早期胃癌：流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷和分期.doc

早期胃癌：流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷和分期AuthorDouglas Morgan, MD, MPHSection EditorsMark Feldman, MD, MACP, AGAF, FACGKenneth K Tanabe, MDDeputy EditorsAnne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAFDiane MF Savarese, MD翻譯張靜, 副主任醫(yī)師Disclosures:Douglas Morgan, MD, MPHGrant/Research/Clinical Trial Support: Cancer Prevention Pharmaceuticals Gastric cancer prevention (Eflornithine).Mark Feldman, MD, MACP, AGAF, FACGNothing to disclose.Kenneth K Tanabe, MDConsultant/Advisory Boards: Astellas hepatocellular carcinoma (enzalutamide). Patent Holder (no licenses/royalties to date): EGF SNP to determine risk for HCC (cirrhosis, hepatocellular carcinoma); Use of EGFR inhibitors to prevent HCC (cirrhosis, hepatocellular carcinoma).Anne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAFEquity Ownership/Stock Options: Proctor & Gamble Peptic ulcer disease/GI bleeding (omeprazole).Diane MF Savarese, MDNothing to disclose.公開性原則:張靜, 副主任醫(yī)師沒有透露。編輯組會(huì)認(rèn)真審核作者的聲明。之間的利益沖突將會(huì)通過編輯組對(duì)文章以及參考文獻(xiàn)的多級(jí)審評(píng)來解決。 所有的作者都必須提供與文章相關(guān)的文獻(xiàn)，文章以及文獻(xiàn)須嚴(yán)格依循UpToDate 的相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。利益矛盾的解決方案我們的所有專題都會(huì)依據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評(píng)議過程而更新。文獻(xiàn)評(píng)審有效期至：2015-12 .|專題最后更新日期：2015-08-24.There is a newer version of this topic available inEnglish.該主題有一個(gè)新的英文版本。引言早期胃癌(early gastric cancer, EGC)是指侵襲深度不超過黏膜下層的浸潤(rùn)性胃癌，不管是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(T1期、任何N期)。EGC對(duì)于東亞患者醫(yī)療保健具有特殊重要性，其意義也延伸至其他學(xué)科和患者人群：胃腺癌是全球癌癥死亡率的第二大原因，也是感染相關(guān)癌癥死亡的主要原因，全球每年有近100萬例新發(fā)病例1-3。EGC占新發(fā)胃癌的15%-57%，該比例取決于地理區(qū)域。 (參見下文流行病學(xué))EGC推動(dòng)了檢測(cè)早期腫瘤的新型成像技術(shù)的發(fā)展，如窄帶成像和自體熒光成像。這些技術(shù)目前正應(yīng)用于整個(gè)胃腸道的檢查。對(duì)于更好的EGC治療方法的需要促進(jìn)了先進(jìn)的內(nèi)鏡下切除技術(shù)的發(fā)展，如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離。 (參見“早期胃癌：治療、自然病程和預(yù)后”，關(guān)于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)一節(jié)和“早期胃癌：治療、自然病程和預(yù)后”，關(guān)于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)一節(jié))新的針對(duì)胃黏膜腸上皮化生(intestinal metaplasia, IM)的監(jiān)測(cè)指南正在不斷更新，這可能會(huì)提高西方人群EGC的檢出頻率4,5。 (參見“胃黏膜腸上皮化生”和“胃癌的篩查和預(yù)防”)腸型胃腺癌是主要的EGC亞型，其進(jìn)展會(huì)經(jīng)過一系列的組織病理學(xué)階段，從正常黏膜到慢性胃炎、多灶性萎縮性胃炎、IM，直至最終的異型增生和腺癌。早期全胃黏膜的炎癥和慢性胃炎的基礎(chǔ)病因是幽門螺桿菌(Helicobacter pylori)感染，同時(shí)受宿主的反應(yīng)性、飲食和其他環(huán)境因素的調(diào)節(jié)6。 (參見“胃癌的危險(xiǎn)因素”和“幽門螺桿菌感染和胃腸道惡性腫瘤的關(guān)系”和“胃癌的病理學(xué)及分子學(xué)發(fā)病機(jī)制”)本專題將總結(jié)EGC的臨床表現(xiàn)、診斷和分期。EGC患者的治療和預(yù)后以及進(jìn)展期胃癌患者的處理將在別處討論。 (參見“早期胃癌：治療、自然病程和預(yù)后”和“局部進(jìn)展期不可切除性和轉(zhuǎn)移性食管癌和胃癌的全身治療”和“Surgical management of invasive gastric cancer”和“Local palliation for advanced gastric cancer”)定義EGC的概念于1962年在日本首次提出，當(dāng)時(shí)EGC定義為能通過手術(shù)成功治療的腫瘤?，F(xiàn)在，EGC被更明確地定義為局限于黏膜層或黏膜下層的腺癌，不管是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(T1期、任何N期)(表 1)7。這些癌癥比進(jìn)展期胃癌有明顯更好的預(yù)后(5年生存率約為90%)。 (參見“Surgical management of invasive gastric cancer”)重要的是，這個(gè)定義已被日本國(guó)家癌癥中心(Japanese National Cancer Centre, JNCC)、日本胃癌協(xié)會(huì)(Japan Gastric Cancer Association, JGCA)和其他國(guó)際組織所接受，并且其承認(rèn)存在少數(shù)有淋巴結(jié)受累的EGC患者7。即使有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些癌癥仍應(yīng)被認(rèn)為是EGC，這一點(diǎn)得到數(shù)10年的觀察結(jié)果和來自篩查項(xiàng)目的數(shù)據(jù)所支持8。然而，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能在兩方面影響治療：已經(jīng)證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，治療前局部分期評(píng)估表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性高的患者，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)(因?yàn)槟[瘤大小、形態(tài)或浸潤(rùn)深度)的T1期患者，均不宜進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。胃切除術(shù)可切除區(qū)域淋巴結(jié)，對(duì)這些患者是適宜的治療方法。 (參見“早期胃癌：治療、自然病程和預(yù)后”，關(guān)于內(nèi)鏡治療一節(jié))切除EGC的淋巴結(jié)陽(yáng)性患者適合進(jìn)行輔助治療。 (參見“早期胃癌：治療、自然病程和預(yù)后”，關(guān)于輔助治療一節(jié))流行病學(xué)胃癌表現(xiàn)出顯著的地域差別，無論是不同地區(qū)還是國(guó)家內(nèi)。高發(fā)地區(qū)包括拉丁美洲、東亞及部分歐洲和中東地區(qū)2。在美國(guó)，整體發(fā)病率處于中等水平，但是在非高加索族群和種族(包括西班牙語(yǔ)裔和非洲裔美國(guó)人)中的發(fā)病率在增加9,10。近來發(fā)現(xiàn)美國(guó)年輕成人的胃癌發(fā)病率在增加，其原因不明11。EGC的發(fā)病率以及胃腺癌中EGC的比例在不同人群中是有差異的：在日本和東亞，多達(dá)一半的胃腺癌切除術(shù)是為了治療EGC。在日本，隨著篩查項(xiàng)目的引入，該比例由15%上升至高達(dá)57%12-14。在韓國(guó)，25%-30%的胃腺癌是EGC15,16。在西方國(guó)家，EGC占胃腺癌的15%-21%14,17-19。對(duì)于EGC在亞洲的發(fā)病率高于西方國(guó)家，已有人提出了一些解釋。東亞胃癌的發(fā)病率是西方國(guó)家的5-10倍促成了這種現(xiàn)象。此外，胃癌的篩查在日本已經(jīng)進(jìn)行了幾十年，近來在東亞其他地方也已開展，這促進(jìn)了早期檢測(cè)。最后一點(diǎn)，胃組織學(xué)的解讀在東方和西方醫(yī)療中心之間也有明確描述的差異。 (參見下文組織學(xué)分類)日本胃癌的篩查開始于20世紀(jì)60年代，并且因胃癌是日本癌癥死亡率的首要原因持續(xù)至今。在日本國(guó)家指南中，熒光顯微鏡照相是胃癌篩查的主要推薦方法20。熒光顯微鏡照相是一種雙重對(duì)比放射影像學(xué)檢查，檢查中患者吞下泡騰顆粒，然后喝下200-300mL鋇劑。從不同體位拍攝數(shù)張胃部X線平片。檢查出異常的患者再進(jìn)行其他評(píng)估。在東亞一些有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心內(nèi)，已經(jīng)轉(zhuǎn)為使用靛胭脂噴霧劑進(jìn)行放大色素內(nèi)鏡檢查21。此外，篩查實(shí)踐在不同國(guó)家和地區(qū)有所不同，可使用內(nèi)鏡檢查、幽門螺桿菌血清學(xué)檢查和血清胃蛋白酶原檢查來檢測(cè)胃癌20。 (參見“Chromoendoscopy”)亞洲與西方國(guó)家的EGC患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征似乎沒有顯著差異17,18。EGC患者的性別和年齡分布在日本、歐洲和美國(guó)是相似的。診斷時(shí)的平均年齡大約是60歲，相比于女性，男性更常受累18,22,23。分類根據(jù)組織學(xué)和宏觀發(fā)現(xiàn)，可按多種方式對(duì)胃癌進(jìn)行分類。此外，分子標(biāo)志物在將來可能有助于更好地定義這些腫瘤的類別，這能改變治療方法的選擇并能更好地了解患者的預(yù)后。組織學(xué)分類如上所述，日本與西方病理學(xué)家對(duì)胃組織學(xué)的解讀差異促使了日本患者中EGC的比例更高(參見上文流行病學(xué))。這種差異集中在高級(jí)別異型增生和黏膜內(nèi)腺癌的特征描述方面24。西方病理學(xué)家通常要求發(fā)現(xiàn)固有層浸潤(rùn)才診斷為癌癥，而日本病理學(xué)家僅根據(jù)細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)改變即診斷為癌癥，不要求有固有層浸潤(rùn)。因此，西方病理學(xué)家定義為高級(jí)別異型增生的病變可能會(huì)被日本病理學(xué)家歸為黏膜內(nèi)癌。 (參見“胃癌的病理學(xué)及分子學(xué)發(fā)病機(jī)制”，關(guān)于亞洲與西方的命名一節(jié))一項(xiàng)研究闡明了這種差異的程度，在該研究中，4名日本病理學(xué)家和4名西方病理學(xué)家檢查了17例日本患者的17份胃活檢標(biāo)本和18份EMR標(biāo)本，檢查結(jié)果從反應(yīng)性異型增生到EGC均有25?？傮w組織學(xué)診斷一致率為35份標(biāo)本中有11份(31%)一致。然而，分類方面的這些差異通常沒有臨床意義，原因如下：重度異型增生或EGC患者通常采用內(nèi)鏡下切除治療，因?yàn)檫@兩種診斷的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)都較低。 (參見“早期胃癌：治療、自然病程和預(yù)后”，關(guān)于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)一節(jié)和“早期胃癌：治療、自然病程和預(yù)后”，關(guān)于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)一節(jié))作為西方病理學(xué)家診斷病變是否為癌癥的分界，固有層浸潤(rùn)可能很難通過組織學(xué)確定8。為嘗試縮小日本人與西方人的觀點(diǎn)和報(bào)告方式之間的差異，共識(shí)小組制定了有關(guān)胃腸上皮腫瘤的Vienna分類和有關(guān)異型增生的Padova國(guó)際分類24,26。Vienna分類法提出了以下分類：1類：腫瘤/異型增生陰性2類：腫瘤/異型增生不明確3類：非浸潤(rùn)性低級(jí)別腫瘤(低級(jí)別腺瘤/異型增生)4類：非浸潤(rùn)性高級(jí)別腫瘤4.1：高級(jí)別腺瘤/異型增生4.2：非浸潤(rùn)性癌(原位癌)4.3：疑似浸潤(rùn)性癌5類：浸潤(rùn)性腫瘤5.1：黏膜內(nèi)癌(浸潤(rùn)至固有層或黏膜肌層)5.2：黏膜下癌或浸潤(rùn)更深的癌世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)使用不同的術(shù)語(yǔ)獨(dú)立提出了一種胃上皮內(nèi)腫瘤分類方法異型增生陰性、異型增生不明確、低級(jí)別和高級(jí)別異型增生，以及癌(浸潤(rùn)至固有層或更深)27。盡管有這些分類系統(tǒng)，但在西方文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐中仍廣泛使用腺瘤(隆起型病變)和異型增生(平坦型病變)這些術(shù)語(yǔ)。Lauren分類組織學(xué)上，基于Lauren分類將胃癌分為腸型胃癌(高分化、中分化、低分化)和彌漫型胃癌(未分化)兩種亞型28,29。這兩種亞型的胃癌有不同的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和基因譜。 (參見“胃癌的病理學(xué)及分子學(xué)發(fā)病機(jī)制”，關(guān)于腸型vs彌漫型一節(jié))宏觀形態(tài)分類胃腺癌有多種宏觀形態(tài)分類系統(tǒng)。Borrmann分類系統(tǒng)是比較常見的一種，分為-型，分別為息肉樣、蕈傘型、潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型腫瘤(圖 1)。早期胃癌專門針對(duì)早期胃腸道癌的分類系統(tǒng)也已經(jīng)制定出來。雖然東亞會(huì)采用這些分類，但在美國(guó)和歐洲極少被使用。特別是關(guān)于淺表胃癌的日本宏觀形態(tài)分類在東亞被廣泛應(yīng)用30。該系統(tǒng)基于肉眼可見的特征和內(nèi)鏡超聲特征，嘗試確立EMR相關(guān)的指征和結(jié)局31。 (參見“內(nèi)鏡下胃腸道腫瘤切除術(shù)概述”)該系統(tǒng)定義了4類早期腔內(nèi)癌(表 2和圖 1)：型為息肉樣或隆起型病變，細(xì)分如下：p有蒂ps/sp亞蒂s無蒂型為平坦型病變，細(xì)分如下：a表面隆起b平坦c平坦凹陷c+a病變凹陷病變內(nèi)有隆起區(qū)域a+c病變隆起病變內(nèi)有凹陷區(qū)域型為潰瘍型病變型為側(cè)向擴(kuò)張型病變2002年提出了一個(gè)更新的分類系統(tǒng)，即Paris系統(tǒng)，該系統(tǒng)與日本分類系統(tǒng)相似32。淺表病變(0型)被分為息肉樣、非息肉樣或凹陷型(表 3和圖 2)：0-型病變?yōu)橄⑷鈽硬∽?，?xì)分如下：0-p型隆起、有蒂0-s型隆起、無蒂0-型病變?yōu)榉窍⑷鈽硬∽?，?xì)分如下：0-a型輕微隆起0-b型平坦0-c型輕微凹陷0-型病變?yōu)榘枷菪筒∽冃筒∽兒蚢型病變可能表現(xiàn)相似32。型病變突于黏膜之上超過2.5mm(活檢鉗上關(guān)閉的活檢杯的寬度)。從病理學(xué)上講，病變的高度是臨近黏膜厚度的2倍以上。a型病變呈輕微隆起，高度小于2.5mm。c型和型病變表現(xiàn)可能也相似。c型病變輕微凹陷，上皮層正?；驕\表部位糜爛。型病變的特征是潰瘍形成，伴黏膜層缺失，也可能有黏膜下層缺失。根據(jù)其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，Paris工作組證實(shí)了日本胃癌分類系統(tǒng)的重要性32。分子學(xué)分類許多分子標(biāo)志物與疾病的進(jìn)展和復(fù)發(fā)有關(guān)33-39。與EGC相關(guān)的基因改變的進(jìn)一步了解可能有助于將來更好地明確這些腫瘤的分類、最佳治療方案和預(yù)后。此外，新的生物標(biāo)志物(如，微小RNA)可能最終有助于EGC的篩查和早期檢測(cè)，但是相關(guān)研究仍處于早期階段40。 (參見“胃癌的病理學(xué)及分子學(xué)發(fā)病機(jī)制”)目前已提出了2項(xiàng)一般原則：腸型腫瘤與彌漫型腫瘤的遺傳途徑不同。 (參見上文Lauren分類和“胃癌的病理學(xué)及分子學(xué)發(fā)病機(jī)制”，關(guān)于分子發(fā)病機(jī)制模型一節(jié)和“胃癌的病理學(xué)及分子學(xué)發(fā)病機(jī)制”，關(guān)于分子學(xué)致病機(jī)制一節(jié))腸型腫瘤的一些基因改變發(fā)生在腫瘤形成前的早期，而其他基因改變發(fā)生在腫瘤形成前的晚期或進(jìn)展期癌。 (參見“胃癌的病理學(xué)及分子學(xué)發(fā)病機(jī)制”，關(guān)于分子發(fā)病機(jī)制模型一節(jié))新的標(biāo)志物可能用于腸型胃癌、彌漫型胃癌以及位于食管胃連接部和胃賁門處的更近端胃癌的分子學(xué)分類41,42。希望這些分類有助于確定治療每種特定腫瘤的新的分子靶點(diǎn)。 (參見“潛在可切除的食管胃連接部和胃賁門部腺癌的多學(xué)科治療方法”)臨床表現(xiàn)EGC的主訴癥狀是非特異性的?；颊呖赡軟]有癥狀或表現(xiàn)為消化不良、輕微的上腹痛、惡心或厭食。由于在東亞開展了積極的篩查項(xiàng)目，目前許多患者在沒有出現(xiàn)癥狀時(shí)就被發(fā)現(xiàn)。不明確的上消化道癥狀作為前驅(qū)表現(xiàn)可能在診斷EGC前就存在了6-12個(gè)月43，該表現(xiàn)見于多達(dá)90%-95%的沒有通過篩查被檢出的患者17。潰瘍型病變比隆起型病變有更長(zhǎng)時(shí)間的前驅(qū)癥狀23。由于在一般人群中消化不良的患病率高44，許多EGC可能是偶然被診斷出來的。提示EGC患者為浸潤(rùn)性病變的預(yù)警癥狀或體征，如貧血或體重減輕，分別發(fā)生在5%-15%和4%-40%的患者中17。相較而言，體重減輕出現(xiàn)在超過60%的進(jìn)展期胃腺癌患者中45。EGC癥狀的非特異性使得表現(xiàn)為消化不良的患者的最佳處理方案復(fù)雜化。雖然在美國(guó)和其他西方國(guó)家，表現(xiàn)出消化不良的患者中胃癌的患病率較低，但沒有可靠的臨床或?qū)嶒?yàn)室特征可將良性病因的消化不良患者與有更嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者區(qū)分開來。 (參見“對(duì)消化不良患者的處理”)診斷附帶系統(tǒng)性非靶向活檢和可疑病變部位靶向活檢的內(nèi)鏡檢查是EGC診斷性操作的首選。對(duì)于EGC的檢測(cè)，上述方法的敏感性和特異性高于氣鋇雙重對(duì)比造影(影像 1)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)鋇劑造影檢查的敏感性只有14%46；另一項(xiàng)病例系列研究發(fā)現(xiàn)，15例手術(shù)證實(shí)為EGC的患者的鋇劑造影檢查結(jié)果均為陰性47。上消化道內(nèi)鏡檢查據(jù)報(bào)道，白光內(nèi)鏡檢出EGC的準(zhǔn)確度為90%-96%，但有些研究得出的值較低47。在內(nèi)鏡檢查中，EGC可能表現(xiàn)為輕微的息肉樣隆起、淺表斑塊、黏膜顏色改變、凹陷或潰瘍48。小型或輕微病變的檢測(cè)比較困難，即使是有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生也有可能漏診。仔細(xì)觀察全部胃黏膜并對(duì)任何可疑病變進(jìn)行活檢是必要的。日本的經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行仔細(xì)的上消化道內(nèi)鏡檢查，檢查時(shí)，患者使用消泡劑聯(lián)合黏液溶解劑進(jìn)行準(zhǔn)備以改善可視程度，在充分注氣后仔細(xì)、系統(tǒng)性地觀察胃，還要多部位留存圖像(25張)49。關(guān)于胃和上消化道的系統(tǒng)性觀察及圖像記錄的實(shí)用方法已有報(bào)道50。在高?；颊吆腿巳褐?，應(yīng)當(dāng)考慮胃結(jié)構(gòu)活檢標(biāo)測(cè)。在西方地區(qū)，對(duì)于有胃癌家族史或已知有IM的患者，來自胃癌高發(fā)區(qū)的移民，以及臨床表現(xiàn)或內(nèi)鏡所見高度懷疑為胃癌的患者，這種方法是合理的。標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡活檢標(biāo)測(cè)包括分別取自胃竇、胃體小彎、胃體大彎和角切跡的各至少2份非靶向活檢4,5,51,52?？赡苓€需要取自幽門前區(qū)、胃底和賁門的活檢。對(duì)胃黏膜不典型增生區(qū)域進(jìn)行靶向活檢是恰當(dāng)?shù)摹?(參見“胃癌的篩查和預(yù)防”和“胃癌的危險(xiǎn)因素”和“胃黏膜腸上皮化生”)存在胃潰瘍時(shí)，活檢標(biāo)本的部位和數(shù)量是很重要的。隨著活檢數(shù)目增加，檢出胃癌的敏感性增強(qiáng)，但是最佳的活檢數(shù)目還有待商榷。對(duì)于在初次內(nèi)鏡檢查及活檢中未顯示為胃癌的胃潰瘍，內(nèi)鏡隨訪的作用正在進(jìn)一步改善，其作用取決于初次內(nèi)鏡檢查所獲得活檢的適宜性、潰瘍的表現(xiàn)和患者的特點(diǎn)。 (參見“消化性潰瘍病的自然史和治療概述”，關(guān)于消化性潰瘍初始治療后的隨訪一節(jié))東亞的胃癌篩查項(xiàng)目推動(dòng)了新型內(nèi)鏡成像技術(shù)的發(fā)展及其在整個(gè)胃腸道的應(yīng)用。色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、聯(lián)合或不聯(lián)合放大的窄帶內(nèi)鏡及自體熒光成像技術(shù)的應(yīng)用有可能改善異常病變的檢出53-59。目前，放大色素內(nèi)鏡在東亞的許多轉(zhuǎn)診中心是標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)手段。 (參見“Chromoendoscopy”和“Magnification endoscopy”和“Barrett食管：窄帶成像評(píng)估”和“Barrett食管的自體熒光內(nèi)鏡檢查”，關(guān)于自體熒光內(nèi)鏡一節(jié))分期目前采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)的TNM(tumor node metastasis)分類系統(tǒng)對(duì)胃癌進(jìn)行分期(表 1)60。EGC屬T1期病變，不管淋巴結(jié)狀態(tài)如何。 (參見“Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer”, section on Staging systems)EGC中的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于臨床上歸為T1期的EGC，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總體發(fā)生率是0-15%(表 1)61-66。雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響將EGC歸為T1期腫瘤，但是其對(duì)治療有影響。 (參見“胃癌的輔助和新輔助治療”)腫瘤的特征影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，并且有助于改良關(guān)于哪些患者適合內(nèi)鏡下切除的指南。 (參見“早期胃癌：治療、自然病程和預(yù)后”，關(guān)于內(nèi)鏡下切除術(shù)的一般標(biāo)準(zhǔn)和擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)一節(jié))與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的因素包括腫瘤體積較大、潰瘍形成、組織學(xué)表現(xiàn)呈彌漫型(未分化型)或混合型(腸型/未分化型)、浸潤(rùn)深度，以及黏膜下層或淋巴血管浸潤(rùn)63,65-70：一項(xiàng)意大利的研究評(píng)估了652例切除EGC的病例63。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總體發(fā)生率是14%，并且黏膜下層癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于黏膜層癌(24% vs 5%)。較小的癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性明顯更小(腫瘤4cm時(shí)，發(fā)生率分別為9%、20%和30%)。一項(xiàng)來自日本的納入5265例患者的回顧性研究顯示，在高分化的黏膜層腫瘤患者中，腫瘤小于3cm(不管有無潰瘍形成)的患者或非潰瘍型腫瘤(不考慮腫瘤大小)的患者均沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移65。在黏膜下層腫瘤患者中，小于3cm且沒有淋巴血管浸潤(rùn)的高分化腫瘤(前提是腫瘤浸潤(rùn)黏膜下層的深度少于0.5mm)患者沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)來自韓國(guó)的回顧性病例系列研究觀察了1308例臨床EGC患者，這些患者接受了胃切除術(shù)且至少進(jìn)行了D2淋巴結(jié)清掃術(shù)(切除沿肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈和脾動(dòng)脈的淋巴結(jié)及脾門的淋巴結(jié))66。126例(10%)患者檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多變量分析顯示，腫瘤較大、淋巴浸潤(rùn)、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)和腫瘤浸潤(rùn)深度均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。此外，胃近端1/3處有腫瘤或潰瘍型腫瘤的患者更有可能發(fā)生向第二站或更高淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。這些數(shù)據(jù)支持以下觀點(diǎn)：最適合進(jìn)行內(nèi)鏡切除的EGC患者是腫瘤小(2cm)、非潰瘍型、黏膜層癌患者，也可能包括腫瘤小(2-3cm)、高分化型且無淋巴血管浸潤(rùn)的黏膜下層腫瘤患者。內(nèi)鏡下準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤大小是一個(gè)重要因素，低估病變大小可能影響腫瘤的完全性和根治性切除率71。 (參見“早期胃癌：治療、自然病程和預(yù)后”，關(guān)于內(nèi)鏡治療一節(jié))分期診斷性檢查內(nèi)鏡檢查所見能預(yù)測(cè)腫瘤分期。一項(xiàng)納入2105例患者的研究顯示，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)對(duì)EGC浸潤(rùn)深度的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度為78%72。與黏膜病變有關(guān)的發(fā)現(xiàn)包括光滑的淺表隆起或凹陷、邊緣略隆起，以及糾集的黏膜皺襞光滑并逐漸變細(xì)。提示黏膜下病變的表現(xiàn)包括表面不規(guī)則、明顯的邊緣隆起，以及糾集的黏膜皺襞呈杵狀、突然中斷或融合。 (參見“Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer”, section on Staging and preoperative evaluation)然而，內(nèi)鏡下切除聯(lián)合內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography, EUS)也許能更準(zhǔn)確地進(jìn)行分期。內(nèi)鏡下切除內(nèi)鏡下切除是對(duì)EGC進(jìn)行分期的操作，同時(shí)也是治療EGC的方法。整塊切除可對(duì)腫瘤進(jìn)行T分期，并且如果切除不完全或組織學(xué)結(jié)果不佳，先前進(jìn)行的整塊切除并不會(huì)妨礙進(jìn)一步進(jìn)行胃切除術(shù)。存在不良的組織學(xué)結(jié)果提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率更高，因此提示應(yīng)優(yōu)選手術(shù)治療方法。在東亞和其他一些地區(qū)的轉(zhuǎn)診中心，有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)用于確定內(nèi)鏡切除治療EGC的適宜性。 (參見“內(nèi)鏡下胃腸道腫瘤切除術(shù)概述”，關(guān)于胃癌一節(jié)和“早期胃癌：治療、自然病程和預(yù)后”，關(guān)于內(nèi)鏡下切除術(shù)的一般標(biāo)準(zhǔn)和擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)一節(jié))內(nèi)鏡超聲EUS被認(rèn)為是可用于評(píng)估胃癌浸潤(rùn)深度的最可靠的非手術(shù)方法，尤其是對(duì)于T1期病變73。通過對(duì)胃壁及其各層成像，EUS能比計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)更準(zhǔn)確地確定浸潤(rùn)程度74,75。一項(xiàng)納入955例疑似EGC患者的研究比較了EUS與手術(shù)或內(nèi)鏡切除進(jìn)行分期的準(zhǔn)確度76。EUS正確地確定了644例(67%)患者的T分期。微型探頭EUS的準(zhǔn)確度明顯高于扇形掃描EUS(80% vs 60%)。EUS也能探測(cè)到區(qū)域淋巴結(jié)受累。對(duì)于胃癌，區(qū)域淋巴結(jié)與區(qū)域外淋巴結(jié)的界定取決于位置60。胃癌的區(qū)域淋巴結(jié)中，沿胃大彎分布的淋巴結(jié)包括：胃大彎、大網(wǎng)膜、胃十二指腸、胃網(wǎng)膜、幽門前胃竇和胰十二指腸淋巴結(jié)；沿胃小彎分布的區(qū)域淋巴結(jié)包括：胃小彎、小網(wǎng)膜、胃左、賁門食管連接部、肝總動(dòng)脈、腹腔和肝十二指腸淋巴結(jié)；對(duì)于以上兩個(gè)部位的腫瘤，胰腺和脾臟區(qū)域的淋巴結(jié)(胰脾淋巴結(jié)、脾周淋巴結(jié)、胰淋巴結(jié))也視為區(qū)域淋巴結(jié)。其他腹腔內(nèi)的淋巴結(jié)群(即，肝十二指腸、胰腺后、肝門、腸系膜和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié))受累被歸為是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。雖然EUS可以檢測(cè)到區(qū)域淋巴結(jié)增大，但鑒別良性(反應(yīng)性)胃周炎癥與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很困難。EUS引導(dǎo)下對(duì)可疑淋巴結(jié)和區(qū)域進(jìn)行細(xì)針抽吸活檢可增加淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確度。 (參見“Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer”, section on Endoscopic ultrasonography)EUS已成為篩選適宜行內(nèi)鏡下切除的EGC患者的有價(jià)值工具。然而，某些特征也可能導(dǎo)致不正確的分期。一項(xiàng)研究顯示，EUS對(duì)于T分期的準(zhǔn)確度是72%(19%高估了分期，9%低估了分期)77。超過3cm的腫瘤和位于胃中部的腫瘤有被高估分期的風(fēng)險(xiǎn)，而低分化腫瘤有被低估分期的風(fēng)險(xiǎn)。為此，在日本的許多地區(qū)和亞洲其他地區(qū)，內(nèi)鏡下切除(而非EUS)被認(rèn)為是EGC分期的主要操作78。而在西方國(guó)家，對(duì)于所有無轉(zhuǎn)移性病變證據(jù)的患者通常推薦EUS79。其他檢查其他分期操作，如CT和氟18F脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography with fluorodeoxyglucose, FDF-PET)，也可能被選擇性應(yīng)用79。這些方法在西方轉(zhuǎn)診中心更常用。 (參見“Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer”, section on Abdominopelvic CT scan和“Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer”, section on PET scan)患者教育UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級(jí)篇”。基礎(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個(gè)關(guān)鍵問題?；A(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡(jiǎn)短易讀資料的患者。高級(jí)篇篇幅較長(zhǎng)，內(nèi)容更深入詳盡。相當(dāng)于10-12年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的患者。以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。)基礎(chǔ)篇(參見“Patient information: Stomach cancer (The Basics)”)總結(jié)與推薦早期胃癌(EGC)是指局限于胃黏膜層或黏膜下層的腺癌，不管有無區(qū)域淋巴結(jié)受累(T1期、任何N期)。 (參見上文引言)早期胃癌(EGC)是胃腺癌的一種重要亞型。此外，EGC促進(jìn)了新的影像技術(shù)和內(nèi)鏡下切除方法的發(fā)展，這些技術(shù)和方法現(xiàn)也被用于其他胃腸道區(qū)域。早期胃癌(EGC)的主訴癥狀是非特異性的?；颊呖赡軟]有癥狀，也可能表現(xiàn)為消化不良、輕微的上腹痛、惡心或厭食。 (參見上文分類)內(nèi)鏡(通常結(jié)合胃黏膜結(jié)構(gòu)活檢標(biāo)測(cè))是首選的診斷方法。 (參見上文診斷)通過內(nèi)鏡下切除結(jié)合內(nèi)鏡超聲(EUS)可進(jìn)行早期胃癌(EGC)分期，但在臨床實(shí)踐中，EUS的運(yùn)用不固定。 (參見上文分期)使用UpToDate臨床顧問須遵循用戶協(xié)議。參考文獻(xiàn)1. 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