0002 心胸外科臨床藥師介入圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物對比分析.doc

心胸外科臨床藥師介入圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物對比分析徐航，葛衛(wèi)紅（南京大學附屬南京鼓樓醫(yī)院，210008）摘要: 目的 了解心胸外科臨床藥師參與圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的情況，對比分析臨床藥師對臨床合理使用抗菌藥物的干預(yù)作用。方法 收集臨床藥師參與前2008年712月手術(shù)病歷188份, 參與后2009年7月2009年12月手術(shù)病歷210份, 分析用藥合理性。結(jié)果 臨床藥師參與心胸外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用后, 其選藥、用藥時機、用法、劑量、用藥方式趨于合理, 用藥時間大幅縮短。但仍存在選藥廣譜、用藥療程偏長、劑量偏大、不必要的聯(lián)合用藥等問題。結(jié)論 臨床藥師參與圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的監(jiān)督作用仍需加強。關(guān)鍵詞: 臨床藥師; 抗菌藥物; 外科圍手術(shù)期;合理性 ; 對比分析合理用藥特別是抗生素的合理使用已成為全世界關(guān)注的問題之一，而我國抗生素預(yù)防性應(yīng)用的不合理用藥情況最為嚴峻。有些三級醫(yī)院住院患者抗菌藥物的使用率已經(jīng)高達71.8% -77.01% 1,其中圍手術(shù)期抗菌藥物的使用率幾乎達到了100%2,3。因此,對圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的干預(yù)是臨床藥師必須關(guān)注的工作重點。我院心胸外科臨床藥師對普胸手術(shù)的圍手術(shù)期預(yù)防用抗生素進行干預(yù)，現(xiàn)將干預(yù)情況做一分析，為臨床藥師開展藥學服務(wù)提供參考。1. 資料與方法1.1一般資料 隨機抽取本院心胸外科2008年7月-12月及藥師干預(yù)后2009年7月-12月食管、賁門及肺部切除手術(shù)患者病歷。2008年7月-12月手術(shù)患者病歷188例, 男117例，女71例，年齡2475 歲，平均年齡58.3歲。其中食管61例，賁門49例，肺部78例; 住院時間最長30d , 最短11d。2009年7月-11月手術(shù)患者病歷共計210例，男113例, 女97例, 年齡26-78歲，平均年齡56.8歲。其中食管79例，賁門48例，肺部83例；住院時間最長25d，最短10d。1.2方法 1.2.1 比較兩組患者住院天數(shù)、使用抗菌藥物天數(shù)、住院總費用、藥品費用、抗菌藥物費用等相關(guān)數(shù)據(jù)，計算其最大值、最小值、平均值。1.2.2 依據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則4 (以下簡稱原則)和2009年第38號關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知5 (以下簡稱38號文)等進行圍手術(shù)期抗菌藥物用藥合理性分析。2. 結(jié)果2.1 住院天數(shù)、使用抗菌藥物天數(shù)、住院總費用、藥品費用、抗菌藥物費用見表1表 12008-072008-122009-072009-12住院天數(shù)使用抗菌藥物天數(shù)住院總費用（元）藥品費用（元）抗菌藥物費用（元）住院天數(shù)使用抗菌藥物天數(shù)住院總費用（元）藥品費用（元）抗菌藥物費用（元）最大值301764231.2324759.526753.59251268026.0321746.336122.28最小值11330891.622723.55389.8110328131.211842.59114.60平均值18.710.346428.5313763.283746.1216.65.340856.7210826.75876.562.2 藥師干預(yù)前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理情況見表2表 22008-072008-122009-072009-12不合理例數(shù)占總例數(shù)比例（%）不合理例數(shù)占總例數(shù)比例（%）藥物選擇18799.478138.57術(shù)前給藥時間17190.963215.24給藥方式6232.98167.62術(shù)后持續(xù)時間188100188100給藥劑量10248.573617.143. 討論3.1藥物選擇 胸外科因患者手術(shù)切口大、手術(shù)持續(xù)時間較長, 多屬易污染手術(shù), 故多選用廣譜抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染。我院2008年以頭孢哌酮/舒巴坦作為首選的頻率高, 且多與喹諾酮類及抗厭氧菌類藥物如奧硝唑聯(lián)合用藥。根據(jù)38號文，該類手術(shù)可能發(fā)生感染的菌群為金黃色葡萄球菌，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素應(yīng)為一、二代頭孢菌素，考慮到手術(shù)時間長亦可選用頭孢曲松。藥師通過病區(qū)授課、個別交流等方式干預(yù)后，規(guī)范了抗菌藥物的品種選擇，大大降低了治療成本、減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率、減少細菌耐藥和二重感染的機率,為今后抗感染治療提供了良好的基礎(chǔ)。3.2術(shù)前給藥時間 2007年胸外科圍手術(shù)患者多在手術(shù)后當天開始輸入抗菌藥物，持續(xù)到出院。藥師干預(yù)后,均改為在麻醉誘導(dǎo)期靜脈滴入抗菌藥物，即在術(shù)前30min 由手術(shù)室操作滴入，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。圍手術(shù)期預(yù)防感染術(shù)前0.5-2h 和麻醉開始時給藥的患者, 2008年7月-12月有90.96 %不合理， 2009年07月-2009年12月臨床藥師干預(yù)后為15.24 % , 由絕大部分不合理轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟛糠趾侠怼?.3 給藥方式 在抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南中指出：應(yīng)在手術(shù)室給藥，應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入。在臨床藥師的監(jiān)督下, 一般的抗菌藥現(xiàn)均加入到0.9 %生理鹽水或5 %的葡萄糖注射液100mL 中， 0.5-1h 滴完, 改變了加在250-500mL 液體里的做法。因為濃度太低不能形成有效的峰濃度, 達不到抗菌效果。3.4術(shù)后持續(xù)時間 2008年7 月-12月術(shù)后用藥多持續(xù)到出院日，最長者17d , 平均10.3天，現(xiàn)縮短至平均5.3天。大量臨床對比研究證明, 手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次甚至數(shù)天并不能使感染率進一步降低,，反而浪費了資源，增加了誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生耐藥性和引起菌群失調(diào)的機會6,7。手術(shù)之前已發(fā)生感染者(如創(chuàng)傷) ，手術(shù)后24h 內(nèi)用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)多日用藥。3.5 給藥劑量 臨床藥師在工作中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生有隨意加大藥物劑量的習慣, 故根據(jù)藥品說明書中的規(guī)定劑量, 向醫(yī)生提出建議, 如頭孢呋辛作為預(yù)防用藥, 用量為1.5g , bid , 即可達到目的,改變了以往每天9g 超劑量用法。3.6 術(shù)中加用 38號文中提到手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑。由于-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期一般不超過1.5h (頭孢曲松除外) , 為保證藥物在血清及組織中的有效濃度，減少感染的發(fā)生率，而胸外科手術(shù)一般均超過3小時，臨床藥師建議可在術(shù)中加用一劑。3.7 關(guān)于左氧氟沙星 國家要求嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用，38號文中指出應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。通過臨床藥師的努力，原先該病區(qū)常用左氧氟沙星作為預(yù)防用藥的現(xiàn)象已的到有效控制，由原先的118份病歷減少至42份，但仍未杜絕。3.8 住院費用 2008年07月-2008年12月較2009年7月-12月, 平均降低5517.56 元/ 人，其中抗菌藥物下降2869.56元/人。4.結(jié)論圍手術(shù)期抗菌藥物用藥范圍過廣、時間過長、起點過高一直是困擾抗菌藥物合理使用的老問題且?guī)в衅毡樾?,9。臨床藥師通過培訓等途徑，給醫(yī)生講清預(yù)防性使用抗生素的目標是適時提供血和組織中有效的抗生素濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期。此時手術(shù)部位流出的血液和組織液有強大的殺菌活性，能把造成污染的細菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）?，F(xiàn)胸外科均改為在麻醉誘導(dǎo)期靜脈滴入抗菌藥物，且執(zhí)行狀況良好。其次，-內(nèi)酰胺類藥物給藥間隔改變，使該類藥物的使用更趨于符合藥物動力學要求?？咕幬锏挠盟帟r間大幅度縮短，溶媒選用更為得當，既保證了療效, 又節(jié)約了患者費用。總之，通過臨床藥師的努力, 我院臨床藥師取得了院質(zhì)量考評委員會、院感染委員會及管理部門的肯定和支持, 通過采取查房、病例討論、手術(shù)前后監(jiān)督、會診、課時培訓、與醫(yī)生一起制定治療方案、定期將不合理用藥反饋整改等各項措施，使我院外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥逐步符合規(guī)范, 抗菌藥物使用的合理性有了明顯提高。但也應(yīng)看到一些原有的用藥習慣、患者的依從性、臨床醫(yī)師對手術(shù)成功率的擔心和對可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的無奈等等是影響圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的障礙。健全臨床藥師制度、提升臨床藥師本身素質(zhì)以及加強臨床藥師下臨床的廣度和深度是圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的有力保障。參考文獻：1 張志清. 國內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀及實施抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)的可行性與難點J . 中國藥房, 2004, 15 (12) : 708-710.2 侯金玲,等. 甲狀腺、乳腺患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析J . 中國醫(yī)院藥學雜志, 2006, 26 (9) : 1132-1132.3 田潔,等. 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析J . 中國醫(yī)院藥學雜志, 2008, 28 (14) : 1195-1198.4 中華人民共和國衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則. 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號.5 中華人民共和國衛(wèi)生部. 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知. 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2009 38號.6 刁繼紅，廉美香. 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀及管理對策J . 中國藥業(yè),2009,18(10):72-73.7 許恒忠. 我院外科系統(tǒng)預(yù)防性使用抗生素評價J . 中國醫(yī)院用藥評價與分析,2008,8(2):94-96.8楊君,