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第三季度醫(yī)務(wù)科查對制度落實督查總結(jié)、分析、改進措施一、督查時間：2017年10月8日二、督查對象：現(xiàn)場查看5名醫(yī)師執(zhí)行情況，詢問12名患者的反饋情況三 督查標準：評審標準督查表格四總結(jié)分析：（1）督查內(nèi)容：“執(zhí)行查對制度，正確核實患者身份”是醫(yī)療十大安全目標的主要內(nèi)容，是確保對患者實施正確治療的前提，是醫(yī)療安全的有效保障。（2）存在問題：八病區(qū)核對患者身份時沒有讓患者或家屬陳述患者姓名八病區(qū)技術(shù)操作前沒有采用多種方法核對患者身份六病區(qū)危重患者外出檢查時沒有醫(yī)護人員護送六病區(qū)沒有使用反問式查對方法一病區(qū)（頸椎外科）技術(shù)操作前沒有采用多種方法核對患者身份一病區(qū)（頸椎外科）核對患者身份時沒有讓家屬陳述患者姓名九病區(qū)使用床頭卡、腕帶、提問等兩種以上患者身份識別核對方法九病區(qū)主動邀請患者或家屬共同核對治療等信息四病區(qū)佩戴腕帶時未邀請患者或家屬共同核對四病區(qū)危重患者外出檢查沒有醫(yī)護人員護送五病區(qū)在技術(shù)操作后沒有核對患者身份（3）原因分析：1.我院的住院病人數(shù)量和手術(shù)臺次持續(xù)快速增長，醫(yī)務(wù)人員工作量大，造成不能按時完成工作內(nèi)容；2.科室質(zhì)管小組對科室各項制度的落實自查不到位。3長期形成的工作習慣還未改變，護理人員習慣按照以前的護理操作標準核對病人，新的流程進行更改后還未形成新的習慣。4部分醫(yī)師認為熟悉患者姓名，無需采用詢問患者姓名、年齡、查看腕帶的發(fā)生識別患者身份。5實習輪轉(zhuǎn)醫(yī)師缺乏“查對制度”的學習與培訓。（4）整改措施：1制定各項查對制度，患者身份識別制度操作流程，統(tǒng)一標準。2組織全科人員（包括實習輪科醫(yī)師）進行“查對制度、患者身份識別制度及流程”的學習和培訓，做到人人知曉，自覺運用和嚴格執(zhí)行。3加強宣教，向患者解釋腕帶的作用，讓患者參與到安全查對制度工作中來。（5）效果追蹤:1查對制度的落實有很大改善，通過跟隨部分醫(yī)護人員操作及詢問患者及家屬反饋的信息是：醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行各項操作時均能夠嚴格查對，正確識別患者身份（查看床頭卡、腕帶、詢問患者姓名、年齡），部分醫(yī)師在換藥、拆線、診療前不能完全執(zhí)行。2詢問醫(yī)師基本知曉查對制度及流程，知曉至少同時使用姓名、年齡2項以上

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