脊髓損傷及定位.ppt

亂講 復習課 上田敏認為Brunnstrom評價法正確地把握了腦卒中偏癱的恢復過程 判定標準基本明確 但是分級太粗 應將其細分以便增加敏感性 為此 上田敏以Brunnstrom評價法為基礎設計了12級評價法 Brunnstrom 級分別相當于上田敏十二級評價法的0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12級 因此上田敏十二級評價法和Brunnstrom評價法沒有本質(zhì)上的差別 脊髓 脊髓呈微扁圓柱體 位于椎管內(nèi) 為腦干向下延伸部分 脊髓由含有神經(jīng)細胞的灰質(zhì)和含上下行傳導束的白質(zhì)組成 脊髓發(fā)出31對脊神經(jīng)分布到四肢和軀干 同時也是神經(jīng)系統(tǒng)的初級反射中樞 正常的脊髓活動是在大腦的控制下完成的 一 外部結(jié)構(gòu) 脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)組成部分之一 全長42 45cm 上端于枕骨大孔處與延髓相接 下端至第一腰椎下緣 占據(jù)椎管的2 3 脊髓自上而下發(fā)出31對脊神經(jīng) 與此相對應也分為31個節(jié)段 及8個頸節(jié) C1 C8 12個胸節(jié) T1 T12 五個腰節(jié) L1 L5 五個骶節(jié) S1 S5 和一個尾結(jié) Co 每個節(jié)段有兩對神經(jīng)根 前根和后根 在發(fā)育過程中 脊髓的生長較脊柱生長慢 因此到成人時 脊髓比脊柱短 其下端位置比相應脊椎高 了解脊髓節(jié)段與椎骨的對應關系 有其重要的臨床意義 在脊髓這種對應關系的推算方法是 上部頸節(jié) C1 C4 大致與同序數(shù)椎骨的椎體相對應 下部頸節(jié) C5 C8 和上部胸節(jié) T1 T4 與同序數(shù)椎骨的上一椎體相對應 中部胸節(jié) T5 T8 約與同序數(shù)椎骨上方第二節(jié)椎體相對應 下部胸節(jié) T9 T12 約與同序數(shù)椎骨上方第三節(jié)椎體相對應 全部腰節(jié) L1 L5 約平對第10 12胸椎椎體的范圍內(nèi) 骶節(jié)和尾節(jié) S1 S5 Co 約平對第12胸椎和第1腰椎椎體的范圍內(nèi) 脊髓全長粗細不等 有兩個膨大 頸膨大 C5 T2 發(fā)出支配上肢的神經(jīng)根 腰膨大 L1 S2 發(fā)出支配下肢的神經(jīng)根 與腦膜相對應的脊髓膜 也有三層 最外層為硬脊膜 是硬腦膜在椎管內(nèi)的延續(xù) 在骶隨節(jié)段水平硬脊膜形成盲端 其下面為薄而透明的蛛網(wǎng)膜 最內(nèi)層為富有血管的薄膜 稱為軟脊膜 緊包于脊髓的表面 硬脊膜外面與脊椎骨膜之間的間隙為硬膜外腔 其中有靜脈叢和脂肪組織 硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間為硬膜下腔 期間無特殊結(jié)構(gòu) 蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔 與腦蛛網(wǎng)膜下腔相通 期間充滿腦脊液 二 脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)脊髓由白質(zhì)和灰質(zhì)組成 灰質(zhì)呈灰紅色 主要由神經(jīng)細胞核團和部分膠質(zhì)細胞組成 橫切面上成蝴蝶形或 H 形居于脊髓中央 其中心有中央管 白質(zhì)主要由上下行傳導束及大量的膠質(zhì)細胞組成 包繞在灰質(zhì)的外周 1 脊髓的灰質(zhì)可分為前部的前角和后部的后角及C8 L2和S2 4的側(cè)角 此外還包括中央管前后的灰質(zhì)前聯(lián)合和灰質(zhì)后聯(lián)合 他們合稱中央灰質(zhì) 灰質(zhì)內(nèi)含有各種不同大小 形態(tài)和功能的神經(jīng)細胞 是脊髓發(fā)出和接受沖動的關鍵結(jié)構(gòu) 前角主要參與軀干和四肢的運動支配 后角參與感覺信息的中轉(zhuǎn) C8 L2側(cè)角是脊髓交感神經(jīng)中樞 支配血管 內(nèi)臟及腺體的活動 其中 C8 T1側(cè)角發(fā)出的交感纖維支配同側(cè)的瞳孔擴大肌 瞼板肌 眼眶肌 面部血管和汗腺 S2 4側(cè)角為脊髓副交感神經(jīng)中樞 支配膀胱 直腸和性腺 2 脊髓的白質(zhì)分為前索 側(cè)索 后索三部 前索位于前角及前根的內(nèi)側(cè) 側(cè)索位于前后角之間 后索位于后正中溝與后角 后根之間 此外灰質(zhì)前聯(lián)合前方有白質(zhì)前聯(lián)合 灰質(zhì)后角基底部的灰白質(zhì)相間的部分為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 白質(zhì)主要由上行 感覺 下行 運動 傳導束及大量的膠質(zhì)細胞組成 上行纖維束將不同的感覺信息上傳到腦 下行纖維束從腦的不同部位將神經(jīng)沖動下傳到脊髓 1 上行纖維束 又稱感覺傳導束 將軀干和四肢的痛溫覺 精細觸覺和深感覺傳至大腦皮質(zhì)感覺中樞進行加工和整合 主要有 1薄束和楔束 走行在后索 傳導肌肉 肌腱 關節(jié)的深感覺 位置覺 震動覺和運動覺 和皮膚的精細觸覺至延髓的薄束核和楔束核 進而傳至大腦皮層 2脊髓小腦束 分前后束 分別位于外側(cè)索周邊的前后部 將下肢和軀干下部的深感覺信息經(jīng)小腦上 下角傳至小腦皮質(zhì) 與運動和姿勢的調(diào)節(jié)有關 3脊髓丘腦束 可分為脊髓丘腦側(cè)束和脊髓丘腦前束 分別走行于外側(cè)索的前半部和前索 兩束將后根的傳入信息向上傳至丘腦腹后外側(cè)核 側(cè)束傳導痛溫覺 前束傳導觸壓覺 進而傳至中央后回和旁中央小葉后部進行整合 是感覺傳導通路的重要部分 2 下行纖維束 又稱運動傳導束 將大腦皮質(zhì)運動區(qū) 紅核 前庭核 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及上丘的沖動傳至脊髓前角或側(cè)角 進而支配軀干肌和四肢肌 參與椎體束和錐體外系的形成 與肌肉的隨意運動 姿勢和平衡有關 主要有 1皮質(zhì)脊髓束 分皮質(zhì)脊髓側(cè)束和皮質(zhì)脊髓前束 分別走行于脊髓側(cè)索和前索 將大腦皮質(zhì)運動區(qū)的沖動傳至脊髓前角的運動神經(jīng)元 支配軀干和肢體的運動 2紅核脊髓束 下行于脊髓的側(cè)索 將紅核發(fā)出的沖動傳至脊髓前角 支配屈肌的運動神經(jīng)元 協(xié)調(diào)肢體運動 3前庭脊髓束 走行于前索 將前庭外側(cè)核發(fā)出的沖動傳至脊髓中間帶及前角底部 主要興奮軀干和四肢的伸肌 以調(diào)節(jié)身體平衡 4網(wǎng)狀脊髓束 行于前索及外側(cè)索 連接腦橋和延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與脊髓中間帶神經(jīng)元 主要參與軀干和肢體近端肌肉運動的控制 5頂蓋脊髓束 在對側(cè)前索下行 將中腦上丘的沖動傳至上頸髓中間帶及前角基底部 興奮對側(cè)頸肌及抑制同側(cè)頸肌的活動 是頭頸反射 打瞌睡時頸部過低會反射性抬頭 及視聽反射 突然的光聲刺激可引起轉(zhuǎn)頸 的結(jié)構(gòu)基礎 6內(nèi)側(cè)縱束 位于前索 將中腦及前庭神經(jīng)核的沖動傳至脊髓上頸段中間帶 繼而支配前角運動神經(jīng)元 協(xié)同眼球的運動和頭頸部的運動 是眼震和頭眼反射 頭部向左右 上下轉(zhuǎn)動時眼球向頭部運動的相反方向移動 的結(jié)構(gòu)基礎 三 脊髓反射 許多肌肉 腺體和內(nèi)臟反射的初級中樞均在脊髓 脊髓對骨骼肌 腺體和內(nèi)臟的傳入的刺激進行分析 通過聯(lián)合神經(jīng)元完成節(jié)段間與高級中樞的聯(lián)系 支配骨骼肌 腺體的反射性活動 主要的脊髓反射有兩種 1牽張反射骨骼肌被牽引時 引起肌肉收縮和肌張力增高 當突然牽伸骨骼肌時引起被牽伸的骨骼肌快速收縮 如膝反射和各種腱反射 骨骼肌持續(xù)被牽伸 出現(xiàn)肌張力增高 以維持身體的姿勢即姿勢反射 這兩種反射弧徑路大致相同 這種反射不僅有賴于完整的脊髓反射弧 還要受皮質(zhì)脊髓束的抑制 如果皮質(zhì)脊髓束的抑制作用被阻斷 就會出現(xiàn)肌張力增高 腱反射亢進和病理反射 這是椎體束損害的主要征象 2屈曲反射當肢體受到傷害性刺激時 屈肌快速收縮 以逃避這種刺激 為一種防御反射 當屈肌活動時 牽張反射便被抑制 伸肌的肌張力降低 四 脊髓的功能 脊髓的功能主要表現(xiàn)在兩方面 其一為上 下行傳導通路的中繼站 其二為反射中樞 脊髓中大量的神經(jīng)細胞是各種感覺及運動的中轉(zhuǎn)站 上 下行傳導束在各種感覺及運動沖動的傳導中起重要作用 此外 脊髓的獨特功能即脊髓反射 分為軀體反射和內(nèi)臟反射 前者指骨骼肌的反射活動 如牽張反射 屈曲反射和淺反射等 后者指一些軀體內(nèi)臟反射 內(nèi)臟內(nèi)臟反射和內(nèi)臟軀體反射 如豎毛反射 膀胱排尿反射和直腸排便反射等 病損表現(xiàn)及定位診斷 脊髓損害的臨床表現(xiàn)主要為運動障礙 感覺障礙 反射異常及自主神經(jīng)功能障礙 前兩者對脊髓病變水平的定位很有幫助 一 不完全性脊髓損害1前角損害呈節(jié)段性下運動神經(jīng)元性癱瘓 表現(xiàn)為病變前角支配的肌肉萎縮 腱反射消失 無感覺障礙和病理反射 常伴有肌束震顫 肌電圖上出現(xiàn)巨大綜合電位 常見進行性脊肌萎縮 脊髓灰質(zhì)炎等 2后角損害病灶側(cè)相應皮節(jié)出現(xiàn)同側(cè)痛溫覺消失 觸覺保留的分離性感覺障礙 常見于脊髓空洞癥 早期髓內(nèi)膠質(zhì)瘤等疾病 3中央管附近的損害由于來自后角的痛溫覺纖維在白質(zhì)前連合處交叉 該處病變產(chǎn)生雙側(cè)對稱的分離性感覺障礙 痛溫覺減弱或消失 觸覺保留 常見于脊髓空洞癥 脊髓中央管積水或出血等疾病 4側(cè)角損害C8 L2側(cè)角是脊髓交感神經(jīng)中樞 受損出現(xiàn)血管舒縮功能障礙 泌汗障礙和營養(yǎng)障礙等 C8 T1病變時產(chǎn)生Horner征 眼裂縮小 眼球輕微內(nèi)陷 瞳孔縮小或伴同側(cè)面目少汗或無汗 S2 4側(cè)角為副交感中樞損害時產(chǎn)生膀胱直腸功能障礙和性功能障礙 5前索損害脊髓丘腦前束受損造成對側(cè)病變水平以下觸覺障礙 刺激性病變出現(xiàn)病灶對側(cè)水平以下難以形容的彌散性疼痛 常伴感覺過敏 6后索損害薄束 楔束損害時出現(xiàn)震動覺 位置覺障礙 感覺性共濟失調(diào) 由于精細觸覺障礙而不能辨別在皮膚書寫的字和幾何圖形 后索刺激性病變在相應的支配區(qū)可出現(xiàn)電擊樣劇痛 7側(cè)索損害脊髓側(cè)索損害導致對側(cè)肢體病變水平以下上運動神經(jīng)元性癱瘓和痛溫覺障礙 8脊髓束性損害以選擇性侵犯脊髓內(nèi)個別傳導束為特點 薄束 楔束損害可見深感覺障礙 錐體束損害可見中樞性癱瘓 脊髓小腦束損害可見小腦性共濟失調(diào) 9脊髓半側(cè)損害引起脊髓半切綜合癥 主要特點是病變節(jié)段以下同側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓 深感覺障礙 精細觸覺障礙及血管舒縮功能障礙 對側(cè)痛溫覺障礙 由于后角細胞發(fā)出的纖維先在同側(cè)上升2 3個節(jié)段后再經(jīng)白質(zhì)前聯(lián)合交叉至對側(cè)組成脊髓丘腦束 故對側(cè)傳導束性感覺障礙平面較脊髓損害節(jié)段水平低 二 脊髓橫貫性損害多見于急性脊髓炎及脊髓壓迫癥 主要癥狀為受損平面以下各種感覺缺失 上運動神經(jīng)元性癱瘓及括約肌障礙等 急性期往往出現(xiàn)脊髓休克癥狀 包括損害平面以下遲緩性癱瘓 肌張力減低 腱反射減弱 病理反射陰性及尿儲留 一般持續(xù)2 4周后 反射活動逐漸恢復 轉(zhuǎn)為中樞性癱瘓 出現(xiàn)肌張力增高 反射亢進 病理征陽性和反射性排尿等 慢性壓迫癥狀常因損害結(jié)構(gòu)不同而癥狀各異 其主要節(jié)段恒慣性損害的臨床表現(xiàn)如下 1 高頸髓C1 4損害平面以下各種感覺缺失 四肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓 括約肌障礙 四肢和軀干多無汗 常伴有枕部疼痛及頭部活動受限 C3 5節(jié)段受損將出現(xiàn)膈肌癱瘓 腹式呼吸減弱或消失 此外如三叉神經(jīng)脊束核受損 則出現(xiàn)同側(cè)面部外側(cè)痛 溫覺喪失 如副神經(jīng)核受累則可見同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌無力和萎縮 如病變由枕骨大孔波及顱后窩 可引起延髓及小腦癥狀 如吞咽困難 飲水嗆咳 共濟失調(diào)和眼球震顫等 2 頸膨大 C5 T2 兩上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓 兩下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓 病灶平面以下各種感覺缺失 可有肩部和上肢的放射性疼痛 尿便障礙 C8 T1側(cè)角細胞受損產(chǎn)生Horner征 上肢腱反射的改變有助于受損節(jié)段的定位 如肱二頭肌反射減弱或消失而肱三頭肌反射亢進 提示病損在C5或C6 肱二頭肌反射正常而肱三頭肌反射減弱或消失 提示病損在C7 3 胸髓 T3 12 T4 5脊髓節(jié)段是血供較差而最易發(fā)病的部位 損害時 該平面以下各種感覺缺失 雙下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓 括約肌障礙 受損節(jié)段常伴有束帶感 如病變位于T10 11時可導致腹直肌下半部無力 當患者于仰臥位用力抬頭時 可見臍孔被腹直肌上半部牽拉而向上移動 稱比弗 Beevor 征 如發(fā)現(xiàn)上 T7 8 中 T9 10 和下 T11 12 腹壁反射消失 亦有助于各節(jié)段的定位 4 腰膨大 L1 S2 受損時出現(xiàn)雙下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓 雙下肢及會陰部位各種感覺缺失 括約肌障礙 腰膨大上段受損時 神經(jīng)根痛位于腹股溝區(qū)或下背部 下段受損時表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛 如損害平面在L2 4膝反射往往消失 如病變在S2 4則踝反射往往消失 如S1 3受損則出現(xiàn)陽痿 5 脊髓圓錐 S3 5和尾節(jié) 支配下肢運動的神經(jīng)來自腰膨大 故脊髓圓錐損害無雙下肢癱瘓 也無錐體束征 肛門周