杭州地鐵一號線安全事故調(diào)查報告.doc

杭州地鐵一號線安全事故調(diào)查報告摘要：2008年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。事故造成約10人死亡，13人失蹤，20余人受傷。事故造成了約4962萬元的經(jīng)濟損失。經(jīng)過調(diào)查分析，引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規(guī)范，現(xiàn)場施工人員嚴重缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗和理論儲備，以及業(yè)主和相關(guān)工程負責人對縮短工期的操之過急。此外，此項工程還出現(xiàn)了層層轉(zhuǎn)包的違規(guī)行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規(guī)范等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。關(guān)鍵字：土體坍塌，違規(guī)操作，不合法轉(zhuǎn)包一、事故背景(一)工程概況1.事故項目名稱：杭州鐵路一號線建設工程2.項目內(nèi)容：建設中的杭州地鐵1號線項目，線路總長48公里，共30個站點，項目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機電設備項目，由杭州市地鐵集團和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經(jīng)營公司出資、建設并獲得25年的特許營運權(quán)。3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺結(jié)構(gòu)，車站長161.75米，寬36.6米,深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設備層，下面則是站臺層。(二)項目投資主體，參加各方基本情況及工作關(guān)系1.建設單位：杭州市地鐵集團有限責任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負責杭州市軌道交通工程的建設、營運與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營服務。杭州地鐵運營分公司于2010年8月成立，為杭州市地鐵集團下屬單位，主要負責杭州市軌道交通地鐵運營與管理。2.總承包單位：北京城建設計研究總院有限責任公司，是國內(nèi)第一家城市軌道交通勘察設計總體、總承包單位。3.分包單位：（1）施工單位：中鐵四局集團第六工程有限公司，以土木工程施工為主導產(chǎn)業(yè)，主要經(jīng)營范圍，涉及鐵路、公路、機場跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預制構(gòu)件生產(chǎn)、制造、安裝和銷售，其他混凝土預制構(gòu)件銷售，施工機械租賃、維修及混凝土加工銷售等。（2）設計單位：持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監(jiān)理、測繪、勘察綜合類等多項甲級證書4.監(jiān)理公司：上海同濟工程項目管理咨詢有限公司，是同濟大學對外服務的大型監(jiān)理咨詢和項目管理企業(yè)，工程領(lǐng)域涉及工程招投標、工程監(jiān)理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監(jiān)理甲級資質(zhì)。5.監(jiān)管部主管部門：國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局6.項目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖二、事故發(fā)生過程2008年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。一場猝不及防的災難使杭州成為全國的視線焦點，路面坍塌的長度75米，并下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個長達100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現(xiàn)場路基下陷6米。來自施工現(xiàn)場東側(cè)河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。事故發(fā)生后省市區(qū)各相關(guān)單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時間趕到現(xiàn)場開展搶救傷員，排除隱情和維護現(xiàn)場秩序工作，切斷電力、自來水，為現(xiàn)場搶險創(chuàng)造條件，地鐵集團組織100多名技術(shù)人員進行搶險查漏落實現(xiàn)場的安全措施。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江省建設廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成，經(jīng)過考察研究，認定了事故情況和責任。此外，各機構(gòu)協(xié)調(diào)配合，完成了以下相關(guān)任務的分配：事發(fā)地點的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負責，公安消防配合；被困施工點人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團和施工單位負責；組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負責；組織專門力量，對事故原因進行徹底細查，對事故責任人依法嚴處；并且吸取教訓、舉一反三，嚴防此類惡性事故再次發(fā)生。三、事故分析(一)直接原因1操作原則不規(guī)范一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時間不宜過長，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在1520米；二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細節(jié)，基坑的變形要求在受控的狀態(tài)；三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及時排水，在完工后，要立即加固混凝土，確?；硬蛔冃巍Ｔ谑鹿实攸c那種松軟的土質(zhì)，挖的太深太快，是事故發(fā)生的原因之一。在編號為010107SJ的湘湖站施工設計書中可以看到，塌陷的該段工程在設計圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。現(xiàn)場土質(zhì)含水量較高，這樣的地質(zhì)，不僅要基坑內(nèi)降水保證土質(zhì)干燥，基坑外也要降水，使得內(nèi)外壓力差盡量減小。然而就事故現(xiàn)場，施工部門并沒有做坑外降水。2.施工過程中業(yè)主方過于求快由內(nèi)部文件顯示，杭州市地鐵集團有限責任公司委托上海中鑫建設咨詢有限公司代為招標的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站濱康路站(19號盾構(gòu))”工程，中標時間為2007年7月24日、編號為2007-010-07的合同中標金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號則為2007-010-07-01，原施工計劃在2009年12月完成。雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點的施工上，工期仍在一再加速。2008年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型，這個站點的建設時間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個月，整整提前了11個月。3.對施工人員的安全技術(shù)培訓流于形式，甚至不培訓就上崗對施工人員進行上崗培訓幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日，深圳地鐵一號線項目經(jīng)理部還組織過年輕的技術(shù)人員進行學習。而學習的內(nèi)容，竟是本應熟練掌握的中鐵四局施工技術(shù)管理辦法。 4.“項目部管理”成了轉(zhuǎn)包 中鐵四局一公司當時采取項目部的方式管理，后將中標工程分割成若干段，以“綜合包干單價制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務二次發(fā)包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時雇用毫無經(jīng)驗、剛剛從農(nóng)田洗腳上岸的農(nóng)民工。中鐵內(nèi)部的一位知情人士承認。大致的程序是，公司組建項目部，由少數(shù)資深工程師帶年輕技術(shù)人員進行現(xiàn)場指導，再發(fā)包給小工頭負責具體施工。5.地鐵路線多次改動地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對地鐵經(jīng)濟的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業(yè)利益所影響，對路線進行了多次的改動。 (二)間接原因1.施工技術(shù)問題施工過程中違規(guī)操作、冒險作業(yè)，施工過程中基坑嚴重超挖，支撐體系存在嚴重缺陷，鋼管支撐架設不及時，墊層未及時澆筑，加之基坑監(jiān)測失效，未采取有效補救措施，造成基坑周邊地面塌陷2.土地太軟造成土地滑移土質(zhì)太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質(zhì)流失性強、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內(nèi)外壓差較大，當內(nèi)外壓差積累到一定程度時，土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據(jù)土質(zhì)條件的變化靈活應變，遵循動態(tài)設計、動態(tài)施工的原則，是不會出問題的。(三)事故性質(zhì)根據(jù)對事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本事故是典型的責任事故。四、事故處理(一)主要責任人：給予杭州地鐵集團有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。(二)次要責任人：中鐵四局集團董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團總經(jīng)理許寶成，中鐵四局集團第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi)，中鐵四局集團第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設計研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。（三）受害人：對事故家屬和受害人進行安撫和經(jīng)濟等賠償，并對所有在職人員進行安全再教育，確實落實安全工作。（四）承包人：按照相關(guān)法律法規(guī)和建筑規(guī)范對承包人所做的各種違規(guī)行為進行處罰和賠償。同時承包人、建設方、監(jiān)理單位以及當?shù)亟ㄔO部門也應結(jié)合事故調(diào)查和分析作出相應整頓和反思。具體整頓和措施可如下：1.堅決防止和糾正麻痹松懈思想，切實加強對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導各地、各部門、各單位要從落實科學發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會的高度，充分認識安全生產(chǎn)的極端重要性，始終堅持和推進安全發(fā)展的理念不動搖，進一步認清當前安全生產(chǎn)工作的嚴峻形勢，切實加強對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導，堅決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓，用事故教訓推動工作，針對安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，制定有針對性的有效措施，嚴防各類事故發(fā)生，確保全省安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。全體施工人員都應時刻牢記：可能發(fā)生的事情就一定會發(fā)生，必須將安全放在第一位，牢記于心！2.開展建筑、建設工程安全大檢查，全面排查安全隱患各級建設行政主管部門要立即部署在建施工、監(jiān)理企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查。檢查的重點是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎、高支模架、高層腳手架、大型起重機械等技術(shù)新、施工難度大、工藝要求高的分部分項工程。安全檢查的內(nèi)容是：查思想、查管理、查隱患、查整改。對存在問題不認真組織檢查或檢查發(fā)現(xiàn)問題不及時整改的企業(yè)，要視作企業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件，嚴肅追究企業(yè)安全生產(chǎn)責任。3.認真吸取事故教訓，全面加強重點行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管工作為深刻吸取杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地“11.15”坍塌事故教訓，各重點行業(yè)領(lǐng)域要進一步強化工作措施，確保不發(fā)生重特大事故。進一步加強建筑施工安全管理。各地建設主管部門要結(jié)合本地區(qū)特點，針對存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取切實有效措施，進一步加強對在建工程建設項目特別是在建地鐵工程項目的安全監(jiān)管。要完善地鐵建設安全管理的規(guī)章制度，規(guī)范地鐵建設市場，強化全過程監(jiān)管；要督促地鐵工程建設、勘察設計、施工、監(jiān)理單位等各方主體嚴格執(zhí)行項目建設程序，落實安全生產(chǎn)主體責任，自覺遵守規(guī)章制度，杜絕違法違規(guī)行為發(fā)生。堅決打擊工程違法分包、層層轉(zhuǎn)包和資質(zhì)掛靠等行為，切實消除以包代管和包而不管的現(xiàn)象。五、結(jié)論通過對以上事故的分析，并結(jié)合此規(guī)定：輕傷事故：及只有輕傷的事故。職工傷勢較輕，不需要進行較大的醫(yī)療手術(shù)，根據(jù)受傷情況按國家標準折算的損失工作日低于105日的失能傷害；重傷事故：有1-2人重傷而未造成死亡的事故。根據(jù)受傷部位按國家標準折算損失工作日等于或超過105日的失能傷害；重大傷亡事故：指事故發(fā)生后有1-2人以上死亡或重傷3人以上的事故；特大傷亡事故：指事故發(fā)生后一次死亡3人以上（含3人）的事故。故總結(jié)出這次事故屬于特大傷亡事故。施工操作原則不規(guī)范，施工過程中業(yè)主方過于求快，對施工人員的安全技術(shù)培訓過于形式化，甚至不培訓就上崗，以及項目部管理違法轉(zhuǎn)包等一系列問題釀成了這起事故，故應對施工單位和相關(guān)非法承包轉(zhuǎn)包人處以嚴厲的處罰，并應對負責此項目的項目經(jīng)理嚴格追究其法律責任等。此外，針對這次事故，建設部門以及質(zhì)量檢查部門也應加強檢查力度，加強各工程建設的安全教育和普及，從根源上消除存在的種種不安全因素。 與此同時，這一地鐵隧道坍塌事件的嚴重性著實為我們敲響了安全的警鐘，讓我們不得不重新審視施工現(xiàn)場安全的必要性。安全不僅僅是簡單的召開工地例會，也不僅僅是帶好安全帽，系好安全繩，它需要我們工地的每一個人從安全理論結(jié)合安全實際措施來預防。大到國家地區(qū)，小到工地施工現(xiàn)場的每一個人，安全不僅僅是對自己的負責，更是一種責任。因此，堅決要將“安全第一，預防為主，綜合治理”落實到實際中來。始終銘記“可能發(fā)生的事情就一定會發(fā)生，不發(fā)生是僥幸，發(fā)生是必然”并切實落實到實際中來。對于一些基本的施工技術(shù)和常識，在沒有經(jīng)過嚴格檢驗和承認的前提下，仍然要嚴格遵守相應的施工規(guī)范及國家標準。參考文獻：建筑施工安全管理與技術(shù) -