醫(yī)療保險案例分析.doc

河海大學文天學院姓名：尉丁丁年級：10級專業(yè)：人力資源管理學號：100530631指導老師：楊慧課題名稱：關(guān)于醫(yī)療保險問題的淺談目錄：摘要2關(guān)鍵詞2案例導入3案例分析3案例原因分析4問題解決措施5總結(jié)反思6參考目錄6摘要：隨著我國醫(yī)療保障制度改革的加快，我國的醫(yī)療保險體制改革也逐漸成為目前政府和國民最關(guān)心的問題。雖然在改革過程中取得了明顯的效果，得到了廣大人民群眾的支持和擁護，但同時也出現(xiàn)了一些突出問題。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險費用 醫(yī)療保險制度 問題 對策Abstract:With the speeding up of the medical security system reform in our country, our countrys medical insurance system reform has gradually become the most concern of the government and national today. Although obvious results have been achieved in the reform process, supported by the people and support, but at the same time also appeared some problems.Key words:Medical insurance system of medical insurance problems countermeasures案例導入：2005年12月，黑龍江省哈爾濱市的一觀眾反映，他的家人在醫(yī)院住了67天，光住院費就花去了將近140萬，平均每天花去2萬多。而且醫(yī)院還要求患者家屬自己買了400多萬的藥物。但是花了500多萬后，患者在住院67天后還是離開了人世。住院67天每天花2萬多。翁文輝生前是哈爾濱市一所中學的離休教師。一年前，74歲的翁文輝被診斷患上了惡性淋巴瘤。因為化療引起多臟器功能衰竭，今年6月1日被送進了哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院的心外科重癥監(jiān)護室。之后的兩個多月時間，他的家人在這里先后花去139萬多元的醫(yī)藥費，但高昂的醫(yī)藥費并未能挽回病人的生命。翁文輝的妻子富秀梅說，在老伴住進醫(yī)院重癥監(jiān)護室的兩個月時間里，醫(yī)院給她留下深刻印象的是兩件事：買藥和交錢。富秀梅說：“每天七八點鐘，護士長就打電話交錢。住院的頭兩天（6月1日、2日）交了18萬塊錢，3日又通知交錢，從此以后就是每天交5萬塊錢，而且還是每天一大早。67天住院時間，他們共向醫(yī)院繳納了139.7萬多元。平均每天將近2.1萬元。案例分析：此事一出，便引起了軒然大波，不僅僅是因為醫(yī)療保險事件的敏感性，也不僅僅是因為這件醫(yī)療事故涉及的醫(yī)療金額比較巨大，更多的是因為這件事本身的代表性。發(fā)生在哈爾濱的這起事件僅僅是哈爾濱獨有的嗎？當然不是，其實在全國各地同樣存在，只不過程度輕重不同而已。這一點，從民眾不斷高漲的對醫(yī)療費昂貴的抱怨聲中，就可以清晰地看出。因為，哈爾濱事件不是孤立的，它的產(chǎn)生有深厚的滋生土壤，就是目前飽受爭議的醫(yī)療制度，而這種土壤，是全國所共同的。這種土壤的要害在哪？就在于我們美其名曰“醫(yī)改”的醫(yī)療改革，是在沒有建立起公平公正的市場競爭基礎(chǔ)，沒有建設(shè)好有效的監(jiān)督機制或者說在監(jiān)督機制失效的實施。這起典型事件可以說勝過了千言萬語，讓所有對醫(yī)改進行成功辯護的言語變得蒼白和可笑，也由此更讓人們看清了采取有效措施止這種明目張膽的搶錢行為的緊迫性，讓人們看清了醫(yī)改的真正方向。醫(yī)藥費用居高不下，人們病不起、醫(yī)不起的問題是一個由來已久的沉重話題，特別是哈爾濱和深圳市“天價醫(yī)藥費”事件披露后，更成為社會關(guān)注的焦點，同時也再次引起高層的反思和重視。筆者曾長期在衛(wèi)生部門工作，對醫(yī)療機構(gòu)的情況有較深入的了解，并在“醫(yī)改”問題上作過一些艱難的嘗試，但終因傳統(tǒng)勢力的“頑強阻擊”而夭折。隨著時間的推移，人們對醫(yī)院的抱怨日益增加，為此，筆者試就藥價高、看病貴、看病難問題的成因和對策談點一己之見?！疤靸r醫(yī)藥費”事件作為一種現(xiàn)象，實際上是醫(yī)療系統(tǒng)多年積累下來的深層次矛盾的外化。局內(nèi)外人士對其原因眾說紛紜，仁者見仁，智者見智，有的說是醫(yī)療服務(wù)過度市場化，甚至歸咎于十年醫(yī)改；有的則埋怨政府對醫(yī)院補償不足“逼良為娼”；社會各界則更多指責醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德滑坡，行風不正如此種種，莫衷一是。公道的說一句，把責任都推到醫(yī)院、醫(yī)護人員身上是不公正的，可以說，把責任推給任何一方都是片面的。因為，這些分析都沒有或不敢觸及一個最本質(zhì)、最核心的問題：即醫(yī)療體制和醫(yī)院的所有制問題。案例原因分析：天價醫(yī)藥費和會診費曝光，引起社會各界的普遍關(guān)注。出現(xiàn)這一現(xiàn)象，有其深層次的社會和文化原因。 其一，政府、社會約束個人和團體欲望的力量太弱。政府、社會與個人、團體的關(guān)系，是約束和被約束的關(guān)系。政府、社會約束個人和團體的力量太強，個人、團體的積極性和創(chuàng)造力受到壓抑，社會就會停滯不前，如“文革”期間就是這樣。如果約束力太弱，個人和團體的自由度太大，就會造成社會失序，甚至會造成混亂。個人和團體的欲望是政府、社會約束的主要對象。欲望與本能一樣，是與生俱來的。個人之欲望無窮，永無滿足。如果對人的欲望不加節(jié)制，勢必影響他人利益，勢必發(fā)生爭執(zhí)或爭斗，從而引起社會的動亂。自人類社會形成以來，就通過制定社會規(guī)范，節(jié)制個人的私欲，以維護社會秩序。然而，不同的時代有不同的欲望，社會發(fā)展水平越高，人的欲望也越高。一人追求欲望之能力愈強，其控制欲望之能力，亦須相對加強。實行市場經(jīng)濟以來，個人和團體的欲望迅速膨脹，而政府的約束力又沒有相對加強，從而造成無序競爭。天價醫(yī)療費正是個人和團體貪得無厭、欲望膨脹到極點的表現(xiàn)。 其二，收入分配制度不公平。目前，我國的收入分配制度十分混亂，各單位各行其是，行業(yè)之間、地區(qū)之間的收入差距十分懸殊，甚至是同一個行業(yè)、同一個地區(qū)、同一個單位都有相當大的差距。一些單位為了獲得較高的收入，不擇手段的“創(chuàng)收”。 其三，傳統(tǒng)的倫理道德喪失的表現(xiàn)。文化與人的關(guān)系是塑造與被塑造的關(guān)系。不同的文化造就不同類型的人。世界上各民族的性格、價值觀和行為規(guī)范的差異，主要是因為文化差異造成的。中國傳統(tǒng)文化以培養(yǎng)和造就忠臣、良民、孝子為基本目標，以仁、義、禮、智、信五常作為價值取向，以善良、老實、寬容、厚道的品格為榮，以“良心”作為衡量人格的重要標準之一。遺憾的是，在“文革”期間，傳統(tǒng)倫理道德被視為封建禮教而受到批判。改革開放以來，尤其是實行市場經(jīng)濟以來，不少人把傳統(tǒng)的倫理道德拋到九霄云外，價值失落，行為失范，道德失常。天價醫(yī)藥費是完全違背傳統(tǒng)中國人的“良心”，是沒有良知的人做出來的天下丑聞。其四，公立醫(yī)院壟斷經(jīng)營是“事件”發(fā)生的制度性原因。醫(yī)療服務(wù)業(yè)是較為典型的壟斷，或近乎壟斷的寡頭行業(yè)。據(jù)衛(wèi)生部2003年的資料統(tǒng)計：全國國有醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的96%，社會辦醫(yī)院僅占4。也就是說，在過去20年的醫(yī)療改革中，國有醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位一直沒有改變，并日益成為暴利行業(yè)（在法制早報盤點的“2005年十大暴利行業(yè)”中，藥品和醫(yī)療成為繼能源之后第二大暴利行業(yè)）。其五，醫(yī)藥流通渠道的混亂無序是“事件”發(fā)生的體制性原因。我國藥品流通渠道過長、過亂，流通領(lǐng)域的成本費用過高已是不爭的事實。藥品從生產(chǎn)廠家到上柜銷售，要經(jīng)過多級批發(fā)商、代理商和醫(yī)藥代表。每級批發(fā)、代理商雁過拔毛，都可獲取下級利潤的5到10，而這部分價差利潤又變成銷售成本費用，其最終結(jié)果就是藥價節(jié)節(jié)攀升，我國絕大部分藥品都是通過這個渠道流通的。其六，醫(yī)患“信息不對稱”及其導致的誠信缺失是“事件”發(fā)生的“主觀性”原因。一般情況下，市場中的買方和賣方所擁有的信息是不對稱的。同樣，在醫(yī)療服務(wù)業(yè)中也存在明顯的信息不對稱現(xiàn)象。這是由醫(yī)療服務(wù)業(yè)的行業(yè)特征、產(chǎn)品（服務(wù)）特性和我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)的現(xiàn) 狀決定的。由于患者不知道自己病情的真實情況，醫(yī)生作為信息優(yōu)勢一方就可能會對患者實施“道德風險”，即通過夸大患者的病情（患病信息），利用患者出于對自身健康渴望的心理，使患者很容易形成對醫(yī)院或醫(yī)生的“過分依賴”，從而導致醫(yī)生在醫(yī)療過程中，通過過度用藥、用好藥、延長住院時間，甚至通過涂改病歷、亂（多）開藥方等方式，欺騙患者及其家屬，從中謀取利益。 問題解決措施：（一） 提高中國的醫(yī)療保障的覆蓋面，切實提高其保障功能 根據(jù)2003 年度勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，截至2003 年底，參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)為10 902 萬，其中參保職工7 975 萬人，參保退休人員2 927 萬人，分別占當年城鎮(zhèn)就業(yè)人員總數(shù)的31.1 %和退休總?cè)藬?shù)的60.3 % 。雖然隨著近幾年醫(yī)療保險制度的改革，已經(jīng)擴大了參保人員規(guī)模，但是跟中國的人口總數(shù)相比，醫(yī)療保險的范圍還是比較窄，還必須提高醫(yī)療保險的覆蓋面，充分發(fā)揮政府的職能作用，一方面可以在那些自由職業(yè)者、資助創(chuàng)業(yè)者、私企打工者以及農(nóng)民等參保水平比較低的群體中加大宣傳力度，鼓勵他們自己主動的辦理醫(yī)療保險，另一方面可以利用強制措施，在上述群體或其他群體中強制國民辦理，等到他們確實享受到醫(yī)療保險的益處時，自然就會接受，但是這樣做必須以切實提高醫(yī)療保險的保障水平為前提。這樣中國才可以提高醫(yī)療保險的覆蓋面。 （二） 健全完善合理的醫(yī)療保險籌資機制 醫(yī)療保險籌資機制是建立社會醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療保險制度得以正常運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所以，中國政府應(yīng)該采取以下手段，健全完善合理的醫(yī)療保險籌資機制：一是采取強制性措施，使應(yīng)參保單位既要盡快參保，更要及時足額繳費；二是把擴大征繳面工作重點放在私營企業(yè)上，引領(lǐng)各類企業(yè)和靈活就業(yè)人員積極參保繳費；三是加大醫(yī)療保險的宣傳力度，組織醫(yī)保機構(gòu)定期深入基層宣講醫(yī)保政策、繳費比例、辦法，吸引其積極參保，繳費受益；四是針對一些國有困難或者破產(chǎn)企業(yè)，采取對國有資產(chǎn)減持、拍賣、出租以及破產(chǎn)企業(yè)清算的形式或?qū)⑵涫杖氤鋵嵉结t(yī)療保險基金中，彌補退休職工統(tǒng)籌、救濟困難職工和照顧困難企業(yè)所形成的醫(yī)?；鹑笨?；五是可效仿國外發(fā)行醫(yī)療保險短期債券彌補醫(yī)療保險基金的不足，并且可通過政府貼息等補貼措施，達到增加社會醫(yī)療支出，拉動內(nèi)需的作用。 （三）加快完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革的相關(guān)配套改革措施 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制三項改革，是互為條件，相輔相成的。醫(yī)療機構(gòu)改革是通過合理配置和充分利用衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生系統(tǒng)的效率，是社會醫(yī)療保險制度普及和發(fā)展的基礎(chǔ)；舊藥品生產(chǎn)流通體制是醫(yī)療費用增長過快的主要原因，只有進行藥品流通體制的改革，才能控制醫(yī)療費用過快增長，使醫(yī)療保險基金達到收支平衡。開采區(qū)的具體措施：一是醫(yī)院實行醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，切斷醫(yī)療行為與藥品營銷之間的經(jīng)濟聯(lián)系，促使醫(yī)生因病施治，合理用藥；二是加強藥品生產(chǎn)流通體制改革，加強藥品定價制度的監(jiān)管、減少藥品流通環(huán)節(jié)，從而降低藥品價格；三是建立強有力的第三方醫(yī)療保險機構(gòu)，使社保機構(gòu)成為患者這個弱勢群體的代言人，約束醫(yī)生的不合理行為，對醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和價格進行監(jiān)控。 （四）中國的醫(yī)療機構(gòu)中設(shè)置等級模式 中國應(yīng)該在醫(yī)療機構(gòu)中設(shè)置等級模式，實行初級門診，二級門診和三級門診，也可以設(shè)置初級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。初級門診或醫(yī)院是接受并治療常見小病小痛的機構(gòu)，在這個部門中無須煩瑣的手續(xù)和檢查就可以及時快速的得到醫(yī)治，而且收費較低，符合一般大眾的消費水平，如果經(jīng)初級門診或醫(yī)院檢查必須接受專業(yè)治療的可以轉(zhuǎn)到二級門診或醫(yī)院，在這里可以接受較為專業(yè)的治療，而且治療費用也會相對的高些。而三級門診或醫(yī)院主要醫(yī)治的是疑難雜癥以及必須要求很精密的儀器和技術(shù)高超的專家才能治療的疾病。（五）大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 根據(jù)中國目前的醫(yī)療資源狀況和實際經(jīng)驗：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)承擔初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責的確是一個很好的選擇。針對目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在發(fā)展中所面臨的問題。（六）積極制定政策，應(yīng)對參保人員結(jié)構(gòu)老齡化擴大參保、優(yōu)化結(jié)構(gòu) 擴大參保人群，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)建立多層次的社會醫(yī)療保障體系來擴大參保人群，將參保范圍從原來的城鎮(zhèn)職工擴大到全社會，設(shè)計出不同層次的醫(yī)療保險項目來適應(yīng)不同層次的人群，讓每一個公民都可以參加醫(yī)療保險，使一部分在職人員和年輕人參加醫(yī)療保險，使參保人員年齡結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化，延緩參保人員結(jié)構(gòu)老齡化的進程?？偨Y(jié)反思：回顧這次“天價醫(yī)藥費”事件，值得總結(jié)的教訓很多。就事件本身來看，醫(yī)院尚未形成一套專門針對不同量級醫(yī)療糾紛的應(yīng)急預案，醫(yī)療糾紛發(fā)生以后，往往是被動挨打，倉促應(yīng)對，或是以強勢壓人，引起公眾不滿。就制度建設(shè)來看，醫(yī)院沒有設(shè)立專門媒體業(yè)務(wù)口，沒有專門的人員和科室來處理和安排新聞宣傳