兒科診療指南.doc

.兒科診療規(guī)范 2018-3-19.肺炎【概述】肺炎(pneumonia) 是指不同的病原體或其它因素(如吸入羊水、動(dòng)植物油和過(guò)敏反應(yīng)等)所致的肺部炎癥，是嬰幼兒時(shí)期重要的常見(jiàn)病、多發(fā)病。四季均可發(fā)病，尤以冬春氣溫驟變季節(jié)多見(jiàn)。根據(jù)病因分為細(xì)菌性、病毒性、支原體、真菌性、吸入性、過(guò)敏性肺炎；按病理特點(diǎn)分為支氣管肺炎、大葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎；按病程長(zhǎng)短又可分為急性(病程1 月)、遷延性(13 月)、慢性(3 月)肺炎；按感染發(fā)生地點(diǎn)分為：社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)和院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。支氣管肺炎是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎，以嬰幼兒多見(jiàn)，全年均可發(fā)病，以冬、春寒冷季節(jié)多發(fā)。病原以病毒和細(xì)菌為主，引起不同年齡肺炎的病原不同，肺炎鏈球菌是最常見(jiàn)的細(xì)菌病原，近年隨著侵入性檢查與操作的增加，廣譜抗生素的大量使用，耐藥細(xì)菌性肺炎有增加趨勢(shì)，呼吸道合胞病毒是最常見(jiàn)的病毒病原體?！静∈芬c(diǎn)】1、詢問(wèn)發(fā)熱、咳嗽、氣急、青紫的發(fā)生，發(fā)展和加劇過(guò)程，了解發(fā)熱程度、熱型，咳嗽輕重，有無(wú)痰響和進(jìn)食嗆咳。2、詢問(wèn)病后精神、食欲改變。有無(wú)煩躁、呻吟、萎靡、嗜睡和驚厥。進(jìn)食減少程度，有無(wú)嘔吐、腹瀉。3、院外診斷、重要檢查和治療情況，特別是所用抗生素種類及療程。4、病前有無(wú)上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等傳染病史。有無(wú)呼吸道傳染病接觸史?！倔w檢要點(diǎn)】1、測(cè)定體溫、呼吸、脈搏。注意營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況，精神和神志狀態(tài)。2、呼吸困難情況，有無(wú)喘憋、呻吟、鼻扇，點(diǎn)頭呼吸和吸氣性“三凹征”，有無(wú)口周、甲床青紫，面色青灰或蒼白。尚須注意有無(wú)呼吸節(jié)律異常，尤其是小嬰兒。3、肺部有無(wú)中細(xì)濕羅音、捻發(fā)音，分布和密集程度。嚴(yán)重病例注意呼吸音降低，管狀呼吸音，語(yǔ)音(哭聲)震顫增強(qiáng)，叩診發(fā)濁等融合實(shí)變體征。4、注意心音強(qiáng)弱、心率和心律。有無(wú)腹脹，肝臟大小(叩上、下界)、質(zhì)地及壓痛，脾臟大小。5、注意有無(wú)皮膚化膿感染灶、膿胸及膿氣胸并發(fā)癥體征(提示金葡菌感染)?！据o助檢查】1、外周血檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞以及C 反應(yīng)蛋白(CRP)顯著增高，甚至可出現(xiàn)核左移，胞漿中見(jiàn)中毒顆粒；病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞正常或降低，CRP 正常或輕度增加。2、病原學(xué)檢查：采取痰液、氣管吸出物，胸腔穿刺液、血液、肺活檢組織等進(jìn)行細(xì)菌、肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體、真菌培養(yǎng)和病毒分離，并作細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。3、X線檢查：早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈角居多，并可伴肺氣腫和/或肺不張。亦可融合成大片，甚至波及節(jié)段。若并發(fā)膿胸，早期示患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時(shí)，患側(cè)呈一片致密陰影，縱隔、心臟向健側(cè)移位。并發(fā)膿氣胸時(shí)，患側(cè)胸膜可見(jiàn)液、氣平面。肺大皰時(shí)可見(jiàn)壁薄、多無(wú)液平的易變性空泡。4、必要時(shí)測(cè)定二氧化碳結(jié)合力，血清鈉、鉀、氯化物及做血?dú)夥治?。型呼吸衰竭海平面吸室?nèi)空氣時(shí)PaO260 mmhg；型呼吸衰竭PaO260 mmhg及PaCO250 mmhg【診斷要點(diǎn)】1臨床癥狀:熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良可不發(fā)熱或體溫不升。多伴有中毒癥狀，包括納差、煩躁和嗜睡，重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙和驚厥，臨床中以呼吸衰竭多見(jiàn)。早期為干咳，以后有痰，可出現(xiàn)氣促和紫紺。新生兒則表現(xiàn)為嗆奶，口吐白沫?？捎袊I吐、腹瀉、少數(shù)可出現(xiàn)胃腸道出血，甚至發(fā)生中毒性腸麻痹。極重型病例可發(fā)生多器官功能衰竭。2、幾種不同病原體所致肺炎特點(diǎn)（1)毛細(xì)支氣管炎：本病主要因病毒感染引起，其中呼吸道合胞病毒引起的毛細(xì)支氣管炎最常見(jiàn)。臨床特點(diǎn)： 多見(jiàn)于2 歲以內(nèi)，尤多見(jiàn)于6 個(gè)月內(nèi)嬰兒，冬春季多發(fā)，有時(shí)可有流行。常見(jiàn)于上感后23 天出現(xiàn)下呼吸道阻塞表現(xiàn)，陣發(fā)性干咳、發(fā)作性呼氣性呼吸困難、喘憋可伴煩躁、鼻扇、三凹征等缺氧表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。肺部聽(tīng)診廣泛哮鳴音，吸氣末或喘憋緩解時(shí)可聞及細(xì)濕羅音。全身中毒癥狀輕，一般無(wú)發(fā)熱或低至中度發(fā)熱。外周血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正?；蚪档汀 線表現(xiàn)為不同程度肺氣腫及支氣管周圍炎，有時(shí)可伴點(diǎn)片狀陰影。病程一般一周左右，部分病人以后可出現(xiàn)反復(fù)喘息，發(fā)展為哮喘的患病率增高。（2)金黃色葡萄球菌肺炎：多見(jiàn)于新生兒及嬰幼兒，臨床特點(diǎn)：發(fā)病前部分病人有肺外感染病灶，如：皮膚感染，癤腫等。起病急驟，中毒癥狀重，可出現(xiàn)猩紅熱樣或麻疹樣皮疹；病情進(jìn)展迅速，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。咳嗽頻繁，呼吸困難，青紫，肺部體征出現(xiàn)較早。周圍血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高并有核左移，胞漿內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒，少數(shù)病例白細(xì)胞不增高，甚至降低。胸部X線改變，早期呈一般支氣管肺炎改變，以后有大小不等的斑點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影，短期內(nèi)出現(xiàn)肺膿腫、肺大皰、膿胸、膿氣胸等改變。（3)腺病毒肺炎：多見(jiàn)于6 月-2 歲嬰幼兒。臨床特點(diǎn)：潛伏期38 天。一般急驟發(fā)熱，往往自第12 日起即發(fā)生39以上的高熱，至第34 日多呈稽留或不規(guī)則的高熱；3/5 以上的病例最高體溫超過(guò)40。呼吸系統(tǒng)癥狀：大多數(shù)病兒自起病時(shí)即有咳嗽，往往表現(xiàn)為頻咳或輕度陣咳。呼吸困難及發(fā)紺多數(shù)開(kāi)始于第36 日，逐漸加重；重癥病例出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘憋(具有喘息和憋氣的梗阻性呼吸困難)及口唇指甲青紫。初期聽(tīng)診大都先有呼吸音粗或干羅音，濕羅音于發(fā)病第34 日后出現(xiàn)。重癥病兒可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液(多見(jiàn)于第2 周)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：一般于發(fā)病34 天以后出現(xiàn)嗜睡、萎靡等，有時(shí)煩躁與萎靡相交替。在嚴(yán)重病例中晚期出現(xiàn)半昏迷及驚厥。部分病兒頭向后仰，頸部強(qiáng)直。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白較為常見(jiàn)，重者面色發(fā)灰。心律增快。重癥病例的35.8%于發(fā)病第614 日出現(xiàn)心力衰竭。肝臟逐漸腫大，可達(dá)肋下36cm，質(zhì)較硬，少數(shù)也有脾腫大。消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)以上有輕度腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重者常有腹脹。其他癥狀：可有卡他性結(jié)膜炎、紅色丘疹、斑丘疹、猩紅熱樣皮疹，扁桃體上石灰樣小白點(diǎn)的出現(xiàn)率雖不高，也是本病早期比較特殊的體征。（4)肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)：亞急性起病，多見(jiàn)學(xué)齡期兒童，嬰幼兒也不少見(jiàn)。多有發(fā)熱，熱型不定，熱程13 周?？人詾橥怀霰憩F(xiàn)，呈陣發(fā)性干咳，有時(shí)甚至呈百日咳樣痙攣性咳嗽，咳出粘稠痰，甚至帶血絲，但呼吸困難不明顯。肺部體征不明顯是本病特點(diǎn)之一。易出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，如：皮疹、溶血性貧血、心肌炎、心包炎、滲出性胸膜炎等。X 線改變顯著而肺部體征輕微亦是本病特點(diǎn)之一?？沙手夤芊窝?、間質(zhì)性肺炎改變或均一實(shí)變影，多為單側(cè)病變。嬰幼兒患本病則起病急，病程長(zhǎng)，僅臨床表現(xiàn)與其他病原所致間質(zhì)性肺炎不易區(qū)別。（5)衣原體肺炎由沙眼衣原體或肺炎衣原體所致。沙眼衣原體肺炎臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于3 個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒或新生兒。起病緩慢，先有鼻塞、流涕等，而后出現(xiàn)氣促、頻繁咳嗽、半數(shù)病人可伴結(jié)膜炎。一般無(wú)發(fā)熱，少數(shù)僅低熱，有人認(rèn)為小嬰兒無(wú)熱性肺炎應(yīng)考慮本病。肺部可聞及濕羅音。X 線呈肺氣腫、彌漫性間質(zhì)性改變或間雜有片狀影，肺部體征及X 線改變可持續(xù)一個(gè)月以上才消失。2體征 呼吸4080 次/分，可伴鼻扇、點(diǎn)頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。肺部體征早期可不明顯，以后可聞及固定的中、細(xì)濕羅音，當(dāng)病灶融合擴(kuò)大時(shí)，可有語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩濁、并可聽(tīng)到管狀呼吸音。發(fā)生并發(fā)癥膿胸、膿氣胸、肺大皰、肺膿腫、敗血癥、化膿性心包炎等，則有相應(yīng)的體征?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】1、逐日記錄體溫、呼吸(次數(shù)和節(jié)律)，脈搏和心率，恢復(fù)正常為止。2、觀察體溫、精神、食欲、咳嗽、氣急、青紫、肺部體征及肝臟大小的改變。一般病例經(jīng)恰當(dāng)治療，首先精神好轉(zhuǎn)，體溫逐日下降，氣急青紫在23 日內(nèi)消失。肺部羅音由細(xì)變粗而消失，咳嗽常于最后好轉(zhuǎn)，總共需710 天。典型腺病毒肺炎須23 周，金葡菌肺炎可更長(zhǎng)。3、經(jīng)一般抗生素治療，若癥狀反而日益加劇，應(yīng)注意肺部羅音是否更細(xì)更密。甚至代之以管狀呼吸音和叩診變濁，提示感染未控制，病灶融合，多見(jiàn)于金葡菌和腺病毒肺炎。4、肺炎治療過(guò)程中突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難和青紫加重時(shí)應(yīng)檢查有無(wú)痰液粘稠、不易咳出或吸氧管阻塞。并警惕: 胸腔內(nèi)并發(fā)癥有無(wú)膿氣胸體征、頸部皮下氣腫(縱隔氣腫)；有無(wú)心音遙遠(yuǎn)、心包摩擦音和肝腫大(心包炎)。 呼吸衰竭檢查呼吸頻率(過(guò)速、過(guò)慢)、幅度、節(jié)律、隨訪血?dú)夥治觥?心力衰竭對(duì)于有先天性心臟病患兒注意檢查心力衰竭各項(xiàng)指標(biāo)，密切觀察其進(jìn)展及治療后的反應(yīng)。 重癥肺炎出現(xiàn)驚厥、昏迷時(shí)，中毒性腦病可能性大，注意有無(wú)腦膜刺激征和錐體束征。必要時(shí)查腦脊液與腦膜炎或腦炎鑒別。 治愈標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，癥狀體征基本消失，胸部X 線檢查無(wú)實(shí)質(zhì)病變?！局委煷胧?一般治療保持室內(nèi)空氣流通，室溫保持在20左右，相對(duì)濕度60%。保持呼吸道通暢，經(jīng)常變換體位，以利痰液排出。保證足夠入量，不能進(jìn)食者，可給予靜脈補(bǔ)液每天80ml/kg。2抗感染治療：肺炎球菌肺炎：青霉素敏感者首選青霉素或羥氨芐青霉素；青霉素低度耐藥者仍可首選大劑量青霉素，液可選用第1代或第2代頭孢菌素，備選頭孢曲松或頭孢噻肟鈉或頑固霉素。青霉素高度耐藥或存在危險(xiǎn)因素者首選萬(wàn)古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟。用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后57 天或癥狀、體征消失后3 天。 金黃色葡萄球菌肺炎：甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌，首選苯唑西林或氯唑西林，備選第1代、第2代頭孢菌素。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌首選萬(wàn)古霉素或連用利福平。一般在體溫正常后7天，大部分肺部體征消失時(shí)可停用抗生素，療程至少34周。 支原體或衣原體肺炎：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如：紅霉素、阿奇霉素、交沙霉素等，療程23 周。病毒性肺炎：無(wú)特效藥物，如可疑流感病毒所致，可根據(jù)患兒病情選擇口服奧司他韋或靜點(diǎn)帕那米韋。3對(duì)癥治療給氧、降溫、祛痰、吸痰、鎮(zhèn)靜等。4糖皮質(zhì)激素中毒癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重喘憋，中毒性腦病，感染性休克，呼吸衰竭者可短期應(yīng)用。5并發(fā)癥治療發(fā)生膿胸、膿氣胸、張力性氣胸者應(yīng)及時(shí)做胸腔穿刺，抽膿抽氣，若膿液量多、粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不順利者，可行胸腔閉式引流。兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013）【概述】CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎而言。CAP是肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機(jī)體不同程度的缺氧和感染中毒癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性啰音和管狀呼吸音等呼吸道征象，并有胸片的異常改變。（本指南不涉及小于28天的新生兒，不涉及吸入習(xí)慣、過(guò)敏性、尿毒癥性非感染性肺炎，不涉及免疫抑制患兒?！静≡坎《荆汉粑篮习《?、副流感病毒和流感病毒、腺病毒，巨細(xì)胞病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒、EB病毒,腸道病毒、新型冠狀病毒、人禽流感病毒。細(xì)菌病原：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、A群鏈球菌；流感嗜血桿菌、大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌和卡他莫拉菌。非典型病原：肺炎支原體、肺炎衣原體等。重視混合感染?！九R床征象診斷價(jià)值】 1.發(fā)熱 是CAP的重要癥狀，腋溫38.5伴三凹征，尤其是胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、發(fā)熱等所致者）應(yīng)視為病情嚴(yán)重。2.呼吸頻率增快 呼吸頻率增快提示肺炎，尤其是5歲以下兒童。呼吸增快的判定標(biāo)準(zhǔn)（平靜時(shí)觀察1分鐘）2月齡 60次/min；2月齡1歲50次/min；15歲 40次/分；5歲 30次/min。3.胸壁吸氣性凹陷 不僅提示肺炎，還提示病情嚴(yán)重。4.呼吸困難 呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大。5.喘鳴 病毒性肺炎和肺炎支原體性肺炎常出現(xiàn)喘鳴，因此無(wú)胸部影像證據(jù)支持的肺炎支原體性肺炎要注意與哮喘相鑒別。喘鳴對(duì)判定嬰幼兒期肺炎的嚴(yán)重度沒(méi)有幫助。6.濕性啰音等體征 對(duì)于3歲以上兒童，胸部濕性啰音和管狀呼吸音對(duì)診斷肺炎有較高敏感度和特異度?！九R床征象對(duì)病原學(xué)的提示】1.細(xì)菌性肺炎特征：（1）腋溫38.5；（2）呼吸增快；（3）存在胸壁吸氣性凹陷；（4）可有兩肺干濕性啰音，喘鳴癥狀少見(jiàn)；（5）臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象；（6）可并存其他病原感染。金黃色葡萄球菌肺炎： 起病時(shí)與肺炎支原體性肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯。易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性則是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺大皰、膿胸或膿氣胸等，它也可以是年長(zhǎng)兒流行性感冒的合并癥。同樣要警惕超抗原反應(yīng)所致的休克。流感嗜血桿菌肺炎： 以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸、腦膜炎甚至膿毒癥等，胸片可顯示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒。百日咳肺炎：可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳后的吸入性肺炎。大腸埃希氏菌肺炎：常見(jiàn)于小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)膿毒癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸，但肺膿腫少見(jiàn)，這有別于肺炎肺炎鏈球菌肺炎。2.非典型性肺炎的特點(diǎn)： 肺炎支原體性肺炎特征： （1）多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童；（2）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，部分患兒有喘鳴，肺部可出現(xiàn)啰音；（3）胸片呈肺間質(zhì)浸潤(rùn)性、小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7天以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重者，可考慮為難治性肺炎支原體性肺炎。沙眼衣原體肺炎：患兒常有咳嗽，典型者類似百日咳樣咳嗽，細(xì)濕羅音比喘鳴多見(jiàn)，胸片有浸潤(rùn)陰影。常無(wú)發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周嗜酸性粒細(xì)胞升高。3.病毒性肺炎特征： （1）多見(jiàn)于嬰幼兒；（2）喘鳴癥狀多見(jiàn)；（3）腋溫一般70次/分，年長(zhǎng)兒呼吸50次/分，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影像；3.呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼煽動(dòng)；4.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5.持續(xù)高熱35天不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；6.胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；7.拒食或有脫水征者；8.家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以下的CAP患者。三、收住院或轉(zhuǎn)至ICU的指征具備下列1項(xiàng)者：1.吸入氧濃度（Fio2）0.6,SaO20.92(海平面)或0.90（高原）；2.休克和（或）意識(shí)障礙；3.呼吸加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反復(fù)呼吸暫停活出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。放射學(xué)診斷評(píng)估一、 拍攝胸片的指征及意義對(duì)于一般狀況良好且可以在門(mén)診治療的疑似CAP患兒，無(wú)需常規(guī)行胸片檢查。對(duì)于初始抗菌藥物治療失敗，需要判斷是否肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應(yīng)及時(shí)做胸片檢查。根據(jù)胸部影像學(xué)的特征，可判斷肺內(nèi)炎癥的范圍（大葉性、小葉性、肺段）、可能的性質(zhì)（實(shí)質(zhì)性、間質(zhì)性、肺不張等）及有無(wú)胸部并發(fā)癥（夜間或胸腔積液、氣胸、壞死等），對(duì)抗菌藥物的合理選擇及其他對(duì)癥和支持治療具有重要的臨床價(jià)值。二、胸片檢查所見(jiàn)與臨床診斷的關(guān)系臨床已確診肺炎而胸片無(wú)異常者較少見(jiàn)，也有一些CAP患兒僅有異常胸片卻無(wú)發(fā)熱或無(wú)呼吸增快。胸部CT檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息，以下情形需行胸部CT檢查：（1）臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎征象；（2）胸片難以明確肺炎部位和范圍者；(3)需同時(shí)了解有無(wú)縱隔內(nèi)病變；（4）胸片顯示大葉性肺炎或肺不張；（5）懷疑間質(zhì)性肺炎；（6）鑒別診斷需要。但需注意，胸部CT掃描和胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)。三、胸片復(fù)查對(duì)臨床上已經(jīng)康復(fù)，一般情況良好的CAP患兒，無(wú)需反復(fù)胸片檢查。對(duì)于肺炎并發(fā)胸腔積液，經(jīng)放置胸腔引流管或胸腔鏡后，若病情穩(wěn)定，不需每日復(fù)查胸片。下列情況之一者應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)查胸片：1.臨床癥狀無(wú)明顯改善且有加重或在初始48-72小時(shí)抗菌藥物治療無(wú)效，病情惡化、持續(xù)發(fā)熱；2.所有肺不張患兒，應(yīng)接受胸片檢查的全稱隨訪或觀察；3.有圓形病灶的患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤；4.同一肺葉反復(fù)性肺炎，懷疑解剖異常、胸部腫塊或異物的患者，在確診CAP后4周左右復(fù)查胸片，必要時(shí)應(yīng)有CT復(fù)查；5.間質(zhì)性肺炎應(yīng)有CT復(fù)查。實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血常規(guī)、中性粒細(xì)胞百分比不能作為預(yù)測(cè)細(xì)菌或病毒感染，需結(jié)合臨床病史及其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷，血C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原也為判斷病原提供依據(jù)，根據(jù)發(fā)病年齡，臨床表現(xiàn)，病程，用藥病史，檢查結(jié)果判斷病原：細(xì)菌、病毒、非典型病原。2. 血氧飽和度監(jiān)測(cè)低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ哳愋?、程度及血液酸堿失衡的關(guān)鍵指標(biāo)，可根據(jù)病情需要選擇。3. 腎功能、電解質(zhì)以判斷水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患兒可以存在抗利尿激素異常分泌，可見(jiàn)稀釋性低鈉血癥。4. 擬診細(xì)菌性CAP，病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)。5. 住院兒童有痰者應(yīng)常規(guī)痰涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)；6. 擬診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒和其他常見(jiàn)呼吸道病毒；7. 臨床懷疑MP感染著應(yīng)進(jìn)行MP檢測(cè)；8. 有胸腔積液者應(yīng)盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)；氣管插管患兒應(yīng)常規(guī)抽取痰液進(jìn)行涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)及病毒檢測(cè)。9. 重癥CAP病原不明，經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效者可根據(jù)病情進(jìn)行支氣管鏡下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)檢查，必要時(shí)經(jīng)皮肺穿刺、開(kāi)胸肺活檢等方法取材進(jìn)行病原學(xué)診斷。 治療一、 原則：輕度CAP可以在門(mén)診/家中治療，有社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理。要注意定期隨訪，同時(shí)向家長(zhǎng)宣教CAP護(hù)理、預(yù)防脫水、病情觀察等。如治療48小時(shí)無(wú)效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難，紫紺等，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。重度CAP應(yīng)收住院治療。二、 對(duì)癥支持治療：1.氧療 CAP患兒出現(xiàn)煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無(wú)紫紺。（1）吸氧指征：海平面、呼吸空氣條件下，SaO20.92或PaO260mmhg。如以中心性紫紺作為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合下胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等征象，并應(yīng)注意有無(wú)嚴(yán)重貧血、有無(wú)變性血紅蛋白血癥以及外周循環(huán)等情況。（2）給氧方法 可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法。常規(guī)給氧方法仍難以糾正的低氧血氧可使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣給氧。對(duì)氧療（3）患兒應(yīng)至少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫、脈搏、呼吸和血氧飽和度。2.液體療法 不能進(jìn)食者需予液體療法，總液量為基礎(chǔ)代謝正常需要量的80%。補(bǔ)液種類為5%10%葡萄糖溶液與生理鹽水（比例為45:1）補(bǔ)液速度應(yīng)24小時(shí)勻速，控制在5ml/kg/h以下。要辨認(rèn)抗利尿激素異常分泌致稀釋性低鈉血癥的可能，并予糾正。3.胸部物理療法 更換體位仍是有益的。三、 糖皮質(zhì)激素治療1. CAP患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”2. 下列情況可以短療程（35天）使用糖皮質(zhì)激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者，有急性呼吸窘迫綜合癥者；胸腔短期有大量滲出者；肺炎持續(xù)高熱不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)者。有細(xì)菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素。3.糖皮質(zhì)激素用量：甲潑尼龍12mg/kg/d或氫化可的松5-10mg/kg/d或地塞米松0.20.4mg/kg/d。四、抗病原微生物治療：抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問(wèn)題:1.病原治療還是經(jīng)驗(yàn)治療 正確診斷、盡可能確立病原學(xué)是合理選用抗菌藥物的基礎(chǔ)。初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性的，不能因等待病原學(xué)監(jiān)測(cè)而延誤治療。2.選擇依據(jù)是CAP的可能病原、嚴(yán)重度、病程、患兒年齡、之前抗菌藥物使用情況、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料和患兒肝、腎功能狀況等。根據(jù)抗菌藥物-機(jī)體-致病菌三者關(guān)系，擇優(yōu)選取最適宜的、有效而安全的抗菌藥物，要兼顧個(gè)體。經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物要考慮能覆蓋CAP常見(jiàn)病原。3.內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類 均是兒童CAP最常用的抗菌藥物。首選哪一類應(yīng)根據(jù)年齡及其CAP可能的優(yōu)勢(shì)病原；3個(gè)月以下兒童有沙眼衣原體肺炎的能，而5歲以上者M(jìn)P肺炎、CP肺炎比率增高，故均可首選大環(huán)內(nèi)酯類，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類，其抗菌譜廣，可以覆蓋大部分CAP病原菌。對(duì)4月齡5歲CAP，尤其重癥患兒時(shí)，應(yīng)考慮病原菌是對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥SP，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素。4.根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，氨基糖甙類抗菌藥物有明顯耳、腎毒性，兒童CAP者盡量避免使用。喹諾酮類抗菌藥對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應(yīng)避免用于18歲以下的未成年人。四環(huán)素類抗菌藥物引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下患兒。根據(jù)2010年版中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知所示：5歲 青少年：首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑及肺炎鏈球菌感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服。急性感染性喉炎【概述】急性感染性喉炎(acute infectious laryngitis)為喉部粘膜急性彌漫性炎癥，以聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難為臨床特征，引起的喉梗阻常為兒科急癥之一?？砂l(fā)生于任何季節(jié)，以冬春季常見(jiàn)，多見(jiàn)于嬰幼兒，由病毒或細(xì)菌感染引起，常見(jiàn)病毒為副流感病毒1 型，其他有副流感病毒2、3 型、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。亦可繼發(fā)于麻疹、百日咳等急性傳染病?！静∈芬c(diǎn)】1、了解有無(wú)上感、麻疹等先驅(qū)疾病，喉炎發(fā)生的時(shí)間以及與先驅(qū)病的關(guān)系。麻疹并發(fā)喉炎常由金黃色葡萄球菌引起。2、詢問(wèn)發(fā)熱、聲嘶、犬吠樣咳嗽，喉喘鳴(哮吼)、吸氣性呼吸困難等基本表現(xiàn)，注意其發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，嚴(yán)重程度。并與痙攣性喉炎(常夜間突發(fā)，重復(fù)發(fā)作，無(wú)全身癥狀和發(fā)熱)和喉骨軟化癥(先天性喉喘鳴，臥位明顯，哭聲正常，無(wú)全身癥狀，2 歲自愈)鑒別。3、病后精神、神志狀況，有無(wú)極度煩躁或轉(zhuǎn)為萎靡，嗜睡、無(wú)力等全身衰竭癥狀。4、有無(wú)異物吸入史和白喉流行病接觸史，注意與喉內(nèi)異物及喉白喉的鑒別。前者常驟然起病，早期無(wú)發(fā)熱；后者起病緩，中毒癥狀重，犬吠樣咳嗽輕或不顯，聲嘶、呼吸困難逐漸加重。【體檢要點(diǎn)】1、有無(wú)鼻扇，紫紺，煩躁不安，出汗以及吸氣性喉喘鳴，三凹征(以胸骨上凹最明顯)等吸氣性呼吸困難。安靜時(shí)抑或活動(dòng)后出現(xiàn)。2、注意心音和心率，呼吸節(jié)律與頻率，肺部呼吸音有無(wú)減低，有無(wú)管狀呼吸音和啰音。3、咽部有無(wú)充血，滲出物或假膜，注意其顏色、大小，是否易刮脫，喉白喉的假膜呈灰白或略呈藍(lán)綠色，不易搽去。4、判斷喉梗阻程度表1-13 喉梗阻分度喉梗阻分度 臨床特點(diǎn)I 度 患兒僅于活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難II 度 患兒于安靜時(shí)亦出現(xiàn)喉喘鳴和吸氣性呼吸困難III 度 呼吸困難嚴(yán)重，三凹征明顯，因缺氧出現(xiàn)煩躁不安，口唇發(fā)紺，心率增快，肺部呼吸音降低IV 度 呼吸極度困難，缺氧明顯，患兒由煩躁轉(zhuǎn)向衰竭，呼吸無(wú)力，三凹征不明顯，心音低鈍，肺部呼吸音幾乎消失【輔助檢查】1、咽部或氣管切開(kāi)分泌物作涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，注意找白喉?xiàng)U菌。2、與喉異物或喉白喉鑒別困難者，在病兒情況允許時(shí)，考慮直接喉鏡檢查?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】1、密切觀察呼吸困難和缺氧程度。藥物治療見(jiàn)效時(shí)，通常1224 小時(shí)好轉(zhuǎn)。繼續(xù)加重時(shí)，作好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。2、氣管切開(kāi)后，注意氣管分泌物量、粘稠度和顏色，必要時(shí)反復(fù)取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。密切觀察體溫和肺部體征，警惕繼發(fā)感染，尤其是肺炎的發(fā)生。3、治愈標(biāo)準(zhǔn)：體溫、呼吸正常，犬吠樣咳嗽和喉喘鳴消失。氣管切開(kāi)者拔管順利?！驹\斷要點(diǎn)及鑒別診斷】1、診斷要點(diǎn)：急性起病，以聲嘶、犬吠樣咳嗽、喉喘鳴、吸氣性呼吸困難為表現(xiàn)，注意判斷喉梗阻程度；2、鑒別診斷：需要與先天性喉軟骨發(fā)育不良、白喉、呼吸道異物、咽后壁膿腫相鑒別?！痉乐未胧?、控制感染：抗生素雖對(duì)病毒感染病例無(wú)效，由于較重病例大都合并細(xì)菌感染，故應(yīng)選用適當(dāng)?shù)目股?，可做血培養(yǎng)，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)得出結(jié)果后，再選擇敏感藥物治療。2、腎上腺皮質(zhì)激素：有喉梗阻時(shí)應(yīng)用，可使炎癥及水腫較快消散。輕癥可選用強(qiáng)的松口服，重者氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松靜滴，劑量偏大，13 次癥狀好轉(zhuǎn)即停用。3、對(duì)癥治療1)霧化吸入布地奈德2)煩躁不安者，酌情給予鎮(zhèn)靜劑，可交替使用，禁止用嗎啡類藥物，以免抑制呼吸。3)呼吸困難者給氧。4)病情較重者注意保證足夠的輸液量和營(yíng)養(yǎng)。4、氣管插管或切開(kāi)經(jīng)上述治療喉梗阻癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，以及度喉梗阻者應(yīng)及時(shí)氣管插管或施行氣管切開(kāi)術(shù)。急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection，AURI)，簡(jiǎn)稱感冒，是指喉部以上呼吸道的感染，是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的疾病。它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，可診斷為“急性鼻咽炎”、“急性扁桃體炎”、“急性咽炎”。引起上呼吸道感染的病原約90%以上的病原體為病毒，主要有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腸道病毒，可繼發(fā)溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體感染。【病史要點(diǎn)】1、呼吸道癥狀的發(fā)生情況。2、全身癥狀輕重，熱度高低，精神食欲狀況，有無(wú)煩躁不安，或伴發(fā)其它系統(tǒng)癥狀。3、高熱驚厥者，詳細(xì)詢問(wèn)驚厥與發(fā)熱時(shí)間的關(guān)系。驚厥時(shí)的體溫、次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，驚厥后神志和精神狀態(tài)、既往驚厥史和家族史。體檢中注意體溫、神志，有無(wú)前囟飽滿和腦膜刺激征，以警惕神經(jīng)系統(tǒng)疾病。4、詢問(wèn)病前有無(wú)急性呼吸道感染和急性傳染病接觸史，附近有無(wú)流行。同時(shí)注意傳染病的既往史和預(yù)防接種史?！倔w檢要點(diǎn)】1、注意咽部和扁桃體是否充血腫大，有無(wú)濾泡(多見(jiàn)于病毒)；表面有無(wú)滲出物，黃色膿性滲出物提示鏈球菌感染，白膜樣滲出物提示葡萄球菌可能，也可見(jiàn)于腺病毒，但需排除白喉。注意咽峽和附近有無(wú)皰疹及潰瘍(皰疹性咽峽炎)；2、檢查有無(wú)結(jié)合膜充血(咽結(jié)合膜熱)及滲出物，外耳道流膿，頜下及頸部淋巴結(jié)腫大等。3、腹痛者應(yīng)詢問(wèn)部位和輕重，檢查中不應(yīng)有固定壓痛或肌緊張等急腹癥體征?！据o助檢查】1、血常規(guī)與C 反應(yīng)蛋白檢查：病毒感染一般白細(xì)胞偏低或正常，分類以淋巴細(xì)胞為主，C 反應(yīng)性蛋白在正常范圍；細(xì)菌感染則白細(xì)胞總數(shù)大多增高，分類以中性粒細(xì)胞為主，C 反應(yīng)性蛋白增高。2、病原學(xué)檢查：必要時(shí)作咽拭子培養(yǎng)或呼吸道病毒免疫熒光檢測(cè)?！驹\斷要點(diǎn)及鑒別診斷】1、診斷要點(diǎn)(1)急性起病，臨床表現(xiàn)輕重差異很大。(2)嬰幼兒局部癥狀常較輕，全身癥狀較重，部分嬰幼兒可于驟然高熱初期出現(xiàn)高熱驚厥。嬰幼兒期可引起中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫及頸淋巴結(jié)炎，感染向下蔓延可引起支氣管炎和肺炎。(3)年長(zhǎng)兒近似成人，全身癥狀輕而局部癥狀重，可訴頭痛、咽痛或腹痛。年長(zhǎng)兒鏈球菌咽峽炎可引起風(fēng)濕熱和腎炎。2、兩種特殊類型上呼吸道感染(1) 皰疹性咽峽炎：由柯薩奇A 組病毒引起，多見(jiàn)于夏秋兩季。急性起病、高熱、流涎、咽痛、拒食、嘔吐等；咽部明顯充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有24mm 大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍，病程一周左右。(2)咽結(jié)合膜熱：由腺病毒3、7 型引起，多見(jiàn)于春夏季節(jié)，可在兒童較集中的地方引起小流行，臨床以發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征。表現(xiàn)為高熱，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性結(jié)合膜炎，頸部、耳后淋巴結(jié)可腫大，病程約12 周。3、鑒別診斷：本癥一般37 日恢復(fù)，如持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)注意并發(fā)癥與其它發(fā)熱性疾病或麻疹、腮腺炎、沙門(mén)氏菌感染等急性傳染病鑒別。上呼吸道感染引起的腸系膜淋巴結(jié)炎需要與急性闌尾炎鑒別；上呼吸道感染發(fā)生高熱驚厥需除外顱內(nèi)感染所致驚厥。【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】觀察隨訪有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生：1)咳嗽是否加重，有無(wú)氣急、青紫出現(xiàn)，警惕支氣管炎、肺炎發(fā)生。2)有無(wú)聲音嘶啞，語(yǔ)音不清，頭后仰、發(fā)熱等喉炎或咽后壁膿腫的表現(xiàn)。3)有無(wú)耳痛(年長(zhǎng)兒)或哭鬧不安，用手抓耳(嬰兒)及耳殼牽扯疼痛，外耳道流膿，或年長(zhǎng)兒頭痛伴流膿涕等中耳炎或副鼻竇炎表現(xiàn)。4)年長(zhǎng)兒恢復(fù)期有無(wú)尿少，尿色改變等腎炎可疑癥狀?！局委煷胧?、適當(dāng)休息，注意隔離，多飲水，進(jìn)易消化飲食。2、控制感染 本病多為病毒感染，一般不使用抗生素。但年幼病重，有細(xì)菌感染可能或有并發(fā)癥時(shí)可根據(jù)感染的部位，自身免疫能力，推測(cè)病原并予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。3、對(duì)癥治療1)降溫 高熱時(shí)可用退熱劑，如對(duì)乙酰氨基酚1015mg/kg/次或布洛芬510 mg/kg /次。2)鎮(zhèn)靜止驚 煩躁不安或高熱驚厥可用苯巴比妥鈉5-10 mg/kg/次(最大量100mg)，肌注，或其它鎮(zhèn)靜止驚劑?！绢A(yù)防】增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止病毒侵入是預(yù)防上感的關(guān)鍵。1、注意體格鍛煉，多在戶外活動(dòng)，提高耐寒能力，如冬季冷水洗臉及擦浴。2、合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)及時(shí)添加輔食，積極防治營(yíng)養(yǎng)不良，佝僂病，貧血等慢性疾病。3、加強(qiáng)護(hù)理，氣候變化時(shí)應(yīng)及時(shí)增添衣被，避免受涼。4、加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，保持室內(nèi)空氣新鮮，少去公共場(chǎng)所以避免接觸呼吸道感染患者。支氣管哮喘【定義】支氣管哮喘(bronchial asthma)是一種以慢性氣道炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間或凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。【病史要點(diǎn)】1、既往反復(fù)發(fā)作和其它變態(tài)反應(yīng)病史。家族中哮喘和變態(tài)反應(yīng)疾病史。2、起病緩急、有無(wú)精神刺激、疲勞、受驚、感染等誘因。詢問(wèn)有關(guān)的先兆癥狀：感染性者可先有輕微上呼吸道感染；外源性者有胸悶，喉癢，噴嚏，流清涕；食物性者有嘔吐、腹痛、腹瀉、蕁麻疹等。3、詢問(wèn)本次哮喘持續(xù)時(shí)間，是否日輕夜重或持續(xù)嚴(yán)重。有無(wú)端坐呼吸，煩躁焦慮，冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，了解咳嗽輕重，痰的性質(zhì)和痰液量。首次發(fā)作須注意與哮喘性支氣管炎、心源性哮喘、呼吸道異物等鑒別。4、院外和既往發(fā)作情況，何種解痙藥有效?！倔w檢要點(diǎn)】1、體位，精神和神志，面色，指甲粘膜青紫程度。2、有無(wú)鼻扇，呼氣三凹征，呼氣延長(zhǎng)，兩肺呼吸音降低，哮鳴音，鼾音和羅音。同時(shí)注意阻塞性肺氣腫體征。3、哮喘危重狀態(tài)是指哮喘嚴(yán)重發(fā)作,經(jīng)合理用擬交感神經(jīng)或茶堿類藥物仍不能緩解稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。應(yīng)測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓，注意意識(shí)、瞳孔、呼吸節(jié)律和深度、肌張力及四肢末梢循環(huán)。【輔助檢查】1、血、痰中嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù) 外源性哮喘血、痰中嗜酸性細(xì)胞超過(guò)300X1062、血清變應(yīng)原特異性IgE 哮喘患兒血清變應(yīng)原特異性IgE 升高。3、皮膚過(guò)敏原皮試 哮喘患兒特異性過(guò)敏原皮試可為陽(yáng)性，可了解患兒過(guò)敏狀態(tài)協(xié)助診斷。4、肺功能檢查 肺功能檢查對(duì)估計(jì)是否有氣流受限、哮喘的嚴(yán)重程度及療效判斷有重要意義。哮喘患兒的用力肺活量，第一秒用力呼氣容積(FEV1)和最大呼氣流速(PEF)降低。在給予支氣管舒張劑，上述肺功能指標(biāo)明顯改善，增加12-15%，表明有可逆性氣流受阻，即舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。5、支氣管激發(fā)試驗(yàn) 通過(guò)支氣管激發(fā)試驗(yàn)來(lái)判斷是否存在氣道的高反應(yīng)性，通常采用藥物如乙酰膽堿、組織胺或運(yùn)動(dòng)激發(fā)。對(duì)于FEV1 大于正常預(yù)計(jì)值70%的疑診哮喘患兒做支氣管激發(fā)試驗(yàn)。6、胸部X線檢查 發(fā)作期可有肺過(guò)度充氣，肺紋理增多。合并感染時(shí)，出現(xiàn)肺部點(diǎn)片狀或片絮狀陰影。通過(guò)X線檢查有助于除外其他肺部疾病、先天異常等?！驹\斷與鑒別診斷】一、哮喘的診斷主要根據(jù)病史(包括家族史，個(gè)人過(guò)敏史)、體征、輔助檢查及治療效果。1.兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、無(wú)力、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及見(jiàn)過(guò)度通氣等有關(guān)，常在夜間和凌晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延遲。3.上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：（1）證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性：吸入速效2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200-400ug）后15min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加12%?？寡字委熀蠓瓮夤δ芨纳疲航o予吸入糖皮質(zhì)激素和（或）抗白三烯藥物治療4-8周，F(xiàn)EV1增加12%。（2）支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。（3）最大呼氣峰流量（PEF）日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）13%。符合第1-4條或第4.、5者，可診斷為哮喘。二、咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.咳嗽持續(xù)4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息。2.臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效3.抗哮喘藥物診斷學(xué)治療有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）13%。6.個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上第1-4項(xiàng)為診斷基本條件2、鑒別診斷 哮喘的診斷必須除外其他造成引起反復(fù)喘息的原因。如：胃食道返流、支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性氣道畸形(軟化、狹窄)、先天性心臟病等。【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】1、用支氣管舒張劑后大多在一小時(shí)或數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解。記錄體位、精神、面色、青紫、呼吸困難和肺部體征的好轉(zhuǎn)情況。2、各種支氣管舒張劑治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)警惕：（1） 肺部繼發(fā)感染和并發(fā)癥，本病肺部體征大多兩側(cè)一致，出現(xiàn)體溫增高，膿痰、肺部羅音增多或一側(cè)性呼吸音減低時(shí)，應(yīng)考慮肺部感染和并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)重復(fù)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，胸部X 線檢查。（2）哮喘持續(xù)狀態(tài)：是指哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難的患兒。應(yīng)定時(shí)(24 小時(shí))測(cè)體溫、呼吸、脈搏感和血壓，記錄出入液量。觀察是否極度煩躁或轉(zhuǎn)為無(wú)力伴嚴(yán)重哮喘缺氧，雙肺呼吸音明顯減低，以上提示預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)采取緊急措施。同時(shí)分析持續(xù)發(fā)作的原因是否體液耗損過(guò)多，痰稠不易排出，繼發(fā)感染，精神過(guò)度緊張等從而采取相應(yīng)措施。根據(jù)需要重復(fù)血常規(guī)，血?dú)夥治龊托碾妶D至哮喘緩解。（3）隨訪中注意該病兒好發(fā)季節(jié)，誘因，盡可能找出變應(yīng)原。記錄間歇期呼吸、心率、肺部體征，有無(wú)慢性非阻塞性肺氣腫癥狀、體征。有條件者測(cè)定肺功能。（4）癥狀控制，體征基本消失即可出院?！痉乐未胧?、治療原則堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范化、個(gè)體化。發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘；緩解期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健，全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)提出哮喘長(zhǎng)期管理的階梯式治療方案。2、常用藥物：治療哮喘常用藥物快速緩解藥物 長(zhǎng)期預(yù)防用藥短效吸入型2受體激動(dòng)劑 吸入型糖皮質(zhì)激素短效口服2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效b 2激動(dòng)劑抗膽堿能藥物 抗白三烯藥物全身性皮質(zhì)激素 緩釋茶堿短效茶堿 色甘酸鈉，尼多克羅米，口服激素（1）糖皮質(zhì)激素：最有效的抗炎藥，作用機(jī)制: 干擾花生四烯酸代謝、白三烯、前列腺素合成; 減少微血管滲漏; 抑制細(xì)胞因子合成; 增加氣道平滑肌對(duì)2 激動(dòng)劑的敏感性; 降低氣道高反應(yīng)性。作用途徑:可通過(guò)靜脈,口服,吸入等不同途徑給藥。對(duì)急性嚴(yán)重的哮喘發(fā)作首選靜脈使用琥珀酸氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍，病情緩解后改口服強(qiáng)的松。皮質(zhì)激素吸入療法具有劑量小、局部抗炎作用強(qiáng)、療效高和副作用少的優(yōu)點(diǎn)。年幼兒應(yīng)配合儲(chǔ)霧罐吸入。常用吸入布地奈德激素治療。（2）2 受體激動(dòng)劑可通過(guò)激活腺苷酸環(huán)化酶增加細(xì)胞合成cAMP,使 氣道平滑肌松弛而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張; 穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜; 增加氣道的粘液纖毛清除力; 改善呼吸肌的收縮力。目前用沙丁胺醇溶液或氣霧劑。尚有口服2 受體激動(dòng)劑如丙卡特羅，而沙美特羅、福美特羅作為長(zhǎng)效2 受體激動(dòng)劑與激素聯(lián)合應(yīng)用有效性得到證實(shí)。（3）茶堿的作用： 對(duì)支氣管平滑肌有直接松弛作用； 改善氣道纖毛清除作用； 增強(qiáng)呼吸肌收縮力； 興奮呼吸中樞； 增強(qiáng)心肌收縮力。首劑35mg/kgGS.30ml50ml，在2030 分鐘靜脈滴入，每68 小時(shí)重復(fù),重癥： 0.6mg0.9mg/kg/hX3h 維持，血濃度：5mg15mg/ml, 如20 mg/ml, 即發(fā)生不良反應(yīng)。注意茶堿的副作用。（4）抗膽堿藥物:溴化異丙托品霧化溶液：每1ml 含藥物250g,2 歲125g;2歲250g,用生理鹽水稀釋至2ml,每日34 次。（5）白三烯受體拮抗劑:孟魯司特是一種有效的選擇性白三烯受體拮抗劑，15 歲10mg/次,每日晚上一次。（6）抗生素：合并呼吸道細(xì)菌感染時(shí)，可選擇適當(dāng)?shù)目股刂委?。?）哮喘持續(xù)狀態(tài)處理 給氧：一般采用鼻導(dǎo)管給氧和面罩給氧，保持正常的氧分壓。 補(bǔ)充液體和糾正酸中毒：用1/5 張含鈉液糾正失水，防止痰栓形成。 腎上腺皮質(zhì)激素：根據(jù)病情的輕重，可選用氫化可的松510mg/kg 或甲基強(qiáng)的松龍每次12mg/kg,每6 小時(shí)1 次，重復(fù)使用。 支氣管舒張劑：沙丁胺醇溶液霧化吸入，根據(jù)病情每隔20 分鐘吸入一次，連續(xù)3-4 次。以后根據(jù)病情1-4