哮喘診療指南解讀(GINA2018).doc

1. 哮喘的急性發(fā)作主要表現(xiàn)為患者的癥狀和肺功能由正常狀態(tài)變?yōu)榧眲夯?，甚至有些急性發(fā)作患者在以往并未被診斷為哮喘，首次急性發(fā)作即表現(xiàn)為哮喘的發(fā)作癥狀。2. 應(yīng)篩選具有致命性哮喘危險(xiǎn)的患者，進(jìn)行反復(fù)的評(píng)估。 3. 哮喘急性加重期的管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工作，包括患者記錄哮喘日記，進(jìn)行自我管理，癥狀加重期初期的管理和院內(nèi)急性加重期的管理。4. 所有的哮喘患者都應(yīng)建立適合自己病情的哮喘記錄，以便更好地應(yīng)對(duì)哮喘急性發(fā)作。 （1）哮喘記錄應(yīng)包括何時(shí)及如何改變藥物使用，口服激素及癥狀治療失敗時(shí)的相應(yīng)處理措施。 （2）哮喘癥狀急性惡化患者應(yīng)立即至就近急診治療。 （3）患者的行動(dòng)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)癥狀或呼氣峰值流速而安排。 5. 為哮喘急性發(fā)作提供初始及急癥處理設(shè)施。 （1）根據(jù)呼吸困難程度、呼吸頻率、脈搏及氧飽和度、肺功能評(píng)估急性加重的程度，同時(shí)應(yīng)用氧療或短效2 受體激動(dòng)劑（SABA）治療。 （2）患者出現(xiàn)急性發(fā)作應(yīng)立即轉(zhuǎn)移至急診治療，如出現(xiàn)嗜睡、昏迷或寂靜胸提示重癥哮喘，應(yīng)送往 ICU 進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)用 SABA 及異丙托溴胺、控制性氧療及全身使用糖皮質(zhì)激素。 （3）治療措施包括重復(fù)吸入 SABA、早期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素，控制性氧療，1 小時(shí)后根據(jù)患者癥狀、氧飽和度、肺功能評(píng)估治效。 （4）異丙托溴胺僅推薦用于重癥哮喘。 （5）靜脈給予硫酸鎂可以用于初始治療無(wú)效的重癥哮喘。 （6）胸部 X 線檢查不建議作為常規(guī)檢查手段。 （7）根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、肺功能、初始治療的反應(yīng)、最近及既往急性加重情況及家庭護(hù)理能力決定是否住院治療。 （8）出院后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)治療，包括維持或逐步加量藥物治療 2 4 周，并根據(jù)病情改善情況逐步減藥減量。 6. 抗生素不用常規(guī)推薦用于治療哮喘急性發(fā)作。7. 哮喘急性發(fā)作后的后續(xù)管理工作 （1）回顧患者癥狀控制情況及有無(wú)急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素。 （2）對(duì)大多數(shù)患者而言，給藥維持治療 2 4 周以預(yù)防進(jìn)一步加重。 （3）檢查吸入裝置有無(wú)異常。 什么是哮喘發(fā)作？ 哮喘急性發(fā)作表現(xiàn)為逐步加重的咳嗽、氣喘、胸悶、呼吸困難及肺功能進(jìn)行性下降等，這些變化常常表明患者需要改變治療的方案。哮喘急性發(fā)作的情況既可以發(fā)生在既往診斷為哮喘的患者，也可以表現(xiàn)為哮喘患者發(fā)現(xiàn)的首次表現(xiàn)。哮喘的急性發(fā)作可與上呼吸道感染、花粉或過(guò)敏原接觸，空氣污染相關(guān)，也可與哮喘吸入裝置的不規(guī)范使用相關(guān)。 然而部分患者也可在沒(méi)有接觸已知危險(xiǎn)因素的情況下突然急性發(fā)作。重癥哮喘亦可發(fā)生在輕癥哮喘及控制良好的哮喘患者中。 如何識(shí)別具有高死亡風(fēng)險(xiǎn)的哮喘患者： 1. 既往因哮喘急性發(fā)作接受氣管插管或機(jī)械通氣 2. 在過(guò)去幾年曾有因哮喘急性發(fā)作需住院治療或急診緊急處理的病史 3. 近期使用口服糖皮質(zhì)激素或停用糖皮質(zhì)激素患者 4. 目前沒(méi)有使用吸入糖皮質(zhì)激素治療 5. 過(guò)量使用 SABA，尤其是沙丁胺醇每月使用超過(guò) 1 瓶的患者 6. 精神或心理疾病病史 7. 哮喘藥物治療依從性差及無(wú)書(shū)寫(xiě)哮喘行動(dòng)計(jì)劃的患者 8. 具有食物過(guò)敏史的哮喘患者 如何診斷哮喘急性加重 哮喘急性加重表現(xiàn)為患者的哮喘癥狀及肺功能從正常狀態(tài)突發(fā)進(jìn)行性惡化。呼吸流速的下降可以通過(guò)呼氣峰值流速及一秒呼氣容積（FEV1）的下降進(jìn)行檢測(cè)。在緊急情況下，這些檢測(cè)結(jié)果對(duì)于評(píng)估哮喘嚴(yán)重程度是可靠的。癥狀發(fā)作的頻率是一個(gè)比呼氣峰流速（PEF）更為敏感的評(píng)價(jià)指標(biāo)。少數(shù)患者臨床癥狀輕而肺功能下降嚴(yán)重的情況，這種情形常常發(fā)生在具有致命性哮喘發(fā)病史及男性患者中。 重癥哮喘常具有潛在的致命風(fēng)險(xiǎn)，需要謹(jǐn)慎地評(píng)估及嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。重癥哮喘應(yīng)該立即轉(zhuǎn)送至當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，或就近的具有急診室的醫(yī)療部門(mén)。 哮喘的自我監(jiān)測(cè)及哮喘日志記錄 所有的哮喘患者均應(yīng)該進(jìn)行哮喘的自我管理教育，包括監(jiān)測(cè)臨床癥狀和 / 或肺功能，書(shū)寫(xiě)哮喘日志，并定期的回顧。根據(jù)哮喘日志制定診療方案，哮喘日志可以幫助患者識(shí)別并及時(shí)的處理哮喘的惡化。 成人及青少年哮喘通過(guò)哮喘日志實(shí)現(xiàn)哮喘的自我管理，初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)哮喘急性發(fā)作的處理 評(píng)估哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重性：立即簡(jiǎn)單回顧患者病史及做相關(guān)體格檢查，迅速給予哮喘初始治療，記錄治療反應(yīng)?；颊呷缬兄匕Y哮喘或者致命性哮喘的表現(xiàn)，應(yīng)立即給予 SABA，控制性氧療，靜脈使用糖皮質(zhì)激素，及時(shí)安排患者轉(zhuǎn)至專(zhuān)科機(jī)構(gòu)就診。癥狀較輕的患者可在處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。 病史包括：（1）此次發(fā)作開(kāi)始的時(shí)間及原因；（2）哮喘癥狀的嚴(yán)重程度，包括活動(dòng)耐量的受限及睡眠紊亂；（3）與過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)的癥狀；（4）致命性哮喘相關(guān)的危險(xiǎn)因素；（5）當(dāng)前控制劑及緩解劑使用的情況，包括劑量，裝置，依從性，近期劑量的調(diào)整，近期治療的反應(yīng)。 體格檢查需要評(píng)估： 1. 哮喘急性發(fā)作癥狀嚴(yán)重等級(jí)及一些重要的征象，如：意識(shí)水平，體溫、脈率，呼吸頻率、血壓、說(shuō)話連續(xù)性、輔助呼吸肌使用、喘息。 2. 伴隨因素，如過(guò)敏反應(yīng)，肺炎，氣胸。 3. 其他導(dǎo)致喘息的情況，如心功能衰竭，上呼吸道功能障礙，吸入異物或肺栓塞。 治療措施包括反復(fù)使用支氣管擴(kuò)張劑，早期靜脈使用糖皮質(zhì)激素，控制性氧療。 吸入短效2 受體激動(dòng)劑（SABA）：輕 - 中度哮喘患者反復(fù)吸入 SABA 是最重要的快速患者氣道痙攣的措施。通過(guò)定量霧化吸入器或干粉吸入器均可與噴霧器一樣改善患者肺功能（證據(jù)級(jí)別 A 級(jí)）。 控制性氧療（如果可獲得）：根據(jù)指脈氧調(diào)整氧流量，維持氧飽和度在 93-95% 之間?？刂撇⒄{(diào)整氧流量較高流量純氧吸入療效更佳（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)），氧飽和度下降需給予氧療，同時(shí)需監(jiān)測(cè)患者有無(wú)惡化、嗜睡、乏力。 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：在患者加量應(yīng)用緩解劑及控制劑治療效果不佳，病情惡化時(shí)，應(yīng)立即給予口服糖皮質(zhì)激素（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）。成人推薦強(qiáng)的松龍 1 mg/kg/d，最大劑量 50 mg/d。口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)該連續(xù)使用 57 天（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）。 控制性藥物：應(yīng)建議已經(jīng)給予吸入藥物的患者未來(lái)的 24 周增加給藥的劑量。目前沒(méi)有控制性藥物給予的患者需開(kāi)始常規(guī)吸入 ICS 持續(xù)治療，因?yàn)橄毙约又厥窃僖淮蜗毙园l(fā)作的高危因素。 抗菌藥物（不推薦使用）：除非有足夠的證據(jù)表明肺部感染的存在（如發(fā)熱、黃膿痰、肺炎的影像學(xué)證據(jù)）。在考慮使用抗菌藥物前應(yīng)積極應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 回顧治療反應(yīng)：治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)查病情變化，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整治療方案。具有重癥哮喘或致命性哮喘表現(xiàn)，治療效果差或病情持續(xù)惡化的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)送至急救中心。對(duì)于 SABA 治療反應(yīng)效果差者，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)。對(duì)多數(shù)患者而言，在起始使用 SABA 后應(yīng)該監(jiān)測(cè)肺功能的改變。在 PEF 或 FEV1 達(dá)到前期平臺(tái)期接近患者最佳水平前，其他治療應(yīng)該繼續(xù)。根據(jù)治療反應(yīng)決定患者出院或轉(zhuǎn)至急救中心。 隨訪治療：出院后用藥包括根據(jù)病情需要的緩解劑，口服糖皮質(zhì)激素，常規(guī)控制劑。出院前需要評(píng)估患者吸入方法是否規(guī)范及治療的依從性。根據(jù)病情在出院后 2 7 天后復(fù)診。 復(fù)診時(shí)需評(píng)估病人的癥狀控制水平和危險(xiǎn)因素控制情況，尋找導(dǎo)致哮喘惡化的潛在原因，回顧書(shū)面哮喘行動(dòng)計(jì)劃。維持治療 2 4 周后病情一般可以得到有效控制，回復(fù)原來(lái)的水平，除非病情惡化之前存有長(zhǎng)期控制不佳的哮喘癥狀。病史：簡(jiǎn)要的詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查應(yīng)該與初始治療同時(shí)進(jìn)行，詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查的內(nèi)容與在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)似，可參照上文。 輔助檢查： 1. 推薦肺功能測(cè)定：在明確的治療反應(yīng)或平臺(tái)期到達(dá)前，應(yīng)該監(jiān)測(cè)患者 1 小時(shí)及其它間隙的肺功能。 2. 氧飽和度：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度。 3. 血?dú)夥治觯翰煌扑]作為常規(guī)檢查，當(dāng)患者的 PEF 或 FEV1 50% 預(yù)計(jì)值或初始治療無(wú)反應(yīng)及哮喘呈惡化時(shí)應(yīng)行血?dú)夥治鰴z查。當(dāng) PaO2 60 mmHg 或 PaCO2 45 mmHg 時(shí)提示呼吸衰竭。呼吸衰竭提示 PCO2 將逐步升高，有可能需要?dú)夤懿骞苤委煛?4. 胸部 X 線：不作為常規(guī)推薦，當(dāng)懷疑有并發(fā)癥或心肺疾病時(shí)，不能鑒別療效差是否合并氣胸時(shí)應(yīng)行胸部 X 線檢查。當(dāng)患者合并發(fā)熱，哮喘陰性家族史，局部肺部病變患者推薦胸部 X 線檢查。 為迅速改善哮喘癥狀，下列措施應(yīng)同時(shí)進(jìn)行： 吸氧：采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，使動(dòng)脈血氧飽和度在 93-95% 之間。 吸入短效2 受體激動(dòng)劑（SABA）：急性哮喘發(fā)作患者可以反復(fù)吸入 SABA 治療。目前沒(méi)有證據(jù)表明常規(guī)靜脈應(yīng)用2 受體激動(dòng)劑對(duì)重癥哮喘有效（A 級(jí)）。 腎上腺素：肌注腎上腺素用于速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)和血管性水腫導(dǎo)致的哮喘外，除此以外不常規(guī)推薦用于哮喘急性發(fā)作的治療。 全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可迅速改善哮喘急性發(fā)作的癥狀，可以預(yù)防哮喘的復(fù)發(fā)。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)該在哮喘急性加重 1 小時(shí)內(nèi)使用。下列情況下，系統(tǒng)性全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素意義重大：（1） 初始 SABA 治療沒(méi)有改善癥狀；（2）盡管使用口服糖皮質(zhì)激素，但哮喘急性發(fā)作癥狀仍在加重；（3）患者具有口服糖皮質(zhì)激素控制哮喘急性發(fā)作的病史。 應(yīng)用方式：口服與靜脈使用糖皮質(zhì)激素療效相當(dāng)。因其作用迅速，無(wú)創(chuàng)，價(jià)格便宜，推薦口服糖皮質(zhì)激素。當(dāng)呼吸困難伴吞咽困難，伴嘔吐，病人應(yīng)用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，推薦靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 劑量：對(duì)多數(shù)患者而言，可單次口服 50 mg 強(qiáng)的松龍或分次 200 mg 氫化可的松（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）。 持續(xù)期：成人糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 5 7 天療效與 10 14 天療效相當(dāng)?？诜厝姿?2 日方案也可采用。 吸入糖皮質(zhì)激素：在急診室，在哮喘急性發(fā)作的第 1 小時(shí)內(nèi)，吸入高劑量的糖皮質(zhì)激素，可以降低無(wú)全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用患者住院的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）。吸入糖皮質(zhì)激素治療雖然具有良好的耐受性，然而花費(fèi)、具體的試劑、劑量、應(yīng)用療程，在急診處理哮喘中的結(jié)論仍未明確。 出院患者：重癥哮喘是未來(lái)哮喘急性發(fā)作的高危因素，因此多數(shù)患者出院后需要常規(guī)吸入糖皮質(zhì)激素（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）；長(zhǎng)期維持 ICS 治療可顯著降低致命性哮喘的發(fā)生及住院治療的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）。 其他治療措施 異丙托溴銨：異丙托溴銨是一種副交感神經(jīng)拮抗劑，與單獨(dú)應(yīng)用 SABA 相比，中重度哮喘患者聯(lián)合 SABA 及異丙托溴銨治療可以減少患者住院率，PEF 及 FEV1 也可有明顯改善。 氨茶堿及茶堿：與 SABA 高效及安全相比，氨茶堿及茶堿類(lèi)藥物療效及安全性較差，在哮喘急性發(fā)作期不應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用。已經(jīng)應(yīng)用茶堿緩釋片的患者，靜脈使用茶堿患者可以導(dǎo)致嚴(yán)重、甚至致命的副作用。在成人重癥哮喘急性發(fā)作患者中，與單獨(dú)應(yīng)用 SABA 治療相比，加用茶堿并不能改變患者預(yù)后。 鎂制劑：靜脈應(yīng)用硫酸鎂不建議用于哮喘治療的常規(guī)治療，但對(duì)于 FEV1 25 30% 預(yù)計(jì)值的患者，初始治療失敗，持續(xù)低氧血癥，在 20 分鐘內(nèi)輸注 2 g 硫酸鎂，可以減少一部分患者入院率（證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）。大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，靜脈或霧化鎂劑常規(guī)治療哮喘，與安慰劑治療相比并無(wú)獲益，反而會(huì)增加重癥哮喘發(fā)生?？傊?，鎂劑治療哮喘的療效仍未明確，但有研究證實(shí)，鎂劑或許能夠改善重癥哮喘患者的肺功能（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）。 氦氧療法：一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧的研究表明，與吸入空氣相比，吸入氦氧在哮喘常規(guī)治療中無(wú)效（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)），但對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效的患者或許可以考慮嘗試使用，但受到可行性，費(fèi)用及吸入裝置等因素限制。 白三烯受體拮抗劑：口服或靜脈應(yīng)用白三烯受體拮抗劑對(duì)急性哮喘療效未明，但少數(shù)研究表明其可以改善肺功能，但還需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。 ICS/LABA 混合裝置：在急診室或院內(nèi)，該混合裝置對(duì)于治療哮喘急性發(fā)作的作用尚不明確。 抗菌藥物（不推薦）：除非有足夠的肺部感染的證據(jù)時(shí)使用，抗菌藥物對(duì)重癥哮喘無(wú)效。 鎮(zhèn)靜劑：因?yàn)榭菇箲]藥和催眠藥物對(duì)呼吸有抑制的副作用，鎮(zhèn)靜劑嚴(yán)禁用于哮喘急性發(fā)作。 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在哮喘治療中地位較低，不建議應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。如果應(yīng)用，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)視患者情況。不應(yīng)該對(duì)情緒激動(dòng)的患者應(yīng)用，而且應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的患者不應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 回顧治療反應(yīng)：根據(jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案前，患者的臨床表現(xiàn)及血氧飽和度需要反復(fù)監(jiān)測(cè)。如果患者對(duì)支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素治療后病情惡化，評(píng)估轉(zhuǎn)入 ICU。 評(píng)估住院、出院治療的標(biāo)準(zhǔn) 回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者的臨床表現(xiàn)和初始治療后 1 小時(shí)的反應(yīng)，是評(píng)估患者需住院還是出院的可靠指標(biāo)。目前達(dá)成以下共識(shí)： 1. 治療前 FEV1/PEF 25% 預(yù)計(jì)值或者治療后 FEV1/PEF 40% 預(yù)計(jì)值，建議住院治療。 2. 患者肺功能在 40% 60% 預(yù)計(jì)值時(shí)，綜合考慮患者的高危因素及后續(xù)治療反應(yīng)后可以考慮出院治療。 3. 患者肺功能 60% 預(yù)計(jì)值時(shí)，綜合考慮患者的高危因素及后續(xù)治療反應(yīng)后可以建議出院治療。 其他可能需要住院的相關(guān)因素包括：（1）女性，年齡大，非白種人；（2）在 24 小時(shí)內(nèi)2 受體激動(dòng)劑使用超過(guò) 8 次；（3）重癥哮喘急性發(fā)作，如：需要復(fù)蘇或緊急醫(yī)療干預(yù)，呼吸頻率22 次 / 分，氧飽和度95%，PEF50% 預(yù)計(jì)值；（4）具有重癥哮喘急性發(fā)作病史；（5）之前初級(jí)處理或急診處理中需要口服糖皮質(zhì)激素。 哮喘患者在急診室或出院后的隨訪治療 出院后，患者應(yīng)該的接下來(lái)的幾周常規(guī)隨訪直至癥狀或肺功能達(dá)個(gè)人最佳狀態(tài)。如提供免費(fèi)交通補(bǔ)貼及電話提醒可以改善哮喘的最初治療效果。如可能，哮喘患者出院后應(yīng)接受哮喘教育。住院患者應(yīng)該學(xué)習(xí)哮喘相關(guān)信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)利借此機(jī)會(huì)來(lái)評(píng)估： 1. 患者對(duì)哮喘急性發(fā)作原因的認(rèn)識(shí)和理解；2. 可改變的哮喘高危因素，如吸煙；3. 患者了解的藥物治療目的及正確的用藥；4. 當(dāng)患者病情惡化時(shí)患者自己該采取的處理措施。 對(duì)于因哮喘入院或在初級(jí)機(jī)構(gòu)治療后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議尋找專(zhuān)科