內(nèi)分泌科 劉艷 一例2型糖尿病酮癥酸中毒合并妊娠患.doc

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理病歷庫案例案例題目：一例2型糖尿病酮癥酸中毒合并妊娠患者的護(hù)理案例書寫者： 劉艷 所在科室： 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 2017年04月 一、摘要、關(guān)鍵詞【摘要】 總結(jié)1例自我管理較差的2型糖尿病合并妊娠的患者的個(gè)性化管理方法。對(duì)1例血糖升高10年，孕27周,單活肽。平素自行停用胰島素，血糖控制欠佳的患者進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化的治療、護(hù)理及教育管理，改變了一些不良的行為（重復(fù)使用胰島素針頭、自行停用胰島素、極少監(jiān)測(cè)血糖、血糖控制不達(dá)標(biāo)也不自我關(guān)注、未在醫(yī)生指導(dǎo)下將血糖控制在正常范圍情況下懷孕），對(duì)此患者進(jìn)行為期9天的治療及個(gè)性化管理。個(gè)性化健康管理的主要措施包括：醫(yī)護(hù)一體化全面評(píng)估患者，幫助患者積極治療急性并發(fā)癥，待急性病情好轉(zhuǎn)后與患者共同尋找存在問題及原因，調(diào)整治療方案，與患者共同制定妊娠期體重的控制及血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的短期目標(biāo)、長(zhǎng)期目標(biāo)，制定各階段、各種狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)管理及個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，記錄、使用血糖監(jiān)測(cè)日記本，參加糖尿病教育講座，全程患者及家屬主動(dòng)參與并積極配合。【關(guān)鍵詞】 2型糖尿病合并妊娠 糖尿病酮癥酸中毒 健康管理二、前言糖尿病酮癥酸中毒是指糖尿病患者由于感染、胰島素劑量不足或者中斷使用、飲食失調(diào)或者患有胃腸道疾病、具有胰島素抗藥性等原因引起糖和脂肪代謝以及水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，導(dǎo)致高血糖、高血酮并伴有意識(shí)障礙等。糖尿病酮癥酸中毒病情急、病死率高1,.糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者治療過程中經(jīng)常伴隨的急性并發(fā)癥，導(dǎo)致酮癥酸中毒發(fā)生的原因有很多，患者發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)往往腹痛、惡心、嘔吐不易被首次發(fā)現(xiàn)及重視。對(duì)于已有糖尿病的患者，考慮孕前應(yīng)咨詢產(chǎn)科及糖尿病專科醫(yī)生，在血糖控制正常，腎功能、心功能正常，24h尿蛋白1g及無血管病變才考慮妊娠，若孕前口服降糖藥物者應(yīng)改為胰島素控制血糖，避免胎兒畸形2,。孕晚期血糖升高是發(fā)生巨大兒的危險(xiǎn)因素之一。孕早期血糖升高糖化血紅蛋白8%或空腹血糖6.7mmol/L時(shí)，自然流產(chǎn)率明顯增加3。胎兒畸形以心血管及神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見，因此，糖尿病婦女計(jì)劃妊娠前更應(yīng)該補(bǔ)充葉酸以及控制好血糖，可減少胎兒畸形的發(fā)生。糖尿病患者孕期病情常加重，隨著孕期進(jìn)展及拮抗胰島素激素的增加，不同孕期胰島素的使用需要及時(shí)調(diào)整及個(gè)體化治療，糖尿病孕期控制好血糖使用短效和長(zhǎng)效胰島素，通過向患者及家屬宣教，內(nèi)容包括：胰島素的正確使用、血糖儀的自我檢測(cè)、高血糖、低血糖的處理，飲食的控制及多樣化?？蓪⒃衅谘强刂屏己?，改善妊娠結(jié)局4。因此，糖尿病合并妊娠的婦女必須納入高危妊娠管理，孕期對(duì)孕婦需要進(jìn)行腎功能、眼底、血壓、白帶常規(guī)、血糖、尿糖、尿酮體、糖化血紅蛋白等的測(cè)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期高血糖、感染、酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生，盡量避免胎膜早破或早產(chǎn)兒、巨大兒、畸形胎兒的發(fā)生。我科于2017年3月28日收治一例2型糖尿病合并妊娠并發(fā)酮癥酸中毒女性患者，經(jīng)積極調(diào)整治療方案、控制血糖與個(gè)體化健康管理及宣教管理后，血糖控制平穩(wěn)后出院，出院后電話隨訪患者，仍在繼續(xù)檢測(cè)血糖，我科及產(chǎn)科門診隨診，對(duì)患者達(dá)到了教育目的及良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。三、病例簡(jiǎn)介（一）患者一般資料患者鐘某、女性、26歲、已婚、家庭主婦、中學(xué)文化。2017年3月28日入院、醫(yī)療狀況為社保。（二）疾病簡(jiǎn)介1.入院主訴：血糖升高10年，腹痛、嘔吐2月，再發(fā)加重2天。2. 現(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因下暈厥，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)血糖升高，具體不詳，診斷為“2型糖尿病”。當(dāng)時(shí)無明顯口干、多飲、多尿、易饑、體重下降、視物模糊、手足麻木。曾短暫應(yīng)用預(yù)混胰島素治療，后自行停藥，未密切監(jiān)測(cè)血糖。2月前飽餐后反復(fù)出現(xiàn)上腹燒灼樣痛，劍突下明顯，未放射至背部，伴反復(fù)嘔吐，無異常陰道流液、流血，于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院住院治療，具體診治措施不詳，訴上述癥狀緩解，出院后曾用胰島素治療1月，具體方案不詳，后自行停藥。1月前于我院常規(guī)產(chǎn)檢，空腹葡萄糖 8.3 mmol/L，OGTT后1小時(shí)血糖 11.13 mmol/L； 2小時(shí)血糖10.27 mmol/L；產(chǎn)科轉(zhuǎn)介至我科門診就診，HbA1C 8.3%，建議住院調(diào)控血糖，患者拒絕。2天前外出就餐進(jìn)食石鍋魚后，再次發(fā)生上腹脹痛、嘔吐，嘔吐物初為胃內(nèi)容物，后為膽汁，量約300ml，無胸痛、左肩放射痛，無背痛、黃疸、發(fā)熱，無腹瀉、陰道流液、流血，至我院急診就診，產(chǎn)科會(huì)診后行產(chǎn)科彩超，示“宮內(nèi)妊娠，胎兒大小相當(dāng)于27周,單活胎。雙附件區(qū)未見明顯占位病變”。血生化提示葡萄糖(GLU) 14.26 mmol/L；-羥丁酸 4.89 mmol/L；WBC 9.33x109/L；鉀(K) 4.11 mmol/L、鈉(Na) 134.46 mmol/L、淀粉酶：65.5 U/L；現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，門診擬“糖尿病酮癥合并妊娠”收入院，本次發(fā)病以來患者無發(fā)熱、意識(shí)障礙，有頭痛、頭暈、有惡心、嘔吐，無胸悶、心悸，無咳嗽、咳痰，無腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，精神、胃納、睡眠差，小便正常，便秘，體重?zé)o明顯減輕。3.既往史：既往“慢性胃炎”病史，否認(rèn)“高血壓病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，幼年曾行“顱腦手術(shù)”史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。4.個(gè)人史：生活在廣東，居住地為非傳染病流行區(qū)，未到過瘧疾、肺吸蟲、血吸蟲等疫區(qū)，無疫水接觸史，無煙酒嗜好，否認(rèn)性病和不潔性交史。5.月經(jīng)史：無異常陰道流血，無血塊及痛經(jīng)史，白帶量不多，無異味。6.婚育史：已婚，孕1產(chǎn)0，愛人體健。7.家族史：否認(rèn)家族中有類似患者，否認(rèn)有家族性遺傳病。（三）患者診斷：1.糖尿病酮癥酸中毒2.2型糖尿病合并妊娠3.G1P0孕27+周，單活胎4.脂肪肝5.高甘油三脂血癥（四）入院時(shí)患者情況及處理1.生理評(píng)估：入院時(shí)體溫37.1，脈搏111次/分，呼吸20次/分，血壓107/84mmHg，體重81kg，身高160cm，BMI 31.6kg/m2 。有惡心、嘔吐、全身乏力、上腹部疼痛癥狀，隨機(jī)血糖14.4mmol/L，使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單評(píng)估：患者對(duì)低血糖知識(shí)不認(rèn)識(shí)，存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)；使用糖尿病足護(hù)理單評(píng)估：患者處于糖尿病足0級(jí)（鞋子太緊、趾甲過長(zhǎng)、缺乏糖尿病足相關(guān)知識(shí)）；跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)分4 分（身體虛弱3分，使用特殊藥物胰島素1分）；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:NORTON評(píng)分20 分；疼痛評(píng)估：數(shù)詞語描述4 分（腹痛），自理能力評(píng)估評(píng)分65分（如廁、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)均需要一人幫助、不能上下樓梯及獨(dú)自洗澡），Caprini靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：3分（BMI25 1分 ，妊娠期 1分，糖尿病 1分）屬于高?；颊?。2.心理評(píng)估：患者性格適中，喜歡結(jié)交朋友，對(duì)疾病的管理知識(shí)缺乏，管理能力較差，飲食不規(guī)律，認(rèn)為沒有不舒服就沒事；患者一個(gè)月前已發(fā)生過酮癥酸中毒，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后出院，胰島素使用一個(gè)月后自行停用，平日極少監(jiān)測(cè)血糖，注射胰島素方法不正；無規(guī)律運(yùn)動(dòng)及監(jiān)測(cè)血糖；患者注射胰島素時(shí)，重復(fù)使用針頭，患者每日兩次注射胰島素，1-2天才更換一個(gè)胰島素針頭，注射部位無進(jìn)行規(guī)律的輪換，注射完畢針頭未足夠停留時(shí)間。本次住院患者希望減輕疼痛，糾正酮癥酸中毒，保住腹中胎兒是患者及所有家屬的最大心理訴求。3.社會(huì)評(píng)估：患者為青年女性，廣東人，初中文化，家庭主婦。愛人體健，家庭和睦，與周圍鄰居及同事及朋友相處融洽，家屬對(duì)患者的病情給予很大的關(guān)注及關(guān)懷，對(duì)患者的治療支持?；颊哚t(yī)療費(fèi)用為社保。4. 患者入院后予一級(jí)護(hù)理，根據(jù)病情及自理能力調(diào)整護(hù)理級(jí)別；指導(dǎo)糖尿病飲食，因患者孕身，應(yīng)少量多餐，飲食多樣化，除主食糖尿病餐外，指導(dǎo)根據(jù)血糖予兩餐之間加餐。完善以下（1）三大常規(guī)、生化、彩超、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白等檢查； （2）、立即請(qǐng)婦科、消化內(nèi)科、胃腸外科急會(huì)診，明確腹痛病因；（3）、予降血糖、大量補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。（4）入院予心電血氧監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿、會(huì)陰抹洗、記錄24h出入量，必要時(shí)低流量吸氧（每日總時(shí)間不超過1小時(shí)）、使用胰島素泵降糖治療（基礎(chǔ)量20U，三餐前8U-8U-8U,據(jù)血糖及時(shí)調(diào)整劑量）、口服達(dá)喜 1片 Tid 、奧西康靜滴等護(hù)胃，密切記錄及監(jiān)測(cè)生命體征、血糖變化及患者腹痛的性質(zhì)、時(shí)間，每日產(chǎn)科予床邊監(jiān)測(cè)胎心音。以及加強(qiáng)健康教育。（五） .實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果（1）.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果變化項(xiàng)目時(shí)間結(jié)果時(shí)間結(jié)果參考值氯離子2017-3-28109mmol/L2017-4-1110 mmol/L98-108PCO2校正值2017-3-283.04kPa2017-3-294.09kpa4.65-5.98pH校正值2017-3-287.3082017-3-297.3657.35-7.45PO2校正值2017-3-2813.61kPa2017-3-2913.9710.64-13.3碳氧血紅蛋白2017-3-281.7%2017-3-291.6%0-1.5葡萄糖2017-3-2814.8mmol/L2017-4-15.11mmol/L3.92-6.11乳酸2017-3-282.3mmol/L2017-3-301.58mmol/L0.5-2pH2017-3-287.3082017-3-297.3657.35-7.45-羥丁酸2017-3-282.54mmol/L2017-4-10.12mmol/L0.02-0.27甘油三酯2017-3-285.41mmol/L2017-4-13.91mmol/L0.56-1.7白蛋白2017-3-2934.4g/L40-55肌酸激酶2017-3-2919U/L26-174總蛋白2017-3-2961.0g/L65-85尿酸2017-3-29457.3umol/L糖化血紅蛋2017-3-298.3%4-6.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)2017-3-2910.06X109/L2017-3-2910.06X109/L4-10尿微量白蛋白2017-3-3081.3ug/mL2017-4-34.66ug/mL0-14.29 0-14.29尿肌酐2017-3-307004umol/L2017-4-32485umol/L尿糖2017-3-303.9mmol/l2017-4-300-1.8尿酮體2017-3-309mmol/l2017-4-300-0.4尿白細(xì)胞2017-3-3025LEU/ul2017-4-310.00/uL0-5尿紅細(xì)胞2017-3-30331.70/uL2017-4-34.10/uL0-12（2）輔助檢查結(jié)果 產(chǎn)科超聲檢查，判斷胎兒大小、羊水胎盤情況良好，不包括胎兒畸形的超聲篩查。 肝膽胰脾彩超示：肝臟大小正常，脂肪肝。膽脾胰未見異常，泌尿系彩超示：雙腎膀胱未見異常，心電圖未見異常，血淀粉酶、尿淀粉酶正常、膽囊未見異常。 患者入院后間歇性上腹痛，上腹輕壓痛、反跳痛，完善相關(guān)檢查后，均暫不考慮急性胰腺炎、急性心肌損傷、膽囊炎、子宮破裂等急腹癥，消化道癥狀考慮為糖尿病酮癥酸中毒所致。請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診后：胃區(qū)疼痛考慮平滑肌功能紊亂及饑餓可能。四、患者住院治療護(hù)理全過程1.主要治療情況日期 2017胰島素量 U血糖mmol/L 胰島素泵基礎(chǔ)量合計(jì)凌晨空腹 早餐后 中餐后 晚餐后睡前早 中 晚3-28888 204414.412.113.53-29 88827.2 51.212.911.2 11.9 11.19.910.33-30666 325012.39.18.410.26.57.63-31 66636.854.87.07.1 9.5 9.26.4 9.34-166636.854.84.95.3 6.9 10.2 7.7 8.34-26 6 636.854.89.3 9.0 8.5 9.17.3 7.24-3 6 6 6 37.855.87.48.1 10.3 9.0 9.2 6.34-4 改為諾和銳 諾和平 4-466 630 485.0 4.7 5.9 6.2 4.8 5.44-5 6 6632505.45.2 出院 患者住院期間予奧西康護(hù)胃，達(dá)喜1片 Tid 口服，注射用間苯三酚腹痛難忍時(shí)靜滴，因患者酮癥酸中毒，用小劑量胰島素治療，開啟兩條靜脈通道，大量補(bǔ)液，但考慮患者孕身，因急性病情，不能補(bǔ)液過快，加重心臟負(fù)擔(dān)，患者胃納差，惡心并間中嘔吐口水樣物，所以根據(jù)患者的血糖情況予糖、鹽交換靜滴，補(bǔ)液速度適中，以盡快糾正水電解質(zhì)紊亂。2.主要護(hù)理問題（1）腹痛：與患者妊娠及胃納差及酮癥酸中毒有關(guān)（2）潛在并發(fā)癥：死胎、陰道流血、流產(chǎn)。（3）電解質(zhì)紊亂：與酮癥酸中毒及血糖升高有關(guān)。（4）知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病知識(shí)、有關(guān)血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射技術(shù)、并發(fā)癥預(yù)防、自我管理等方面知識(shí)， 與信息來源受限及患者自身重視程度有關(guān)。（5）有足部皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與穿鞋不合適及妊娠期雙下肢腫脹有關(guān)。（6）感染：與血糖高、機(jī)體防御機(jī)制減弱有關(guān)。3.主要護(hù)理措施（1）動(dòng)態(tài)評(píng)估患者腹痛，關(guān)注患者腹痛的性質(zhì)，必要時(shí)遵醫(yī)囑用止痛藥物，予間苯三酚靜滴，患者臥床休息，左側(cè)臥位，每日產(chǎn)科常規(guī)三次監(jiān)測(cè)胎心音，必要時(shí)B超監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，此患者于B超下行胎兒監(jiān)測(cè)，胎兒發(fā)育良好。（2）母兒監(jiān)護(hù)，醫(yī)護(hù)一體化查房，每天吸氧兩次，每次給予30分鐘，以預(yù)防胎兒窘迫的發(fā)生。囑患者自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，給患者發(fā)放胎動(dòng)監(jiān)測(cè)表，早中晚各監(jiān)測(cè)1個(gè)小時(shí)，12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)少于10次立即告知醫(yī)生，患者偶有感覺有不規(guī)則宮縮，感覺煩躁及乏力。應(yīng)做好防跌倒護(hù)理，床頭插“預(yù)防跌倒”的警示牌，告知患者家屬病情的嚴(yán)重性。（3）糾正電解質(zhì)紊亂 補(bǔ)液是治療的關(guān)鍵，只有在有效組織灌注改善及恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。輸液量和速度的掌握尤為重要，此患者因?yàn)槿焉铮a(bǔ)液速度不宜過快，采取持續(xù)勻速的方式，避免加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致流產(chǎn)?；颊呱硇畏逝?，加之脫水，導(dǎo)致血管難以穿刺，開通靜脈通道，輸液時(shí)應(yīng)用靜脈留置針，保證液體及搶救藥物輸入。嚴(yán)密觀察生命體征及病情化，記錄24h出入量，密切監(jiān)測(cè)血酮、尿酮的變化。 由于患者胃納差，飲水及進(jìn)食后劇劇烈嘔吐，長(zhǎng)期饑餓導(dǎo)致機(jī)體動(dòng)用脂肪供能，產(chǎn)生酮體，加重酸中毒，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度。積極補(bǔ)液，應(yīng)用小劑量胰島素加入葡萄糖溶液中靜滴，根據(jù)血糖情況更換液體性質(zhì)，持續(xù)靜滴，補(bǔ)充血容量。（4）予患者糖尿病健康知識(shí)教育，與患者一起制定飲食處方，教會(huì)病人選擇適當(dāng)?shù)娘嬍撤绞剑浑S意外出進(jìn)食，選擇混合餐，每餐進(jìn)食種類包含主食、蔬菜、肉蛋類，粗細(xì)搭配合理，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，每日進(jìn)食4-6餐，兩餐之間根據(jù)血糖值可加入蘋果半個(gè)、牛奶一瓶、香蕉一根、堅(jiān)果3、4粒等食物，睡前進(jìn)食一次，可防止夜間低血糖，以保證孕婦及胎兒營(yíng)養(yǎng)。每周測(cè)體重，與患者共同制定體重長(zhǎng)期控制目標(biāo)為每周增長(zhǎng)不超過0.5Kg。（5）積極收集標(biāo)本并送檢，妊娠劇烈嘔吐 觀察嘔吐的量、性質(zhì)、顏色，注意有胃出血，保持病史整潔干凈，溫濕度及光線適宜，囑患者臥床休息。清淡飲食，松軟、無異味，避免進(jìn)食油炸、甜膩食物。（6）為患者制定運(yùn)動(dòng)處方 臥床期間在床上可適當(dāng)活動(dòng)四肢，患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3分，屬于高危，指導(dǎo)患者積極翻身，病情好轉(zhuǎn)后可下床活動(dòng)，預(yù)防血栓的形成，慢走50步/分鐘,每天在家屬陪同下堅(jiān)持30分鐘,每周至少4次；循序漸進(jìn)，持之以恒；確保運(yùn)動(dòng)安全有效等；（7）準(zhǔn)確使用胰島素，保證劑量準(zhǔn)確；注射胰島素時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，每次更換針頭，注射時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)餐，并指導(dǎo)患者胰島素注射，針頭一次一用，指導(dǎo)胰島素注射部位的輪換。（8）糖化血紅蛋白水平和不良妊娠轉(zhuǎn)歸有著密切關(guān)系，有研究顯示當(dāng)糖化血紅蛋白HbA1c6.5時(shí)發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)每1-3月檢查一次糖化血紅蛋白HbA1c5,。關(guān)注血糖變化及與飲食、胰島素調(diào)整的關(guān)系，每天監(jiān)測(cè)血糖4-8次，與醫(yī)生及時(shí)溝通患者血糖情況；與患者共同制定血糖控制目為空腹血糖為5.0 mmol/L左右，不超過6 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖為3.5-5.3mmol/L左右，不超過7mmol/L,；患者出院時(shí)血糖基本達(dá)標(biāo)。（9）加強(qiáng)心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 積極良好的護(hù)理是搶救的重要環(huán)節(jié)，糖尿病患者皮膚彈性差，酮癥酸中毒時(shí)患者全身乏力，心理煩躁，少動(dòng)，易發(fā)生皮膚擦傷，破潰，應(yīng)囑患者每2h翻身，流質(zhì)導(dǎo)尿期間，每日更換引流袋，會(huì)陰抹洗及尿道外口清洗 ，防止泌尿系感染，做好口腔護(hù)理，保持室內(nèi)空氣清新，預(yù)防感染及加重并發(fā)癥，孕婦一般在此狀況下，常有恐懼心理，擔(dān)心腹中嬰兒的安全，日常加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者及家屬的真實(shí)想法，與患者丈夫溝通，患者家屬均表示關(guān)心和支持，給予患者及家屬心理安慰，促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)。（10）出院指導(dǎo) 給予糖尿病健康教育，提高患者的自我管理能力。指導(dǎo)患者及家屬參加糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)；指導(dǎo)患者自我注射胰島素，特別強(qiáng)調(diào)每次要更換注射針頭，并指導(dǎo)胰島素注射部位正確輪換；指導(dǎo)患者改變不良飲食習(xí)慣，規(guī)律進(jìn)食，特別強(qiáng)調(diào)血糖與進(jìn)食的關(guān)系，以及目前懷孕期間應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，將血糖控制在孕期標(biāo)準(zhǔn)范圍，體重根據(jù)孕中晚期的控制標(biāo)準(zhǔn)每周增加不超過0.5Kg，嚴(yán)格控制血糖及體重，告知患者在日常生活中如何少吃多餐、如何達(dá)到營(yíng)養(yǎng)均衡。以避免高血糖和餐前的低血糖；針對(duì)患者缺乏運(yùn)動(dòng)，將運(yùn)動(dòng)處方教給患者，患者目前情況運(yùn)動(dòng)方式較局限，散步為目前最主要的運(yùn)動(dòng)方式。并指導(dǎo)家屬陪同運(yùn)動(dòng)；對(duì)患者進(jìn)行低血糖知識(shí)指導(dǎo)，使其了解發(fā)生低血糖的原因、表現(xiàn)、危害性及處理方法,特別強(qiáng)調(diào)有頭暈癥狀時(shí)監(jiān)測(cè)血糖；教會(huì)患者如何在出院后做好血糖監(jiān)測(cè)日記（記錄血糖監(jiān)測(cè)的日期、時(shí)間，與進(jìn)餐的關(guān)系、使用胰島素量、血糖數(shù)值，低血糖、高血糖癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，進(jìn)食或運(yùn)動(dòng)的關(guān)系）；指導(dǎo)患者如何進(jìn)行產(chǎn)科和內(nèi)分泌?？频拈T診隨訪，以及并發(fā)癥的篩查：包括足部篩查、腎病篩查、眼底篩查、心血管并發(fā)癥篩查等，以及分娩后應(yīng)內(nèi)分泌?？茝?fù)診，產(chǎn)后血糖控制的重要性，42天后產(chǎn)科隨診；指導(dǎo)患者做好足部并發(fā)癥的預(yù)防：更換合適的鞋子，外出時(shí)穿平底軟布鞋，及襪子，穿鞋前檢查鞋里有無異物；指導(dǎo)患者每天檢查足部，注意有無水泡、破損；禁赤腳走路；冬天避免使用熱水袋等；每天換干凈的棉襪，每天運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)，尤其懷孕期間，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，指導(dǎo)患者做腳部運(yùn)動(dòng)操；指導(dǎo)患者做好皮膚保?。河弥行苑试砗蜏厮丛?，避免皮膚抓傷或其它傷害。4.患者結(jié)局患者共住院9天，護(hù)理上給予了一系列的護(hù)理措施。入院時(shí)對(duì)患者的基本資料、各種風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病自我管理行為、心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估；入院后完善各項(xiàng)的檢查，為患者制定個(gè)體化的方案：調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)處方，重點(diǎn)糾正糖尿病酮癥酸中毒，糾正電解質(zhì)平衡，酮體轉(zhuǎn)陰后患者胃口好轉(zhuǎn)，全身乏力好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，腹痛消失，胎心監(jiān)測(cè)及胎動(dòng)次數(shù)每班做好記錄，均在正常范圍內(nèi)，向患者講解并強(qiáng)調(diào)做好妊娠計(jì)劃的重要性，血糖在妊娠期間控制達(dá)標(biāo)的重要性，這一點(diǎn)正是患者及家屬最欠缺的知識(shí)；讓患者及家屬學(xué)會(huì)如何管理糖尿病，尤其是如何管理糖尿病合并妊娠，出院前，再次對(duì)個(gè)案計(jì)劃的要點(diǎn)進(jìn)行了鞏固，并對(duì)患者進(jìn)行了指導(dǎo)，提高患者自我管理能力。住院期間，患者以及所有家屬積極配合治療及接受健康教育，參加糖尿病教育課共5次，患者出院時(shí)，空腹血糖為5.0-5.4 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖為4.8-5.9 mmol/L,無發(fā)生低血糖，患者承諾出院后會(huì)密切監(jiān)測(cè)血糖，每周一次內(nèi)分泌門診復(fù)查，按時(shí)產(chǎn)檢，不隨意進(jìn)食，按血糖情況兩餐之間少量加餐，以防下一餐高血糖，每次注射胰島素會(huì)更換針頭。出院后一周、二周隨訪，患者空腹血糖為4-6 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖為4.5-5.7mmol/L左右，無發(fā)生低血糖，無腹痛及陰道流血等情況，自數(shù)胎動(dòng)，均在正常范圍，而且胎動(dòng)強(qiáng)勁有力，患者心情表示良好。再次指導(dǎo)患者胰島素劑量暫按原醫(yī)囑執(zhí)行，不能隨意停用胰島素。五、經(jīng)驗(yàn)分享患者血糖控制是否達(dá)標(biāo)，離不開醫(yī)、護(hù)、患三方的共同努力。醫(yī)護(hù)一體化查房，為患者制定合適的治療護(hù)理方案，患者有糖尿病病史10年, 多食，血糖控制欠佳，血糖控制目標(biāo)認(rèn)識(shí)，極少到醫(yī)院復(fù)查，自我認(rèn)識(shí)以及對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)不清晰，未在醫(yī)生指導(dǎo)下控制好血糖再行懷孕，無疑增加了妊娠期間急性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，兩月前因酮癥酸中毒住院當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)治療及好轉(zhuǎn)后出院，出院自行注射胰島素一個(gè)月隨即自行停止，出院后血糖控制均欠佳，餐后10-20mmol/L,患者未意識(shí)到嚴(yán)重性，丈夫上班，患者懶于自己做飯，經(jīng)常外出進(jìn)食，近兩日外出進(jìn)食石鍋魚后