醫(yī)療保險(xiǎn)案例分析.doc

河海大學(xué)文天學(xué)院姓名：尉丁丁年級(jí)：10級(jí)專業(yè)：人力資源管理學(xué)號(hào)：100530631指導(dǎo)老師：楊慧課題名稱：關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的淺談目錄：摘要2關(guān)鍵詞2案例導(dǎo)入3案例分析3案例原因分析4問(wèn)題解決措施5總結(jié)反思6參考目錄6摘要：隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的加快，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革也逐漸成為目前政府和國(guó)民最關(guān)心的問(wèn)題。雖然在改革過(guò)程中取得了明顯的效果，得到了廣大人民群眾的支持和擁護(hù)，但同時(shí)也出現(xiàn)了一些突出問(wèn)題。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 醫(yī)療保險(xiǎn)制度 問(wèn)題 對(duì)策Abstract:With the speeding up of the medical security system reform in our country, our countrys medical insurance system reform has gradually become the most concern of the government and national today. Although obvious results have been achieved in the reform process, supported by the people and support, but at the same time also appeared some problems.Key words:Medical insurance system of medical insurance problems countermeasures案例導(dǎo)入：2005年12月，黑龍江省哈爾濱市的一觀眾反映，他的家人在醫(yī)院住了67天，光住院費(fèi)就花去了將近140萬(wàn)，平均每天花去2萬(wàn)多。而且醫(yī)院還要求患者家屬自己買了400多萬(wàn)的藥物。但是花了500多萬(wàn)后，患者在住院67天后還是離開(kāi)了人世。住院67天每天花2萬(wàn)多。翁文輝生前是哈爾濱市一所中學(xué)的離休教師。一年前，74歲的翁文輝被診斷患上了惡性淋巴瘤。因?yàn)榛熞鸲嗯K器功能衰竭，今年6月1日被送進(jìn)了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的心外科重癥監(jiān)護(hù)室。之后的兩個(gè)多月時(shí)間，他的家人在這里先后花去139萬(wàn)多元的醫(yī)藥費(fèi)，但高昂的醫(yī)藥費(fèi)并未能挽回病人的生命。翁文輝的妻子富秀梅說(shuō)，在老伴住進(jìn)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的兩個(gè)月時(shí)間里，醫(yī)院給她留下深刻印象的是兩件事：買藥和交錢(qián)。富秀梅說(shuō)：“每天七八點(diǎn)鐘，護(hù)士長(zhǎng)就打電話交錢(qián)。住院的頭兩天（6月1日、2日）交了18萬(wàn)塊錢(qián)，3日又通知交錢(qián)，從此以后就是每天交5萬(wàn)塊錢(qián)，而且還是每天一大早。67天住院時(shí)間，他們共向醫(yī)院繳納了139.7萬(wàn)多元。平均每天將近2.1萬(wàn)元。案例分析：此事一出，便引起了軒然大波，不僅僅是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)事件的敏感性，也不僅僅是因?yàn)檫@件醫(yī)療事故涉及的醫(yī)療金額比較巨大，更多的是因?yàn)檫@件事本身的代表性。發(fā)生在哈爾濱的這起事件僅僅是哈爾濱獨(dú)有的嗎？當(dāng)然不是，其實(shí)在全國(guó)各地同樣存在，只不過(guò)程度輕重不同而已。這一點(diǎn)，從民眾不斷高漲的對(duì)醫(yī)療費(fèi)昂貴的抱怨聲中，就可以清晰地看出。因?yàn)?，哈爾濱事件不是孤立的，它的產(chǎn)生有深厚的滋生土壤，就是目前飽受爭(zhēng)議的醫(yī)療制度，而這種土壤，是全國(guó)所共同的。這種土壤的要害在哪？就在于我們美其名曰“醫(yī)改”的醫(yī)療改革，是在沒(méi)有建立起公平公正的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)，沒(méi)有建設(shè)好有效的監(jiān)督機(jī)制或者說(shuō)在監(jiān)督機(jī)制失效的實(shí)施。這起典型事件可以說(shuō)勝過(guò)了千言萬(wàn)語(yǔ)，讓所有對(duì)醫(yī)改進(jìn)行成功辯護(hù)的言語(yǔ)變得蒼白和可笑，也由此更讓人們看清了采取有效措施止這種明目張膽的搶錢(qián)行為的緊迫性，讓人們看清了醫(yī)改的真正方向。醫(yī)藥費(fèi)用居高不下，人們病不起、醫(yī)不起的問(wèn)題是一個(gè)由來(lái)已久的沉重話題，特別是哈爾濱和深圳市“天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)”事件披露后，更成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，同時(shí)也再次引起高層的反思和重視。筆者曾長(zhǎng)期在衛(wèi)生部門(mén)工作，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況有較深入的了解，并在“醫(yī)改”問(wèn)題上作過(guò)一些艱難的嘗試，但終因傳統(tǒng)勢(shì)力的“頑強(qiáng)阻擊”而夭折。隨著時(shí)間的推移，人們對(duì)醫(yī)院的抱怨日益增加，為此，筆者試就藥價(jià)高、看病貴、看病難問(wèn)題的成因和對(duì)策談點(diǎn)一己之見(jiàn)。“天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)”事件作為一種現(xiàn)象，實(shí)際上是醫(yī)療系統(tǒng)多年積累下來(lái)的深層次矛盾的外化。局內(nèi)外人士對(duì)其原因眾說(shuō)紛紜，仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，有的說(shuō)是醫(yī)療服務(wù)過(guò)度市場(chǎng)化，甚至歸咎于十年醫(yī)改；有的則埋怨政府對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償不足“逼良為娼”；社會(huì)各界則更多指責(zé)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德滑坡，行風(fēng)不正如此種種，莫衷一是。公道的說(shuō)一句，把責(zé)任都推到醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員身上是不公正的，可以說(shuō)，把責(zé)任推給任何一方都是片面的。因?yàn)?，這些分析都沒(méi)有或不敢觸及一個(gè)最本質(zhì)、最核心的問(wèn)題：即醫(yī)療體制和醫(yī)院的所有制問(wèn)題。案例原因分析：天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)和會(huì)診費(fèi)曝光，引起社會(huì)各界的普遍關(guān)注。出現(xiàn)這一現(xiàn)象，有其深層次的社會(huì)和文化原因。 其一，政府、社會(huì)約束個(gè)人和團(tuán)體欲望的力量太弱。政府、社會(huì)與個(gè)人、團(tuán)體的關(guān)系，是約束和被約束的關(guān)系。政府、社會(huì)約束個(gè)人和團(tuán)體的力量太強(qiáng)，個(gè)人、團(tuán)體的積極性和創(chuàng)造力受到壓抑，社會(huì)就會(huì)停滯不前，如“文革”期間就是這樣。如果約束力太弱，個(gè)人和團(tuán)體的自由度太大，就會(huì)造成社會(huì)失序，甚至?xí)斐苫靵y。個(gè)人和團(tuán)體的欲望是政府、社會(huì)約束的主要對(duì)象。欲望與本能一樣，是與生俱來(lái)的。個(gè)人之欲望無(wú)窮，永無(wú)滿足。如果對(duì)人的欲望不加節(jié)制，勢(shì)必影響他人利益，勢(shì)必發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)或爭(zhēng)斗，從而引起社會(huì)的動(dòng)亂。自人類社會(huì)形成以來(lái)，就通過(guò)制定社會(huì)規(guī)范，節(jié)制個(gè)人的私欲，以維護(hù)社會(huì)秩序。然而，不同的時(shí)代有不同的欲望，社會(huì)發(fā)展水平越高，人的欲望也越高。一人追求欲望之能力愈強(qiáng)，其控制欲望之能力，亦須相對(duì)加強(qiáng)。實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以來(lái)，個(gè)人和團(tuán)體的欲望迅速膨脹，而政府的約束力又沒(méi)有相對(duì)加強(qiáng)，從而造成無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)。天價(jià)醫(yī)療費(fèi)正是個(gè)人和團(tuán)體貪得無(wú)厭、欲望膨脹到極點(diǎn)的表現(xiàn)。 其二，收入分配制度不公平。目前，我國(guó)的收入分配制度十分混亂，各單位各行其是，行業(yè)之間、地區(qū)之間的收入差距十分懸殊，甚至是同一個(gè)行業(yè)、同一個(gè)地區(qū)、同一個(gè)單位都有相當(dāng)大的差距。一些單位為了獲得較高的收入，不擇手段的“創(chuàng)收”。 其三，傳統(tǒng)的倫理道德喪失的表現(xiàn)。文化與人的關(guān)系是塑造與被塑造的關(guān)系。不同的文化造就不同類型的人。世界上各民族的性格、價(jià)值觀和行為規(guī)范的差異，主要是因?yàn)槲幕町愒斐傻摹Ｖ袊?guó)傳統(tǒng)文化以培養(yǎng)和造就忠臣、良民、孝子為基本目標(biāo)，以仁、義、禮、智、信五常作為價(jià)值取向，以善良、老實(shí)、寬容、厚道的品格為榮，以“良心”作為衡量人格的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。遺憾的是，在“文革”期間，傳統(tǒng)倫理道德被視為封建禮教而受到批判。改革開(kāi)放以來(lái)，尤其是實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以來(lái)，不少人把傳統(tǒng)的倫理道德拋到九霄云外，價(jià)值失落，行為失范，道德失常。天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)是完全違背傳統(tǒng)中國(guó)人的“良心”，是沒(méi)有良知的人做出來(lái)的天下丑聞。其四，公立醫(yī)院壟斷經(jīng)營(yíng)是“事件”發(fā)生的制度性原因。醫(yī)療服務(wù)業(yè)是較為典型的壟斷，或近乎壟斷的寡頭行業(yè)。據(jù)衛(wèi)生部2003年的資料統(tǒng)計(jì)：全國(guó)國(guó)有醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的96%，社會(huì)辦醫(yī)院僅占4。也就是說(shuō)，在過(guò)去20年的醫(yī)療改革中，國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位一直沒(méi)有改變，并日益成為暴利行業(yè)（在法制早報(bào)盤(pán)點(diǎn)的“2005年十大暴利行業(yè)”中，藥品和醫(yī)療成為繼能源之后第二大暴利行業(yè)）。其五，醫(yī)藥流通渠道的混亂無(wú)序是“事件”發(fā)生的體制性原因。我國(guó)藥品流通渠道過(guò)長(zhǎng)、過(guò)亂，流通領(lǐng)域的成本費(fèi)用過(guò)高已是不爭(zhēng)的事實(shí)。藥品從生產(chǎn)廠家到上柜銷售，要經(jīng)過(guò)多級(jí)批發(fā)商、代理商和醫(yī)藥代表。每級(jí)批發(fā)、代理商雁過(guò)拔毛，都可獲取下級(jí)利潤(rùn)的5到10，而這部分價(jià)差利潤(rùn)又變成銷售成本費(fèi)用，其最終結(jié)果就是藥價(jià)節(jié)節(jié)攀升，我國(guó)絕大部分藥品都是通過(guò)這個(gè)渠道流通的。其六，醫(yī)患“信息不對(duì)稱”及其導(dǎo)致的誠(chéng)信缺失是“事件”發(fā)生的“主觀性”原因。一般情況下，市場(chǎng)中的買方和賣方所擁有的信息是不對(duì)稱的。同樣，在醫(yī)療服務(wù)業(yè)中也存在明顯的信息不對(duì)稱現(xiàn)象。這是由醫(yī)療服務(wù)業(yè)的行業(yè)特征、產(chǎn)品（服務(wù)）特性和我國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)的現(xiàn) 狀決定的。由于患者不知道自己病情的真實(shí)情況，醫(yī)生作為信息優(yōu)勢(shì)一方就可能會(huì)對(duì)患者實(shí)施“道德風(fēng)險(xiǎn)”，即通過(guò)夸大患者的病情（患病信息），利用患者出于對(duì)自身健康渴望的心理，使患者很容易形成對(duì)醫(yī)院或醫(yī)生的“過(guò)分依賴”，從而導(dǎo)致醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中，通過(guò)過(guò)度用藥、用好藥、延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至通過(guò)涂改病歷、亂（多）開(kāi)藥方等方式，欺騙患者及其家屬，從中謀取利益。 問(wèn)題解決措施：（一） 提高中國(guó)的醫(yī)療保障的覆蓋面，切實(shí)提高其保障功能 根據(jù)2003 年度勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，截至2003 年底，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為10 902 萬(wàn)，其中參保職工7 975 萬(wàn)人，參保退休人員2 927 萬(wàn)人，分別占當(dāng)年城鎮(zhèn)就業(yè)人員總數(shù)的31.1 %和退休總?cè)藬?shù)的60.3 % 。雖然隨著近幾年醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，已經(jīng)擴(kuò)大了參保人員規(guī)模，但是跟中國(guó)的人口總數(shù)相比，醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍還是比較窄，還必須提高醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，充分發(fā)揮政府的職能作用，一方面可以在那些自由職業(yè)者、資助創(chuàng)業(yè)者、私企打工者以及農(nóng)民等參保水平比較低的群體中加大宣傳力度，鼓勵(lì)他們自己主動(dòng)的辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，另一方面可以利用強(qiáng)制措施，在上述群體或其他群體中強(qiáng)制國(guó)民辦理，等到他們確實(shí)享受到醫(yī)療保險(xiǎn)的益處時(shí)，自然就會(huì)接受，但是這樣做必須以切實(shí)提高醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平為前提。這樣中國(guó)才可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。 （二） 健全完善合理的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制 醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制是建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以正常運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所以，中國(guó)政府應(yīng)該采取以下手段，健全完善合理的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制：一是采取強(qiáng)制性措施，使應(yīng)參保單位既要盡快參保，更要及時(shí)足額繳費(fèi)；二是把擴(kuò)大征繳面工作重點(diǎn)放在私營(yíng)企業(yè)上，引領(lǐng)各類企業(yè)和靈活就業(yè)人員積極參保繳費(fèi)；三是加大醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度，組織醫(yī)保機(jī)構(gòu)定期深入基層宣講醫(yī)保政策、繳費(fèi)比例、辦法，吸引其積極參保，繳費(fèi)受益；四是針對(duì)一些國(guó)有困難或者破產(chǎn)企業(yè)，采取對(duì)國(guó)有資產(chǎn)減持、拍賣、出租以及破產(chǎn)企業(yè)清算的形式或?qū)⑵涫杖氤鋵?shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)基金中，彌補(bǔ)退休職工統(tǒng)籌、救濟(jì)困難職工和照顧困難企業(yè)所形成的醫(yī)?；鹑笨?；五是可效仿國(guó)外發(fā)行醫(yī)療保險(xiǎn)短期債券彌補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不足，并且可通過(guò)政府貼息等補(bǔ)貼措施，達(dá)到增加社會(huì)醫(yī)療支出，拉動(dòng)內(nèi)需的作用。 （三）加快完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的相關(guān)配套改革措施 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革，是互為條件，相輔相成的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革是通過(guò)合理配置和充分利用衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生系統(tǒng)的效率，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度普及和發(fā)展的基礎(chǔ)；舊藥品生產(chǎn)流通體制是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的主要原因，只有進(jìn)行藥品流通體制的改革，才能控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金達(dá)到收支平衡。開(kāi)采區(qū)的具體措施：一是醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理制度，切斷醫(yī)療行為與藥品營(yíng)銷之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，促使醫(yī)生因病施治，合理用藥；二是加強(qiáng)藥品生產(chǎn)流通體制改革，加強(qiáng)藥品定價(jià)制度的監(jiān)管、減少藥品流通環(huán)節(jié)，從而降低藥品價(jià)格；三是建立強(qiáng)有力的第三方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，使社保機(jī)構(gòu)成為患者這個(gè)弱勢(shì)群體的代言人，約束醫(yī)生的不合理行為，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和價(jià)格進(jìn)行監(jiān)控。 （四）中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)置等級(jí)模式 中國(guó)應(yīng)該在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)置等級(jí)模式，實(shí)行初級(jí)門(mén)診，二級(jí)門(mén)診和三級(jí)門(mén)診，也可以設(shè)置初級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。初級(jí)門(mén)診或醫(yī)院是接受并治療常見(jiàn)小病小痛的機(jī)構(gòu)，在這個(gè)部門(mén)中無(wú)須煩瑣的手續(xù)和檢查就可以及時(shí)快速的得到醫(yī)治，而且收費(fèi)較低，符合一般大眾的消費(fèi)水平，如果經(jīng)初級(jí)門(mén)診或醫(yī)院檢查必須接受專業(yè)治療的可以轉(zhuǎn)到二級(jí)門(mén)診或醫(yī)院，在這里可以接受較為專業(yè)的治療，而且治療費(fèi)用也會(huì)相對(duì)的高些。而三級(jí)門(mén)診或醫(yī)院主要醫(yī)治的是疑難雜癥以及必須要求很精密的儀器和技術(shù)高超的專家才能治療的疾病。（五）大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 根據(jù)中國(guó)目前的醫(yī)療資源狀況和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)的確是一個(gè)很好的選擇。針對(duì)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在發(fā)展中所面臨的問(wèn)題。（六）積極制定政策，應(yīng)對(duì)參保人員結(jié)構(gòu)老齡化擴(kuò)大參保、優(yōu)化結(jié)構(gòu) 擴(kuò)大參保人群，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)建立多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系來(lái)擴(kuò)大參保人群，將參保范圍從原來(lái)的城鎮(zhèn)職工擴(kuò)大到全社會(huì)，設(shè)計(jì)出不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目來(lái)適應(yīng)不同層次的人群，讓每一個(gè)公民都可以參加醫(yī)療保險(xiǎn)，使一部分在職人員和年輕人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，使參保人員年齡結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，延緩參保人員結(jié)構(gòu)老齡化的進(jìn)程?？偨Y(jié)反思：回顧這次“天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)”事件，值得總結(jié)的教訓(xùn)很多。就事件本身來(lái)看，醫(yī)院尚未形成一套專門(mén)針對(duì)不同量級(jí)醫(yī)療糾紛的應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)療糾紛發(fā)生以后，往往是被動(dòng)挨打，倉(cāng)促應(yīng)對(duì)，或是以強(qiáng)勢(shì)壓人，引起公眾不滿。就制度建設(shè)來(lái)看，醫(yī)院沒(méi)有設(shè)立專門(mén)媒體業(yè)務(wù)口，沒(méi)有專門(mén)的人員和科室來(lái)處理和安排新聞宣傳