免疫規(guī)劃年終督導(dǎo)表.doc

附件2 預(yù)防接種單位免疫規(guī)劃工作督導(dǎo)表被督導(dǎo)單位名稱： 一、目標(biāo)兒童管理和常規(guī)免疫接種1、安全規(guī)范接種情況1.1 能否做到一苗一告知（公示） 能 不能 1.2 告知、詢問和預(yù)檢登記情況（隨機(jī)抽查2016年 月）該月常規(guī)免疫報(bào)表實(shí)種人數(shù)（個(gè)）該月預(yù)檢登記本記錄人數(shù)（個(gè)）是否漏登家長(zhǎng)未簽名針次數(shù)備注注：預(yù)檢登記本記錄人數(shù)常規(guī)免疫報(bào)表實(shí)種人數(shù)1.3 現(xiàn)場(chǎng)觀察或考核麻疹類和脊灰疫苗接種情況觀察或考核接種人員數(shù)麻疹類脊灰規(guī)范告知留觀人數(shù)接種前保存人數(shù)規(guī)范排氣人數(shù)規(guī)范消毒人數(shù)規(guī)范注射人數(shù)規(guī)范拔針人數(shù)1.4 有無對(duì)接種門診環(huán)境以及各種接種器材定期消毒記錄 有 無2、因病未種兒童管理及常規(guī)查漏補(bǔ)種情況2.1對(duì)因病未種兒童提出是否提出管理要求和采取措施？ 是 否如是， 2.2是否每月開展常規(guī)查漏補(bǔ)種工作 是 否 2.3是否使用常規(guī)免疫查漏補(bǔ)種記錄表 是 否3、目標(biāo)兒童管理情況3.1 鄉(xiāng)村兩級(jí)目標(biāo)兒童掌握情況報(bào)表名稱今年1 月報(bào)告情況報(bào)告率備注應(yīng)報(bào)次數(shù)實(shí)報(bào)次數(shù)出生、死亡月報(bào)表流動(dòng)情況月報(bào)表3.2接種單位每月通知應(yīng)接種對(duì)象情況 通知單通知 電話通知 短信通知 QQ群通知 坐堂式接種3.3 核實(shí) 村的目標(biāo)兒童數(shù)是否準(zhǔn)確（核對(duì)2015年年報(bào)）年齡組年報(bào)中兒童數(shù)(個(gè))村醫(yī)處兒童花名冊(cè)登記人數(shù)(個(gè))是否一致建卡數(shù)(個(gè))建卡率(%)06歲是 否二、疫苗和冷鏈管理1、冷鏈管理設(shè)備名稱溫度計(jì)溫度記錄溫度記錄正確疫苗存放溫度正確是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否2、配置冷鏈設(shè)備是否都建立了冷鏈設(shè)備檔案 全部 部分 無 3、疫苗耗損情況記錄 有 無4、疫苗管理4.1出入庫記錄情況 疫苗名稱生產(chǎn)廠家批號(hào)失效期數(shù)量領(lǐng)發(fā)苗人簽名登記是否一表一苗一批號(hào)有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無4.2疫苗帳物相符情況（抽查三種免疫規(guī)劃疫苗）疫苗名稱縣級(jí)下發(fā)疫苗數(shù)(支)去年庫余數(shù)(支)疫苗使用數(shù)(支)疫苗帳面數(shù)（支）報(bào)表接種數(shù)（劑次）疫苗庫存數(shù)（支）一致性123456 是 否 是 否 是 否注：1+2=3+6,4=6，35,（出入在損害系數(shù)以內(nèi)）3、 預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)建設(shè)情況（2005年至今）1、兒童預(yù)防接種個(gè)案信息錄入情況應(yīng)錄入兒童數(shù)已錄入兒童數(shù)未錄入兒童數(shù)備注2、鄉(xiāng)級(jí)管理員能否正常登陸系統(tǒng) 是 否3、鄉(xiāng)級(jí)管理員是否了解月報(bào)表系統(tǒng) 是 否4、鄉(xiāng)級(jí)是否進(jìn)行了疫苗注射器期初建賬 是 否 5、鄉(xiāng)級(jí)自6月以來，是否及時(shí)進(jìn)行疫苗出入庫操作 是 否6、是否進(jìn)行冷鏈設(shè)備的維護(hù)與溫度記錄 是 否7、系統(tǒng)賬物是否相符疫苗名稱系統(tǒng)帳面數(shù)（人份）庫存疫苗數(shù)（人份）一致性是 否是 否四、資料管理1、免疫規(guī)劃資料是否分類裝訂 是 否2、各種規(guī)章制度是否上墻 是 否3、留觀室是否有AEFI處置流程圖 有 無五、對(duì)村級(jí)/社區(qū)督導(dǎo)檢查情況村級(jí)數(shù)鄉(xiāng)級(jí)督導(dǎo)次數(shù)實(shí)督導(dǎo)村級(jí)數(shù)是否使用全市統(tǒng)一的鄉(xiāng)級(jí)對(duì)村級(jí)督導(dǎo)表是 否督導(dǎo)人員： 被督導(dǎo)單位負(fù)責(zé)人簽名： 督導(dǎo)日期： 年 月 日 6附件3 目標(biāo)兒童免疫規(guī)劃管理和接種情況調(diào)查表常住兒童 流動(dòng)兒童_縣（市、區(qū)）_接種門診 村（社區(qū)） 調(diào)查年齡范圍：（ 年 月 日 年 月 日出生） 兒童姓名出 生日 期接種卡接種證卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗乙腦疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗甲肝疫苗全程接種12341234121首針及時(shí)23121212注：1、常住兒童和流動(dòng)兒童分別調(diào)查并在表頭對(duì)應(yīng)處打“”；2、若卡證不符，接種日期以證為準(zhǔn)； 3、麻疹疫苗第一劑指接種麻疹、麻風(fēng)疫苗，第二劑指接種麻疹、麻腮、麻風(fēng)腮疫苗。 4、如該針次為不合格接種，請(qǐng)?jiān)谠撫槾我桓翊颉啊保?、對(duì)麻疹疫苗進(jìn)行及時(shí)接種率評(píng)估。調(diào)查人員： 調(diào)查日期：2016年_月 _ 日附件4 督