杭州地鐵一號(hào)線安全事故調(diào)查報(bào)告.doc

杭州地鐵一號(hào)線安全事故調(diào)查報(bào)告摘要：2008年11月15日下午3時(shí)20分許，由中國(guó)中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號(hào)線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。事故造成約10人死亡，13人失蹤，20余人受傷。事故造成了約4962萬元的經(jīng)濟(jì)損失。經(jīng)過調(diào)查分析，引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)施工人員嚴(yán)重缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)和理論儲(chǔ)備，以及業(yè)主和相關(guān)工程負(fù)責(zé)人對(duì)縮短工期的操之過急。此外，此項(xiàng)工程還出現(xiàn)了層層轉(zhuǎn)包的違規(guī)行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規(guī)范等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。關(guān)鍵字：土體坍塌，違規(guī)操作，不合法轉(zhuǎn)包一、事故背景(一)工程概況1.事故項(xiàng)目名稱：杭州鐵路一號(hào)線建設(shè)工程2.項(xiàng)目?jī)?nèi)容：建設(shè)中的杭州地鐵1號(hào)線項(xiàng)目，線路總長(zhǎng)48公里，共30個(gè)站點(diǎn)，項(xiàng)目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機(jī)電設(shè)備項(xiàng)目，由杭州市地鐵集團(tuán)和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經(jīng)營(yíng)公司出資、建設(shè)并獲得25年的特許營(yíng)運(yùn)權(quán)。3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺(tái)結(jié)構(gòu)，車站長(zhǎng)161.75米，寬36.6米,深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設(shè)備層，下面則是站臺(tái)層。(二)項(xiàng)目投資主體，參加各方基本情況及工作關(guān)系1.建設(shè)單位：杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負(fù)責(zé)杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營(yíng)運(yùn)與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營(yíng)服務(wù)。杭州地鐵運(yùn)營(yíng)分公司于2010年8月成立，為杭州市地鐵集團(tuán)下屬單位，主要負(fù)責(zé)杭州市軌道交通地鐵運(yùn)營(yíng)與管理。2.總承包單位：北京城建設(shè)計(jì)研究總院有限責(zé)任公司，是國(guó)內(nèi)第一家城市軌道交通勘察設(shè)計(jì)總體、總承包單位。3.分包單位：（1）施工單位：中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司，以土木工程施工為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，主要經(jīng)營(yíng)范圍，涉及鐵路、公路、機(jī)場(chǎng)跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)、制造、安裝和銷售，其他混凝土預(yù)制構(gòu)件銷售，施工機(jī)械租賃、維修及混凝土加工銷售等。（2）設(shè)計(jì)單位：持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價(jià)、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監(jiān)理、測(cè)繪、勘察綜合類等多項(xiàng)甲級(jí)證書4.監(jiān)理公司：上海同濟(jì)工程項(xiàng)目管理咨詢有限公司，是同濟(jì)大學(xué)對(duì)外服務(wù)的大型監(jiān)理咨詢和項(xiàng)目管理企業(yè)，工程領(lǐng)域涉及工程招投標(biāo)、工程監(jiān)理、造價(jià)控制、項(xiàng)目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項(xiàng)專項(xiàng)監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。5.監(jiān)管部主管部門：國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局6.項(xiàng)目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖二、事故發(fā)生過程2008年11月15日下午3時(shí)20分許，由中國(guó)中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號(hào)線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。一場(chǎng)猝不及防的災(zāi)難使杭州成為全國(guó)的視線焦點(diǎn)，路面坍塌的長(zhǎng)度75米，并下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個(gè)長(zhǎng)達(dá)100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現(xiàn)場(chǎng)路基下陷6米。來自施工現(xiàn)場(chǎng)東側(cè)河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。事故發(fā)生后省市區(qū)各相關(guān)單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)開展搶救傷員，排除隱情和維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序工作，切斷電力、自來水，為現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)創(chuàng)造條件，地鐵集團(tuán)組織100多名技術(shù)人員進(jìn)行搶險(xiǎn)查漏落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)的安全措施。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江省建設(shè)廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成，經(jīng)過考察研究，認(rèn)定了事故情況和責(zé)任。此外，各機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合，完成了以下相關(guān)任務(wù)的分配：事發(fā)地點(diǎn)的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負(fù)責(zé)，公安消防配合；被困施工點(diǎn)人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團(tuán)和施工單位負(fù)責(zé)；組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負(fù)責(zé)；組織專門力量，對(duì)事故原因進(jìn)行徹底細(xì)查，對(duì)事故責(zé)任人依法嚴(yán)處；并且吸取教訓(xùn)、舉一反三，嚴(yán)防此類惡性事故再次發(fā)生。三、事故分析(一)直接原因1操作原則不規(guī)范一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時(shí)間不宜過長(zhǎng)，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在1520米；二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細(xì)節(jié)，基坑的變形要求在受控的狀態(tài)；三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及時(shí)排水，在完工后，要立即加固混凝土，確?；硬蛔冃?。在事故地點(diǎn)那種松軟的土質(zhì)，挖的太深太快，是事故發(fā)生的原因之一。在編號(hào)為010107SJ的湘湖站施工設(shè)計(jì)書中可以看到，塌陷的該段工程在設(shè)計(jì)圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等?，F(xiàn)場(chǎng)土質(zhì)含水量較高，這樣的地質(zhì)，不僅要基坑內(nèi)降水保證土質(zhì)干燥，基坑外也要降水，使得內(nèi)外壓力差盡量減小。然而就事故現(xiàn)場(chǎng)，施工部門并沒有做坑外降水。2.施工過程中業(yè)主方過于求快由內(nèi)部文件顯示，杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司委托上海中鑫建設(shè)咨詢有限公司代為招標(biāo)的“杭州地鐵1號(hào)線湘湖站/湘湖站濱康路站(19號(hào)盾構(gòu))”工程，中標(biāo)時(shí)間為2007年7月24日、編號(hào)為2007-010-07的合同中標(biāo)金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號(hào)則為2007-010-07-01，原施工計(jì)劃在2009年12月完成。雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點(diǎn)的施工上，工期仍在一再加速。2008年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號(hào)線市民中心站成型，這個(gè)站點(diǎn)的建設(shè)時(shí)間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個(gè)月，整整提前了11個(gè)月。3.對(duì)施工人員的安全技術(shù)培訓(xùn)流于形式，甚至不培訓(xùn)就上崗對(duì)施工人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日，深圳地鐵一號(hào)線項(xiàng)目經(jīng)理部還組織過年輕的技術(shù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。而學(xué)習(xí)的內(nèi)容，竟是本應(yīng)熟練掌握的中鐵四局施工技術(shù)管理辦法。 4.“項(xiàng)目部管理”成了轉(zhuǎn)包 中鐵四局一公司當(dāng)時(shí)采取項(xiàng)目部的方式管理，后將中標(biāo)工程分割成若干段，以“綜合包干單價(jià)制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務(wù)二次發(fā)包給了若干個(gè)小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時(shí)雇用毫無經(jīng)驗(yàn)、剛剛從農(nóng)田洗腳上岸的農(nóng)民工。中鐵內(nèi)部的一位知情人士承認(rèn)。大致的程序是，公司組建項(xiàng)目部，由少數(shù)資深工程師帶年輕技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，再發(fā)包給小工頭負(fù)責(zé)具體施工。5.地鐵路線多次改動(dòng)地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對(duì)地鐵經(jīng)濟(jì)的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業(yè)利益所影響，對(duì)路線進(jìn)行了多次的改動(dòng)。 (二)間接原因1.施工技術(shù)問題施工過程中違規(guī)操作、冒險(xiǎn)作業(yè)，施工過程中基坑嚴(yán)重超挖，支撐體系存在嚴(yán)重缺陷，鋼管支撐架設(shè)不及時(shí)，墊層未及時(shí)澆筑，加之基坑監(jiān)測(cè)失效，未采取有效補(bǔ)救措施，造成基坑周邊地面塌陷2.土地太軟造成土地滑移土質(zhì)太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質(zhì)流失性強(qiáng)、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內(nèi)外壓差較大，當(dāng)內(nèi)外壓差積累到一定程度時(shí)，土體移動(dòng)就不可避免。如果在施工過程中能根據(jù)土質(zhì)條件的變化靈活應(yīng)變，遵循動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)、動(dòng)態(tài)施工的原則，是不會(huì)出問題的。(三)事故性質(zhì)根據(jù)對(duì)事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本事故是典型的責(zé)任事故。四、事故處理(一)主要責(zé)任人：給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司董事長(zhǎng)、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團(tuán)有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團(tuán)有限公司工程部部長(zhǎng)李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。(二)次要責(zé)任人：中鐵四局集團(tuán)董事長(zhǎng)、法定代表人張河川，中鐵四局集團(tuán)總經(jīng)理許寶成，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司董事長(zhǎng)、法定代表人焦杰，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi)，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設(shè)計(jì)研究院院長(zhǎng)張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。（三）受害人：對(duì)事故家屬和受害人進(jìn)行安撫和經(jīng)濟(jì)等賠償，并對(duì)所有在職人員進(jìn)行安全再教育，確實(shí)落實(shí)安全工作。（四）承包人：按照相關(guān)法律法規(guī)和建筑規(guī)范對(duì)承包人所做的各種違規(guī)行為進(jìn)行處罰和賠償。同時(shí)承包人、建設(shè)方、監(jiān)理單位以及當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)部門也應(yīng)結(jié)合事故調(diào)查和分析作出相應(yīng)整頓和反思。具體整頓和措施可如下：1.堅(jiān)決防止和糾正麻痹松懈思想，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)各地、各部門、各單位要從落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的高度，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)的極端重要性，始終堅(jiān)持和推進(jìn)安全發(fā)展的理念不動(dòng)搖，進(jìn)一步認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的嚴(yán)峻形勢(shì)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓(xùn)，用事故教訓(xùn)推動(dòng)工作，針對(duì)安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，制定有針對(duì)性的有效措施，嚴(yán)防各類事故發(fā)生，確保全省安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。全體施工人員都應(yīng)時(shí)刻牢記：可能發(fā)生的事情就一定會(huì)發(fā)生，必須將安全放在第一位，牢記于心！2.開展建筑、建設(shè)工程安全大檢查，全面排查安全隱患各級(jí)建設(shè)行政主管部門要立即部署在建施工、監(jiān)理企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查。檢查的重點(diǎn)是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎(chǔ)、高支模架、高層腳手架、大型起重機(jī)械等技術(shù)新、施工難度大、工藝要求高的分部分項(xiàng)工程。安全檢查的內(nèi)容是：查思想、查管理、查隱患、查整改。對(duì)存在問題不認(rèn)真組織檢查或檢查發(fā)現(xiàn)問題不及時(shí)整改的企業(yè)，要視作企業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件，嚴(yán)肅追究企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任。3.認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，全面加強(qiáng)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管工作為深刻吸取杭州地鐵一號(hào)線蕭山湘湖站工地“11.15”坍塌事故教訓(xùn)，各重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域要進(jìn)一步強(qiáng)化工作措施，確保不發(fā)生重特大事故。進(jìn)一步加強(qiáng)建筑施工安全管理。各地建設(shè)主管部門要結(jié)合本地區(qū)特點(diǎn)，針對(duì)存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取切實(shí)有效措施，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)在建工程建設(shè)項(xiàng)目特別是在建地鐵工程項(xiàng)目的安全監(jiān)管。要完善地鐵建設(shè)安全管理的規(guī)章制度，規(guī)范地鐵建設(shè)市場(chǎng)，強(qiáng)化全過程監(jiān)管；要督促地鐵工程建設(shè)、勘察設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位等各方主體嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目建設(shè)程序，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，自覺遵守規(guī)章制度，杜絕違法違規(guī)行為發(fā)生。堅(jiān)決打擊工程違法分包、層層轉(zhuǎn)包和資質(zhì)掛靠等行為，切實(shí)消除以包代管和包而不管的現(xiàn)象。五、結(jié)論通過對(duì)以上事故的分析，并結(jié)合此規(guī)定：輕傷事故：及只有輕傷的事故。職工傷勢(shì)較輕，不需要進(jìn)行較大的醫(yī)療手術(shù)，根據(jù)受傷情況按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)折算的損失工作日低于105日的失能傷害；重傷事故：有1-2人重傷而未造成死亡的事故。根據(jù)受傷部位按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)折算損失工作日等于或超過105日的失能傷害；重大傷亡事故：指事故發(fā)生后有1-2人以上死亡或重傷3人以上的事故；特大傷亡事故：指事故發(fā)生后一次死亡3人以上（含3人）的事故。故總結(jié)出這次事故屬于特大傷亡事故。施工操作原則不規(guī)范，施工過程中業(yè)主方過于求快，對(duì)施工人員的安全技術(shù)培訓(xùn)過于形式化，甚至不培訓(xùn)就上崗，以及項(xiàng)目部管理違法轉(zhuǎn)包等一系列問題釀成了這起事故，故應(yīng)對(duì)施工單位和相關(guān)非法承包轉(zhuǎn)包人處以嚴(yán)厲的處罰，并應(yīng)對(duì)負(fù)責(zé)此項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理嚴(yán)格追究其法律責(zé)任等。此外，針對(duì)這次事故，建設(shè)部門以及質(zhì)量檢查部門也應(yīng)加強(qiáng)檢查力度，加強(qiáng)各工程建設(shè)的安全教育和普及，從根源上消除存在的種種不安全因素。 與此同時(shí)，這一地鐵隧道坍塌事件的嚴(yán)重性著實(shí)為我們敲響了安全的警鐘，讓我們不得不重新審視施工現(xiàn)場(chǎng)安全的必要性。安全不僅僅是簡(jiǎn)單的召開工地例會(huì)，也不僅僅是帶好安全帽，系好安全繩，它需要我們工地的每一個(gè)人從安全理論結(jié)合安全實(shí)際措施來預(yù)防。大到國(guó)家地區(qū)，小到工地施工現(xiàn)場(chǎng)的每一個(gè)人，安全不僅僅是對(duì)自己的負(fù)責(zé)，更是一種責(zé)任。因此，堅(jiān)決要將“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”落實(shí)到實(shí)際中來。始終銘記“可能發(fā)生的事情就一定會(huì)發(fā)生，不發(fā)生是僥幸，發(fā)生是必然”并切實(shí)落實(shí)到實(shí)際中來。對(duì)于一些基本的施工技術(shù)和常識(shí)，在沒有經(jīng)過嚴(yán)格檢驗(yàn)和承認(rèn)的前提下，仍然要嚴(yán)格遵守相應(yīng)的施工規(guī)范及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。參考文獻(xiàn)：建筑施工安全管理與技術(shù) -