患兒交代，爭(zhēng)取其理解、同意和配合。如果是年齡小不能配合的兒童，可事先給予10%水合氯醛等鎮(zhèn)靜。核對(duì)姓名，測(cè)血壓、脈搏。 三、取外周血涂片。四、物品準(zhǔn)備：無菌骨髓穿刺包及無菌手套、常規(guī)消毒用品、10ml和20ml注射器、載玻片68張、推片1張、12利多卡因1支、膠布條、無菌紗布?jí)K、必要時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)管?！静僮鞑襟E】一、確定穿刺部位：選擇易于固定，操作方便，無危險(xiǎn)性的部位。（一）骼前上嵴穿刺點(diǎn)：髂前上嵴向后約2cm髂緣最寬處。（二）骼后上嵴穿刺點(diǎn)：骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。（三）胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄相當(dāng)于第2、3肋間的位置。胸骨較?。s1.0cm左右），操作中易穿過而傷及重要器官，僅適用于大年齡兒童。胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，可作胸骨穿刺。（四）脛骨穿刺點(diǎn)：脛骨粗隆水平下1cm（或脛骨中、上1/3交界處）脛骨前內(nèi)側(cè)面。僅用于2歲以下小兒。（五）腰椎棘突穿刺點(diǎn)：第11、12胸椎或第13腰椎棘突凸出處。二、體位：骼前上嵴、胸骨、或脛骨穿刺時(shí)取仰臥位；骼后上嵴穿刺時(shí)取俯臥位；棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。三、穿刺過程：（一）術(shù)者帶口罩、帽子，消毒局部皮膚3遍，范圍不小于穿刺點(diǎn)周圍10cm。帶無菌手套，鋪無菌洞巾，用2利多卡因做局部扇形浸潤(rùn)麻醉達(dá)骨膜。（二）將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上（胸骨穿刺約1.0cm、骼骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位皮膚，以右手持針向骨面垂直刺入抵達(dá)骨膜后（若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成30角），稍用壓力并作輕度旋轉(zhuǎn)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定，表示已進(jìn)入骨髓腔。（三）拔出針芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，緩緩用力抽吸，當(dāng)血液一出現(xiàn)于針管時(shí)立即停止抽吸，骨髓涂片以0.10.2ml為宜，過多則混進(jìn)血液稀釋。取下注射器，插回針芯，將抽得的骨髓迅速注至玻片上，急速涂片5張以上備作形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色檢查，與外周血涂片同時(shí)送檢。若行骨髓培養(yǎng)，則需在留取骨髓涂片后，再抽取2ml。（四）拔出穿刺針局部重新消毒，以無菌敷料加壓局部，觀察數(shù)分鐘，再用膠布將無菌紗布加壓固定。腰椎穿刺【適應(yīng)癥】一、診斷性穿刺：檢查腦脊液性質(zhì)，鑒別中樞感染、格林巴利綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。二、椎管內(nèi)注射：如鞘內(nèi)注射預(yù)防和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。三、判斷中樞感染治療效果?！静僮鞑襟E】一、與家屬交待病情并簽署腰穿知情同意書，年長(zhǎng)兒囑排尿。如果是年齡大能配合的兒童，需向患兒交代，爭(zhēng)取其理解、同意和配合。如果是年齡小不能配合的兒童，可事先給予10%水合氯醛等鎮(zhèn)靜。核對(duì)姓名，測(cè)血壓、脈搏。二、準(zhǔn)備操作臺(tái)、穿刺包、無菌手套、局麻藥品、消毒盤、注射器、無菌小瓶等物品。三、患兒沿檢查臺(tái)邊取左側(cè)臥曲頸屈膝位，使脊椎獲最大程度彎曲，必要時(shí)請(qǐng)助手協(xié)助固定體位。四、術(shù)者位于患兒背后，左手在頭側(cè)，食指和中指觸及兩側(cè)髂骨嵴，其連線中點(diǎn)對(duì)應(yīng)于第三、四腰椎棘突之間，為進(jìn)針點(diǎn)。五、常規(guī)消毒、鋪洞巾，左手拇指固定第三腰椎棘突，右手在棘突下方用2%利多卡因局麻深至韌帶，拔針后以無菌紗布?jí)浩绕?。六、左手仍固定第三腰椎棘突，右手持腰穿針沿其下方穿刺，通過黃韌帶、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)可有明顯落空感，即應(yīng)停止進(jìn)針，拔出針芯，可見腦脊液流出，用無菌瓶分別留取12ml送檢常規(guī)、生化、培養(yǎng)、涂片找菌、病毒檢測(cè)等。七、如需測(cè)壓應(yīng)事先準(zhǔn)備好測(cè)壓管，如無測(cè)壓條件應(yīng)計(jì)數(shù)腦脊液每分鐘流出滴數(shù)（正常40-50d/min）。八、如腦脊液流通不暢，可以轉(zhuǎn)動(dòng)針尾、略調(diào)穿刺深度或壓迫腹腔等。九、插回針芯，無菌紗布緊壓穿刺處，拔針，膠布固定敷料。十、囑患兒去枕平臥6小時(shí)?！咀⒁馐马?xiàng)】一、顱內(nèi)壓增高者放腦脊液時(shí)應(yīng)用部分針芯堵在針口上，以減慢流速，預(yù)防發(fā)生腦疝。二、新生兒和小嬰兒可使用頭皮針穿刺，同時(shí)因脊髓相對(duì)較長(zhǎng)，可選擇第四、五腰椎間隙進(jìn)針，以免損傷脊髓。三、穿刺禁忌癥：（一）顱內(nèi)壓明顯升高，第、顱神經(jīng)麻痹，意識(shí)障礙，生命體征不穩(wěn)，有腦疝可能的患者，應(yīng)使用甘露醇降低顱內(nèi)壓后再考慮穿刺，或考慮側(cè)腦室穿刺。（二）嚴(yán)重心肺功能不全、休克者應(yīng)先穩(wěn)定一般狀況再考慮穿刺。（三）腰穿部位軟組織感染時(shí)禁忌穿刺，以避免脊髓腔內(nèi)感染。（四）有出血傾向待癥狀改善后再行穿刺。四、硬脊膜距體表大約深度：1.5mm/kg（10kg），1 mm/kg（1040kg）五、合并癥：正確操作一般無合并癥，可能出現(xiàn)的合并癥包括：低顱壓綜合癥；腦疝形成；神經(jīng)根痛；感染、出血等。 新生兒復(fù)蘇流程圖（2010 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/ 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)）常規(guī)護(hù)理： 保持體溫 清理氣道（必要時(shí)） 擦干 評(píng)估足月嗎？有呼吸或哭聲嗎？肌張力好嗎？ 出生 是， 與母親在一起 否保持體溫，清理氣道（必要時(shí)）擦干全身，給予刺激 否 呼吸困難或持續(xù)紫紺？心率100次/分呼吸暫停或喘息樣呼吸？ 否 30秒 是清理氣道氧飽和度監(jiān)測(cè)考慮CPAP 是PPV氧飽和度監(jiān)測(cè) 60秒 心率100次/分？ 否矯正通氣步驟 是復(fù)蘇后護(hù)理心率60次/分？ 否生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)1分鐘60%-65%2分鐘65%-70%3分鐘70%-75%4分鐘75%-80%5分鐘80%-85%6分鐘85%-95% 是矯正通氣步驟如胸廓起伏不好給氣管插管考慮氣管插管胸外按壓與PPV配合心率60次/分？ 否 考慮 低血容量 氣胸 是靜脈腎上腺素新生兒復(fù)蘇問答：1 Apgar評(píng)分的方法和意義：Apgar評(píng)分是一種簡(jiǎn)易的、臨床上評(píng)價(jià)剛出生嬰兒狀況和復(fù)蘇是否有效的可靠指標(biāo)。通過對(duì)生后1分鐘內(nèi)嬰兒的呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力及對(duì)刺激的反應(yīng)等五項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分，以區(qū)別新生嬰兒窒息程度，五項(xiàng)指標(biāo)每項(xiàng)2分，共10分，評(píng)分越高，表明窒息程度越輕。分別于生后1min、5min和10min進(jìn)行，如嬰兒需復(fù)蘇，15min、20min仍需評(píng)分。1分鐘評(píng)分810分為正常，47分為輕度窒息， 03分或者為重度窒息。 2 ABCDE復(fù)蘇方案：A(airway)，通暢氣道，盡量吸凈呼吸道黏液；B(breathing)，建立呼吸，增加通氣；C(circulation)，維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量；D(drug)，藥物治療；E(evaluation)；進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。 前三項(xiàng)最重要，其中A是根本，B是關(guān)鍵，E貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過程之中。 復(fù)蘇過程中始終貫徹評(píng)估決策措施，評(píng)估內(nèi)容主要是呼吸、心率、膚色。 3 氣管插管指征： （1）需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)；（2）氣囊