產(chǎn)科診療規(guī)范(人衛(wèi)版).doc

.產(chǎn)科門診一般醫(yī)療保健第一節(jié)產(chǎn)科門診常規(guī)1.人員與職責(zé)產(chǎn)科門診由高年資產(chǎn)科醫(yī)師及護(hù)士專門負(fù)責(zé)圍產(chǎn)保健管理工作。工作內(nèi)容包括醫(yī)療、各種卡片管理、孕婦隨診、產(chǎn)后隨訪、宣教及圍產(chǎn)統(tǒng)計等工作。2.產(chǎn)科門診分類產(chǎn)科門診設(shè)有產(chǎn)前檢查、產(chǎn)科初診、產(chǎn)科復(fù)診、高危門診、產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)前診斷、產(chǎn)后隨診。3.檢查時間分產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前初診和產(chǎn)前復(fù)診三個部分。(1)查尿hCG(+)或血-hCG20mIU/ml，肯定妊娠診斷，并確定愿意繼續(xù)妊娠、要求在本院產(chǎn)檢并分娩者，進(jìn)入產(chǎn)前檢查。(2)完成產(chǎn)前檢查者，進(jìn)行產(chǎn)前初診檢查，包括建卡，填寫產(chǎn)科專用表格、全面查體并核對預(yù)產(chǎn)期。(3)完成產(chǎn)前初診者進(jìn)入復(fù)診階段，正常情況下，妊娠28周以前每4周隨診一次，妊娠2836周期間每2周隨診一次，36周以后至住院每周隨診一次。(4)產(chǎn)后檢查在產(chǎn)后4250天進(jìn)行。4.產(chǎn)前討論 每月末，由門診及產(chǎn)科病房醫(yī)師共同對下月預(yù)產(chǎn)期內(nèi)伴有合并癥或并發(fā)癥的病例進(jìn)行討論，提出診斷、治療意見，并對分娩方式提出建議或做出決定。5.宣教制度 孕期進(jìn)行兩次產(chǎn)前宣教，第一次于產(chǎn)初檢查時，介紹孕婦須知并解答有關(guān)問題，第二次于妊娠36周左右進(jìn)行，介紹產(chǎn)婦須知，如臨產(chǎn)、分娩、產(chǎn)褥以及新生兒護(hù)理和喂養(yǎng)等問題。建議妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者聽一次孕期營養(yǎng)指導(dǎo)課。第二節(jié)產(chǎn)前檢查一、概論1.查尿hCG(+)或血-hCG20mIU/ml，肯定妊娠診斷，并確定愿意繼續(xù)妊娠，要求在本院產(chǎn)檢并分娩者，進(jìn)入產(chǎn)前檢查。2.測量基礎(chǔ)血壓和體重。3.仔細(xì)詢問月經(jīng)史、既往史、家族史。4.對早孕有其他合并癥者，應(yīng)請相關(guān)科室會診，確定能否繼續(xù)妊娠，并商討妊娠過程中的合并癥處理。如不宜繼續(xù)妊娠，應(yīng)將繼續(xù)妊娠的風(fēng)險向孕婦交代清楚，由其在知情同意原則上決定是否終止妊娠。5.在妊娠1113+6周左右做超聲檢查，測量胎兒CRL以核對孕周，測量NT值進(jìn)行常見染色體非整倍體的早孕超聲篩查。NT3mm者轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前咨詢門診。6.妊娠ll13+6周超聲檢查正常者，繼續(xù)產(chǎn)前檢查(1)進(jìn)行常規(guī)化驗檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎全、血型+Rh因子、輸血八項。(2)妊娠1520+6周期間進(jìn)行唐氏綜合征母血清學(xué)篩查，篩查高危者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。(3)妊娠2024周行系統(tǒng)胎兒超聲檢查。7.有遺傳病家族史或有產(chǎn)前診斷指征的孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前咨詢門診。8.產(chǎn)科門診一般保健內(nèi)容詳見表1-1。二、產(chǎn)前初診1.完成產(chǎn)前檢查者，進(jìn)入產(chǎn)初檢查。2.填寫本院產(chǎn)前管理卡1張，注明并發(fā)癥、復(fù)診日期，交產(chǎn)前管理歸檔。3.按產(chǎn)科初診表內(nèi)容，詳細(xì)采集記錄月經(jīng)史、生育史、個人既往史及家族史。進(jìn)行全面查體、產(chǎn)科檢查，并在系統(tǒng)胎兒超聲檢查除外胎盤低置狀態(tài)的前提下行骨盆測量。4.一年以內(nèi)未進(jìn)行過TCT檢查者，在系統(tǒng)胎兒超聲檢查除外胎盤低置狀態(tài)的前提下，可于骨盆測量的同時行TCT檢查。5.妊娠24-28周期間行50g糖篩查。6.發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥或合并癥者，轉(zhuǎn)診至高危門診隨診。7.從妊娠20周開始，建議預(yù)防性服用鐵劑。視孕婦具體情況決定是否預(yù)防性補充鈣劑。三、產(chǎn)前復(fù)診1.詢問孕婦上次檢查后的一般健康狀況，按復(fù)診表格項目進(jìn)行檢查和填寫。2.妊娠32周左右復(fù)查血常規(guī)。3.妊娠3032周行超聲檢查，了解有無FGR。4.孕20周之后每次復(fù)診均應(yīng)檢查尿常規(guī)，測量血壓和體重，結(jié)果異常者應(yīng)注意追訪。5.妊娠28周起要求產(chǎn)婦進(jìn)行胎動計數(shù)，如發(fā)現(xiàn)胎動異?；蚵犜\胎心音異常，應(yīng)進(jìn)行NST檢查。6.妊娠36周左右行NST檢查和陰拭子培養(yǎng)。7.妊娠32周時全面核對預(yù)產(chǎn)期、胎兒生長情況、孕婦并發(fā)癥及合并癥情況、各項化驗結(jié)果、骨盆測量結(jié)果，對母胎進(jìn)行評價。8.妊娠38周進(jìn)行超聲檢查，評估AFI值、確認(rèn)胎位、估測胎兒體重，再次對母胎進(jìn)行評價，并決定分娩方式。四、產(chǎn)科門診醫(yī)療保健注意事項1.孕婦第一次來看產(chǎn)科門診時就應(yīng)該核對預(yù)產(chǎn)期。2.預(yù)產(chǎn)期的核對應(yīng)將臨床推算和超聲推算結(jié)合起來。(1)如果通過LMP推算的預(yù)產(chǎn)期和超聲檢查推算的一致，且超聲推算結(jié)果的誤差在超聲檢查所允許的范圍內(nèi)，則可以依據(jù)LMP來推算預(yù)產(chǎn)期。(2)如果孕婦的月經(jīng)不規(guī)律，或孕婦無法提供用于推算預(yù)產(chǎn)期的臨床資料，則依據(jù)超聲檢查來推算預(yù)產(chǎn)期。用于確定預(yù)產(chǎn)期的超聲檢查以孕1113“周超聲測量的CRL結(jié)果為主。3.當(dāng)20周之后，每次產(chǎn)科門診均應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)檢查，注意有無尿蛋白出現(xiàn)，如兩次尿蛋白陽性，應(yīng)進(jìn)一步行24小時尿蛋白定量以及其他相關(guān)檢查。4.每次產(chǎn)科門診均應(yīng)測量血壓、體重。5.從28周之后每次門診均應(yīng)測量宮高、腹圍，如增長不滿意，應(yīng)注意除外FGR（表1-1）。表1-1 常規(guī)產(chǎn)科門診一般保健孕周檢查內(nèi)容注意事項11-13+6周超聲（NT，CRL），血常規(guī)，尿常規(guī)，肝功+腎全，血型+Rh因子，乙肝五項，HCV，HIV，RPR1.超聲檢查：CRL用于核對孕周，NT3mm應(yīng)建議孕婦行CVS檢查絨毛染色體核型，如染色體核型正常，孕16-20周應(yīng)行超聲檢查注意心臟及腎臟有無畸形；2.如RH(-)，參照“母兒血型不合”15-20+6周唐氏篩查參照“產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷”產(chǎn)初上述檢查結(jié)果均正常，進(jìn)入產(chǎn)初，建檔1. 第一次產(chǎn)初門診做全面體格檢查2. 第二次產(chǎn)初門診行TCT檢查并測量骨盆20-24周系統(tǒng)胎兒超聲檢查1. 如發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診2. 預(yù)防性補充鐵劑24-28周50g糖篩查參照“妊娠期血糖異?！?0-32周血常規(guī)，超聲檢查，估計胎兒體重1. 注意有無貧血；2. 超聲檢查估計胎兒體重，如胎兒體重2000ml，或大于相應(yīng)孕周的第95百分位，或足月時AFI18cm。2.相對羊水過多指AFI18cm，絕對羊水過多指AFI24cm。3.行超聲檢查，除外胎兒畸形和多胎妊娠。4.排除孕婦糖尿病、母兒血型不合等病因。5.輕度羊水過多通常無需處理，多可采用期待療法，等待自然臨產(chǎn)或破膜。6.呼吸困難、下腹疼痛、行動困難者，需要住院治療。四、羊水過少1.指羊水量少于400ml、或足月時AFI小于8.Ocm、或AFI低于相應(yīng)孕周的第5百分位。2.相對羊水過少指AFI8cm，絕對羊水過少指AFI5cm。胎兒尿量減少通常是導(dǎo)致羊水過少的最終原因。3.中孕期羊水過少(1)產(chǎn)生原因以胎兒腎臟發(fā)育不全和泌尿道梗阻較為突出。(2)各種原因的羊水過少均可導(dǎo)致肺發(fā)育不良。(3)通常圍產(chǎn)兒預(yù)后差。(4)臨床處理原則：首先明確羊水過少的原因！詳細(xì)詢問孕婦的病史，有無胎膜早破的征象。檢查是否發(fā)生胎膜早破，并留取陰拭子培養(yǎng)。行針對性超聲檢查：測量羊水量，判斷胎兒的解剖結(jié)構(gòu)是否正常，主要包括腎臟、膀胱、心臟，評估胎兒是否宮內(nèi)生長受限。4.晚孕期羊水過少發(fā)現(xiàn)羊水過少應(yīng)急診入院進(jìn)行評估并行針對性超聲檢查和NST檢查。五、胎兒官內(nèi)生長受限(FGR) 1.認(rèn)真核對預(yù)產(chǎn)期。2.常規(guī)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)孕婦官高、腹圍、體重不增長或增長緩慢者，應(yīng)懷疑FGR。3.確認(rèn)FGR者，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。4.在門診隨診的FGR患者，應(yīng)酌情行NST檢查，NST結(jié)果異常者應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。5.孕婦需注意休息，左側(cè)臥位，每日行胎動計數(shù)。6.孕婦應(yīng)適當(dāng)增加營養(yǎng)，必要時看營養(yǎng)科門診，由專科醫(yī)生制訂食譜。六、產(chǎn)前出血1.中孕期或晚孕期凡有陰道出血的孕婦應(yīng)立即前往急診就診。2.注意檢查有無宮縮或?qū)m壁壓痛，胎心變化，并復(fù)習(xí)病例有無官頸糜爛、宮頸息肉、妊娠高血壓疾病等。3.急查血常規(guī)、凝血和肝腎功能等化驗檢查。 4.行急診超聲檢查，注意了解胎盤位置以及有無胎盤后血腫。如發(fā)現(xiàn)胎盤低置或前置，或出現(xiàn)胎盤后血腫，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。5.孕28周以后的孕婦應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)，注意胎心情況以及有無宮縮，如胎心異?；蛴袑m縮，則應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。6.如除外胎盤問題，應(yīng)檢查宮頸是否有糜爛或息肉，除外宮頸原因?qū)е碌年幍莱鲅?.僅有少量出血、孕周尚小的前置胎盤孕婦，可在家臥床休息，定期隨診。囑其每日行胎動計數(shù)，如陰道出血多或胎動異常應(yīng)及時就診。七、母兒血型不合1.夫婦雙方均應(yīng)查血型及Rh因子。2.孕婦為Rh（-），丈夫為Rh(+)者，每4周做一次間接Coombs試驗，陽性者檢查抗D抗體滴度，以估計新生兒溶血的可能性與嚴(yán)重性。3.如間接Coombs試驗均為陰性，可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。4.應(yīng)定期行超聲檢查，了解胎兒有無水腫、腹水，超聲異常者應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。5.妊娠28周后每日行胎動計數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢查。6.妊娠36周左右向醫(yī)務(wù)處申請，備Rh（-）血。7.擇期收入院引產(chǎn)。八、妊娠合并心臟病1.早孕時應(yīng)請心內(nèi)科會診，決定能否繼續(xù)妊娠。2.如可以繼續(xù)妊娠，則應(yīng)限鹽、預(yù)防感冒、防止勞累及情緒激動。3.每次檢查均應(yīng)注意有無早期心衰征象。4.心臟病孕婦除了在產(chǎn)科密切隨診外，還應(yīng)定期去心內(nèi)科就診，進(jìn)行適宜的治療和監(jiān)護(hù)。5.有心衰征象者立即收入院。6.心功能I一級者，孕36周入院，多科會診后擇期終止妊娠。7.孕婦為先心病者，孕2024周時應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢查以除外胎兒心臟畸形。九、甲狀腺功能異常1.早孕期應(yīng)請內(nèi)分泌科會診，決定能否繼續(xù)妊娠。2.孕期在產(chǎn)科和內(nèi)分泌科共同隨診，調(diào)整治療用藥。3.妊娠32周之后酌情行NST檢查。4.擇期收入院引產(chǎn)。5.病情嚴(yán)重或胎兒情況異常者須及時收入院。十、糖尿病1.所有非DM孕婦，應(yīng)在孕2428周常規(guī)進(jìn)行50g GCT篩查。2.具有GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時，即應(yīng)進(jìn)行50g GCT，結(jié)果正常者，孕24周后重復(fù)50g GCT。3.GDM高危因素：(1)孕婦方面：肥胖、高齡、多囊卵巢綜合征患者。(2)產(chǎn)科病史：巨大兒史、GDM史、不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、胎兒畸形史、胎死官內(nèi)史、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史。(3)本次妊娠：早孕期空腹尿糖陽性、反復(fù)尿糖陽性、巨大兒、羊水過多、多次妊娠。(4) DM家族史。(5)40%50%的GDM患者并沒有明確的高危因素4. 50g血糖7.8mmol/L (140mg/dl)為50g GCT異常，應(yīng)進(jìn)一步行75g OGTT 試驗明確是否為GDM。5. 50g血糖10.6mmol/L (190mg/dl)者，應(yīng)收入院查血糖譜，血糖譜異常者診斷GDM，血糖譜正常者行75g OGTT以明確是否為GDM。6.確診GDM者，孕期應(yīng)在營養(yǎng)科或內(nèi)分泌科指導(dǎo)下控制飲食。7.超聲檢查：孕2024周行系統(tǒng)胎兒超聲檢查，除外胎兒畸形；孕28周之后每46周復(fù)查一次B超聲，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水指數(shù)、胎兒臍血管血流。血糖控制不滿意者，應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢查，除外先天性心臟病。8.注意子癇前期、羊水過多、巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生并及時處理。9.妊娠28周以后每日行胎動計數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢查。10.所有GDM患者都應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期之前分娩。分娩時機的選擇應(yīng)權(quán)衡胎兒合并癥和胎兒肺成熟情況。11.產(chǎn)后評估(1) GDM孕婦應(yīng)在產(chǎn)后68周復(fù)查FBG和2小時的75g OGTT試驗，以除外顯性糖尿病，界值見表1-2。(2)如果達(dá)到或超過該界值，則可以診斷為2型糖尿病。表1-2產(chǎn)后糖耐量試驗的界值服75g葡萄糖后的時間非糖尿病糖耐量受損顯性糖尿病FBC (mg/dl) 100 100-125 126 2小時血糖( mg/dl) 160次分或120次分；血白細(xì)胞升高達(dá)15l03/L或有核左移；C反應(yīng)蛋白上升；羊水有異味；子宮有壓痛。其中胎心率增快是官內(nèi)感染的最早征象。PPROM孕婦人院后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行陰道拭子細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢測。 4.早產(chǎn)胎膜早破的處理藥物治療前需做陰道細(xì)菌培養(yǎng)。 (1)抗生素：作用肯定，可用青霉素類或頭孢類抗生素。 (2)糖皮質(zhì)激素：可應(yīng)用，用法同早產(chǎn)。 (3)官縮抑制劑：如無宮縮不必應(yīng)用。如有官縮而妊娠34周，根據(jù)條件可不常規(guī)保胎。 第二節(jié)妊娠期高血壓疾病【定義】 妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及慢性高血壓。 【分類】 1.妊娠期高血壓(1)血壓140/90mmHg (2)妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常(3)尿蛋白（一） (4)可伴有上腹部不適或血小板下降(5)產(chǎn)后方可確診2.子癇前期(1)輕度血壓140/90mmHg 妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h (2)重度血壓160/llOmmHg 微血管病性溶血(LDH升高) AST或ALT升高持續(xù)頭痛或視覺障礙持續(xù)性上腹不適血小板減少尿蛋白Sg/24h 少尿肺水腫、腦血管意外凝血功能障礙胎兒生長受限或羊水過少3.子癇(1)子癇前期孕婦抽搐(2)不能用其他原因解釋(3)產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇 4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期(1)高血壓孕婦20周前無蛋白尿，出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h (2)高血壓孕婦孕20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板下降。 (3)產(chǎn)后12周高血壓仍持續(xù)存在。 5.妊娠合并慢性高血壓(1)血壓140/90mmHg (2)孕前或20周前診斷或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。 注意： (1)水腫不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。 (2)血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。 【診斷要點】 1.病史、臨床表現(xiàn)、體征、輔 助檢查。 2.重視門診產(chǎn)前 檢查（體重、水腫、血壓、尿 蛋 白 ）。 強調(diào)：注意體重的異常增加。 3.輔 助 檢查血常規(guī)：注意HCT，PLT 尿常規(guī)：注意尿比重，尿蛋白肝腎功能：注意ALT，AST，ALB，CR，LDH 眼底：注意視網(wǎng)膜動靜脈比，視乳頭水腫，滲出，出血胎兒超聲：注意胎兒大小，羊水，S/D，臍動脈舒張期血流必要時行ECG，UCG，MRI，肝臟超聲等檢查【治療原則】 1.基本原則 鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿、適時終止妊娠。 2.根據(jù)病情不同，治療原則略有不同(1)妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、對癥，必要時降壓。 (2)子癇期：一般處理、解痙、降壓，必要時終止妊娠。 (3)子癇：控制抽搐發(fā)作、防治并發(fā)癥、短時控制后終止妊娠。