住院大病歷模板.doc

*醫(yī) 院入 院 病 歷第 次住院姓名 科別 床號 住院號 ID號 姓 名： 夏單 位：性 別：男職 別：農(nóng)民年 齡： 1962-10-18地 址： 婚 否： 入院日期：xxxx年x月x日x時x分民 族： 記錄日期：xxxx年x月x日x時x分籍 貫：病史陳述者：患者本人主 訴：反復雙側(cè)鼻塞、流涕10余年現(xiàn)病史：患者10余年前不明原因下出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，伴流涕，淡黃色膿涕為主，偶流清涕，伴嗅覺減退，以左側(cè)明顯。最近23年來左側(cè)鼻塞進行性加重，呈持續(xù)性。無鼻出血，無發(fā)熱，無頭痛，無咳嗽咳痰，未引起患者重視，未曾治療。10天前因鼻塞、流涕來本院門診就診，查副鼻竇CT：“1、左側(cè)鼻息肉伴慢性鼻竇炎癥考慮。2、右側(cè)上頜竇、篩竇慢性炎癥”，建議手術(shù)治療?；颊呓駚砦以海T診擬“慢性鼻竇炎伴鼻息肉”收住入院。病來神志清，精神可，食欲、睡眠可，大小便正常，近期體重無明顯變化。既往史：既往體質(zhì)健康，2年前體檢發(fā)現(xiàn)“左肝血管瘤，右肝內(nèi)膽管結(jié)石”否認“瘧疾、傷寒、結(jié)核、痢疾、病毒性肝炎”等傳染病史。否認“高血壓病、糖尿病、心臟病”等病史。否認明顯食物藥物過敏史。否認外傷、手術(shù)及輸血史。預防接種史不詳。個人史：出生于*，長期居住生活在*，無疫區(qū)居住史，無放射物、毒物接觸史，不吸煙、不飲酒，無特殊嗜好，無不潔性交史?；橛罚篨歲結(jié)婚，否認近親結(jié)婚，愛人現(xiàn)年X歲，關(guān)系和睦，現(xiàn)有1子，母子均體健。家族史：父母已故，死因不詳，有1兄，體健。否認相同兩系三代內(nèi)遺傳性、家族性疾病史，否認兩系三代內(nèi)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認兩系三代內(nèi)“乳腺癌、卵巢癌”等腫瘤病史。體 格 檢 查（一）一般情況：體溫：36.3，脈搏：81次/分，呼吸：18次/分，血壓：125/75mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型勻稱型，神志清楚，自動體位，面色紅潤，步態(tài)穩(wěn)健，對答切題，體檢合作。皮膚粘膜：顏色：正常，彈性：正常，溫度：溫 皮疹：未見皮疹、出血點、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、潰瘍、疤痕，未見脫水、水腫。淋巴結(jié)：未觸及明顯淺表淋巴結(jié)腫大頭部：頭顱：無畸形，無腫塊、外傷及瘢痕，頭發(fā)黑，分布密。眼部：眼瞼無浮腫、下垂、閉合不全。眼球無突出、凹陷，運動自如。結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血點，鞏膜瓷白色，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。耳部：耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力粗側(cè)正常。鼻部：見?？茩z查?？谇唬嚎诖郊t潤，口腔粘膜無潰瘍、充血，咽后壁無淋巴濾泡增生，扁桃體無腫大及膿性分泌物，腭完整。頸部：頸軟無抵抗感，無頸靜脈怒張及動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大、結(jié)節(jié)、觸痛及血管雜音。胸部胸廓：胸廓外形正常，肋間隙正常，雙側(cè)乳頭對稱。肺臟視診：腹式呼吸，呼吸頻率：18次/分，呼吸運動兩側(cè)對稱。觸診：兩側(cè)呼吸動度相等，語顫對稱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：呈清音，肝肺相對濁音界：右鎖骨中線第肋間。聽診：呼吸音清，兩肺未聞及干、濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第肋間左鎖骨中線內(nèi)0 cm。觸診：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心尖搏動同上。叩診： 心臟相對濁音界如下 右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2.52.52.53.53.557 左鎖骨中線距前正中線7cm 聽診：心率81次/分，心律齊，無額外心音，A2P2（P2A2）,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音、心包摩擦音。血管周圍血管征陰性。腹部視診：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型、蠕動波、異常搏動及手術(shù)疤痕。觸診：腹柔軟，無腹壁水腫、壓痛、反跳痛、包快及異常搏動，肝、脾肋下未及，肝頸靜脈回流征陰性，墨菲氏征陰性。叩診：呈鼓音， 肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。聽診：腸鳴音正常，未聞及。肛門及外生殖器無畸形，直腸指診：未查脊柱及四肢脊柱無畸形，各椎體有無壓痛、叩擊痛，肋脊骨無壓痛，四肢無無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)肱二頭肌、肱三頭肌、腹壁、膝腱、跟腱反射存在，病理反射Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征未引出，腦膜刺激征Kernig陰性。體格檢查（二）補充及?？茩z查：體溫：36.3，脈搏：81次/分，呼吸：18次/分，血壓：125/75mmHg，神志清，精神可，雙側(cè)鼻腔前端見“荔枝樣”蒼白新生物，以左側(cè)為主，表面光滑，觸之不易出血，左側(cè)鼻道擁擠窺不進，右側(cè)鼻咽部光滑，未見新生物，左側(cè)后鼻孔見蒼白新生物，副鼻