關(guān)于頸源性頭痛的一些思考PPT課件.ppt

關(guān)于頸源性頭痛的思考 1 定義 頸源性頭痛是指 由頸椎和 或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性 單側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征 2 歷史背景 1983年 Sjaastad首次提出 頸源性頭痛 的概念 1988年由國際頭痛協(xié)會 InternationalHeadacheSociety 發(fā)表的頭痛癥 腦神經(jīng)痛以及面痛的診斷標準中 頸源性頭痛并未被公認為一種獨立的頭痛類型 1990年 Sjaastad首次制定了頸源性頭痛的標準 3 1990年 Sjaastad提出的診斷標準 間歇性或持續(xù)性頭痛 初起多呈單側(cè) 同時伴有同側(cè)頸枕部或 及 肩部疼痛酸困 僵硬等癥狀 頸部肌肉緊張 壓痛明顯 橫突壓痛陽性 并向同側(cè)頭部放射 引頸試驗陽性 枕大神經(jīng)阻滯后疼痛減輕 X線片可見上位頸椎 C1 C3 移位 齒狀突軸心偏移 生理性前凸消失 變直 甚至反張 頸椎骨質(zhì)增生等征象 排除顱腦器質(zhì)性疾病 五官科疾病 頸部腫瘤 結(jié)核等引起的頭痛 4 1994年 國際疼痛研究學會 InternationalAssociationfortheStudyofPain 首先正式承認頸源性頭痛的定性和分類 并且公布了其診斷標準1998年 Sjaastad等人修正了頸源性頭痛的診斷標準 即目前國際頸源性頭痛研究組 CervicogenicHeadacheInternationalStudyGroup CHISG 所提出的標準 5 2004年 國際頭痛協(xié)會暫時接受頸源性頭痛為一種獨立的頭痛類型 并在 國際頭痛癥分類修訂版 InternationalClassificationofHeadacheDisorders ICHD II 中發(fā)布 6 2004年8月由國際頭痛協(xié)會制定的頸源性頭痛的新診斷標準 A 疼痛 起源于頸部的牽涉痛 并且被發(fā)現(xiàn)于一個或多個頭部或面部區(qū)域 并符合C和D的標準B 根據(jù)臨床 實驗室 和 或影像學證據(jù)顯示 在頸椎或頸部的軟組織存在功能紊亂或損傷 已知其為頭痛病因或一般情況下可視為頭痛病因的 C 基于以下至少一項 并有證據(jù)證明疼痛可以歸因于的上頸部功能紊亂或損傷 臨床體征的證據(jù)顯示頭痛的原因與頸部有關(guān)對頸部結(jié)構(gòu)或神經(jīng)分布區(qū)的診斷性阻滯后或使用其他充分處理后 頭痛消失D 在成功治療導致組織功能紊亂和損傷后的病因后 3個月內(nèi)疼痛消除 7 發(fā)病機制 1 會聚理論 三叉神經(jīng)支配區(qū)疼痛 眶部和額顳部 受C1 C3神經(jīng)支配的頸部結(jié)構(gòu)引起的牽涉痛 受高位頸神經(jīng)支配的結(jié)構(gòu)發(fā)生病變傷害性信息的傳入通過C1 C3頸神經(jīng)傳人纖維與三叉神經(jīng)傳人纖維發(fā)生會聚傷害性信息的傳遞發(fā)生紊亂形成一種牽涉痛 推斷 對發(fā)生病變的頸神經(jīng)根進行鎮(zhèn)痛消炎治療 就可以阻斷這一傷害性信息的傳遞過程 各種神經(jīng)阻滯治療方法的基本原理 8 三叉神經(jīng)核尾部 眶上神經(jīng) 枕神經(jīng) 9 神經(jīng)解剖學和神經(jīng)生理學 三叉神經(jīng)脊束核尾部延伸到脊髓上位3到4階段的背角外層 這就是所謂的三叉神經(jīng)頸核 trigeminocervicalnucleus 這一結(jié)構(gòu)同時接受三叉神經(jīng)和三條上位頸神經(jīng)的傳入信號 在這兩方面?zhèn)魅胫g產(chǎn)生的會聚作用解釋了頸 三叉神經(jīng)的痛覺分配 因此 起源C1 C3支配區(qū)產(chǎn)生的疼痛可以在受三叉神經(jīng)支配的區(qū)域被感知到 如眶部和額顳部 10 發(fā)病機制 2 炎性機制 Martellett發(fā)現(xiàn)血清中IL 和TNF 水平明顯高于無先兆偏頭痛患者和健康人 Zicari等發(fā)現(xiàn)NO途徑活性高于偏頭痛和叢集性頭痛患者 文獻少 有爭議 11 電生理檢查的價值 繼發(fā)性三叉神經(jīng)功能障礙可能與頸源性頭痛有關(guān) 三叉神經(jīng)感覺功能障礙和廣泛的感覺功能障礙患側(cè)廣泛的痛閾值降低現(xiàn)象 頭部以外廣泛存在溫度覺閾值升高的現(xiàn)象 實驗性的頸部肌肉疼痛導致 三叉神經(jīng)開口反射興奮度升高硬脊膜神經(jīng)元的中樞致敏 但可能與緊張性頭痛及偏頭痛也有關(guān) 12 三叉神經(jīng)核尾部 眶上神經(jīng) 枕神經(jīng) 13 瞬目反射 blinkreflex BR 瞬目反射 blinkreflex BR 是眾多腦干反射的一種 常用來評價腦干的病理過程以及三叉神經(jīng)和面神經(jīng)功能的完整性 通過BR來研究頸源性頭痛的發(fā)病機制 14 R1 R2 R2 刺激側(cè) 對側(cè) 瞬目反射的操作 對應波形 15 Tsand發(fā)現(xiàn) 在刺激患側(cè)后 頸源性頭痛的患者的R2幅度明顯低于對照組 這可以為頸源性頭痛在病理生理學上不同于偏頭痛和緊張性頭痛提供證據(jù) M DeMarinis提出質(zhì)疑 可能是因為刺激強度過低所引起 將來的研究必須對BR的操作方法進行規(guī)范 16 思考 1 額眶部疼痛在診斷中的重要性 Sjaastad在1990年提出的診斷標準中 單側(cè)性和由頸部起源向額眶部擴散這兩項標準的價值 在以后的研究中得到廣泛認可 Antonaci認為這非常具有特異性 Biondi認為這是由于三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核內(nèi)神經(jīng)元的有序分布 使三叉神經(jīng)眼支與高位頸神經(jīng)可發(fā)生會聚的程度最大 不合并額眶部疼痛的患者在診斷和治療預后方面是否存在差異 17 思考 2 以往文獻存在診斷分類問題 以往的大量文獻中病例分組的可靠性存在巨大疑問 2000年以前的文章中 大量頸源性頭痛的病例被歸類于偏頭痛 緊張性頭痛 叢集性頭痛等類型 懷疑態(tài)度的學者 拒絕在臨床診療和科研觀察中使用頸源性頭痛的診斷標準 接受態(tài)度的學者 過度診斷 18 思考 3 牽涉痛 頸肩痛可以導致頭痛 但是 頭痛也可以造成頸部和肩部的疼痛 三叉神經(jīng)眼支與高位頸神經(jīng)發(fā)生的會聚中 興奮的傳導是多方向的 誰先誰后 19 思考 4 三叉神經(jīng)是否存在功能障礙 既然頸源性頭痛中的額眶痛是牽涉痛 三叉神經(jīng)是否受累發(fā)生病理改變 BR反應的是一個復雜的傳導通路的完整性 其中任何一個環(huán)節(jié)的病變都可