方丕華教授談心律失常的診斷及藥物和介入治療.docx

心律失常的診斷及藥物和介入治療1提問：交界性早搏伴差傳如何與高位室性早搏鑒別，交界區(qū)與高位室性的界限解剖上如何區(qū)分？您提的問題十分專業(yè)，很難以簡短的語言準確表達，但總的來說兩者在臨床上鑒別非常困難，可以通過解剖，體表心電圖和心內電生理檢查等多方面進行鑒別診斷。2心臟機化自然鈣化縮小時間需要多長一般機化自然縮小或鈣化，需要2-3個月以上。3我先生患心內膜炎 在主動脈有10*2.5的機化 不知現在要不要手術如果確實是“機化”，栓子脫落的可能性很小，一般不需要急診手術治療。4三型主動脈夾層的患者，病史超過6個月，（未行介入及外科治療）是否能使用抗血小板藥物，出現房顫是否能使用抗凝藥。您提的問題本人經驗很少，主動脈夾層是個比較危險的疾病，治療首先應注意解決夾層的問題，其次再考慮房顫治療的問題。短陣房顫無需抗凝，長期持續(xù)性房顫抗凝則需評估三型主動脈夾層的病情，慎重決定。5方教授，您好，想請您談一下目前房顫的射頻消融治療現狀，哪些效果好，哪些效果差，謝謝!房顫的手術成功率因房顫類型不同而存在差異，陣發(fā)房顫多次手術的成功率較高，可達7090,而持續(xù)房顫和持久性房顫手術成功率隨著隨訪時間的延長而逐漸降低，多在5060左右。理論上，當房顫有肯定觸發(fā)造的如肺靜脈，上腔靜脈等，隔離觸發(fā)灶后 ，成功率較高，如果肺靜脈以外存在觸發(fā)灶而未能發(fā)現，復發(fā)率高是情理之中的。持續(xù)性房顫，持久性房顫基質更加復雜，但目前臨床手術術式雷同，而患者發(fā)病機制不同，所以療效不一。6向方教授提問：對于陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的患者，如果根據CHA2DS2-VASc評分2分，具有抗凝指征，但目前患者已經轉復為竇性心律，還需要使用華法林抗凝嗎？我遇到一個63歲的男性患者合并有糖尿病和高血壓，但為陣發(fā)性房顫，大約一年發(fā)作1-2次，需要使用華法林抗凝嗎？CHA2DS2-VASc評分更加適用于反復發(fā)作的陣發(fā)房顫和持續(xù)房顫患者。如果房顫犯病不頻繁，不必抗凝或只需短暫抗凝。7向方教授提問：方教授，您好！在AVNRT消融過程中，為什么出現加速性交界性心律是提示是消融慢徑的部位，如消融過程中未出現交界性心律患者復發(fā)的幾率比出現交界性心律的高。謝謝！因為所謂的慢徑是心房組織與房室結的交界區(qū)域。如果在消融過程中出現了交界性心律，說明我們消融的部位在比較合適的靶點部位，也就是接近房室結的部位。但這不是唯一的成功標準。有些患者在消融過程中，也可能不出現交界性心律。但消融的終點應該是房室結的慢徑傳導的消失。8提問：心肌橋并室早，心絞痛患者，多次心電圖未見異常，請問怎樣診斷和治療。心肌橋與心律失常可能沒有直接關系，心肌橋一般不需要特殊治療，嚴重者可行外科手術。心絞痛和心律失?？赡苡嘘P，也可能無關，要根據具體情況分別治療。9向方教授提問：作為就要畢業(yè)的醫(yī)學生，我即將到電生理室參加工作，心中有畏懼、疑惑，但同樣向往。希望方教授能以從醫(yī)多年的閱歷和學識為晚輩指點一二。 另外我還想問一下2010年ESC的房顫指南中關于持續(xù)性房顫與長期持續(xù)性房顫的界定，其中48小時至7天內的房顫該怎么界定，多謝！2到7天的患者，可以是陣發(fā)性房顫也可以是持續(xù)房顫，主要看患者的轉歸方式，7天自行轉復為陣發(fā)性房顫，超過48小時，如果是電轉復或者是藥物轉復的是持續(xù)房顫。持續(xù)房顫指的是超過7天沒有自行終止的以及超過48小時的藥物或電轉復的患者，長期持續(xù)房顫指持續(xù)但與1年以上的持續(xù)房顫患者。10提問病人是原發(fā)性高血壓，主動脈瓣中到重度關閉不全，頻發(fā)室早，能否射頻消融治療。室性早搏是否行射頻消融治療應考慮多種因素：1. 室早的起源部位，若為右室流出道等常見部位起源則可考慮消融治療。2. 應考慮24小時室早的多少，如果在1萬次以上，可以考慮射頻消融；1萬次以內，則可以藥物控制。3.是否合并其他心臟疾病，若合并，則應首先治療其他原發(fā)性心臟疾病。對于室早特別多者可行射頻消融治療。11女，78歲。有主動脈關閉不全病史。本次因心心悸10多個小時來診。生命征穩(wěn)定，心電圖示室上速180次/分。予胺碘酮靜脈泵入后，心率一度下降至90次/分，幾分鐘后復原，西地蘭0.2mg iv,推注中心率突降至40次/分，呈交界性心律，病人無不適。問是藥物的至心律失常？還是病竇？因為沒有看到治療過程中ECG的變化，所以不能完全肯定治療過程中，心律從180bpm變?yōu)?0bpm的具體情況，如果室上性心動過速從180bpm降到40bpm，有可能是患者竇房結功能減退加上胺碘酮的作用。12提問：您好，方教授！我的父親最近體檢發(fā)現心房顫動，持續(xù)性的。1年多前體檢沒發(fā)現，當時曾有支氣管哮喘發(fā)作，現在偶有咳嗽。心臟彩超提示瓣膜退變伴返流，以三尖瓣返流量較多。平時無不適癥狀，年齡70歲，做家務活沒問題，請問接下來該怎么辦？能復率嗎？如果不能復律，是否抗凝？首選進行抗凝治療防止血栓形成，1月后可以考慮行藥物復律治療。如果不能轉復，再考慮行電轉復，也可以考慮行射頻消融治療。13提問：如果沒有房顫合并高度房室傳導阻滯的說法，那慢的不規(guī)則的房顫是否意味著二度房室傳導阻滯呢？過去認為房顫時若頻繁出現1.5s 的RR間期則提示房顫伴IIAVB，然而實際上即使RR間期達到3s也不一定是IIAVB。準確的說，在持續(xù)性房顫時，IIAVB是無法診斷的。只有出現房顫伴交界區(qū)逸搏心律時才可診斷房顫伴三度房室傳導阻滯。14提問：老師您好：我是婦產科醫(yī)生，于2000年發(fā)現頻發(fā)室性早搏，特別在值夜班后，有時是二聯(lián)律、三聯(lián)律。曾口服心律平片，效果不理想，請教,能否行導管消融治療，謝謝。您可先進行心臟檢查，如無器質性心臟病，而且室性早搏每天在10000次以上，可以考慮行射頻消融治療。15提問：我的一患者，日發(fā)作房顫15次，每陣持續(xù)數秒到數分鐘不等，現給心律平200mg ,tid,po ，發(fā)作較前頻次減少，主觀癥狀有改善，現在每天5陣左右，患者年齡60歲，基礎有高血壓、糖尿病，這個患者進一步如何處理？根據您的描述，該患者多為觸發(fā)灶引起的房顫，可以行射頻消融治療16提問：教授您好！請問長期房撲并長間歇（約2.9s），是應行射頻治療房撲還是植入起搏器？是否還有更好的治療方案。謝謝！如果是典型房撲，建議射頻消融治療，因為成功率很高（達95%以上）；如果是不典型房撲，射頻消融成功率相對較低，可以考慮起搏器加藥物治療。17提問：你好方教授，我是縣醫(yī)院一名麻醉醫(yī)生，男50歲，陣發(fā)性房顫三年多了，甲狀腺和冠脈照影都正常，查不出原因。開始發(fā)病用各種抗心律失常藥都無效，最后用胺碘酮有效，已經服用三年，感覺現在效果不好了，每天都有發(fā)作?；A心率50-60。能否用射頻根治，請給予治療指導和建議。謝謝如果胺碘酮效果不好，可以行射頻消融治療。18提問：女，25，2010年確診病毒性心肌炎，后出現頻發(fā)室性早搏，單型性，24小時動態(tài)4萬多次，自行服藥，期間偶有胸悶、心慌等不適，不影響正常生活；超聲左室射血分數偏低，但在正常范圍之內，余無明顯異常；前一個月24小時動態(tài)4萬6千多次，單型性。請問方教授這種情況下一步怎么治療？室性早搏確實較多，如藥物治療效果不佳，可以行電生理檢查，射頻消融治療。19方老師您好！82歲男性患者，反復心悸胸悶多年，EKG和HOLTER提示頻發(fā)室早，伴心肌缺血改變。CAG提示LAD狹窄75%，予以PCI。術后室早無減少，仍有心悸、胸悶。對此，加抗胺碘酮？還是倍他樂克加量or消融術？您的情況較為復雜，提供的資料較少，很難提供準確的治療方案。決定治療方案應考慮室早的起源部位，室早發(fā)作的多少，室早的形態(tài)，及當地醫(yī)院的診治水平等。一般來說，從考慮減少室早危險性來說，受體阻滯劑可為首先藥物治療。從減輕癥狀來說，胺碘酮效果較好。如果室性早搏較多，也可考慮射頻消融治療。20提問：方教授您好，目前在臨床傻瓜我們對于流出道室性早搏的認識及射頻消融已經積累較多經驗，但是我們經常遇到部分室性早搏患者，其心電圖提示流出道起源，但在左右流出道反復標測不能標測到理想靶點，不能成功消融，請問這樣一類的室性早搏有何特征？如何確定其消融靶點？謝謝！貌似右室流出道的室早，可能起源于主動脈竇，心大靜脈，左主干動脈，主動脈和二尖瓣環(huán)交接處，以及相鄰部位心外膜，手術成功與術者經驗有直接關系，各自早搏的心電圖特征各異，鑒別標準復雜，在此不做贅述，但注意心內膜和心外膜早搏心電圖鑒別和主動脈竇室早的心電圖形態(tài)的識別，國內外文獻已有詳細論述，可以參考閱讀。21向方教授提問：國內一些專家認為房顫射頻消融術成功率很高，但是臨床中成功率并不高，有的消融后的房顫有再復發(fā)的，這些都不能算作成功，因為房顫發(fā)生機制不都是肺靜脈或肌袖等原因相關，目前還沒有房顫消融成功標準，您對此如何看待的呢？本人同意你的觀點，房顫的手術成功率因房顫類型不同而存在差異，陣發(fā)房顫多次手術的成功率較高，可達7090,而持續(xù)房顫和持久性房顫手術成功率隨著隨訪時間的延長而逐漸降低，多在5060左右。理論上，當房顫有肯定觸發(fā)灶的如肺靜脈，上腔靜脈等，隔離觸發(fā)灶后 ，成功率較高，如果肺靜脈以外存在觸發(fā)灶而未能發(fā)現，復發(fā)率高是情理之中的。持續(xù)性房顫，持久性房顫基質更加復雜，但目前臨床手術術式雷同，而患者發(fā)病機制不同，所以療效不一。22尊敬的方教授，請問對于一個冠心病陳舊心梗、心衰合并高血壓病、糖尿病患者，心率變異性50以下，其受體阻滯劑靶劑量應如何把握，謝謝您!HRV的高低主要是用于評價患者發(fā)生惡性心律失常的風險，不能用于確定受體阻滯劑的靶劑量。23向方教授 提問：一位年齡90歲的老年患者有持續(xù)性房顫，口服華法林起始劑量為四分之三片，還未來得及查INR，三天后出現血尿，還能繼續(xù)服用華法林嗎？出現血尿首先停用華發(fā)林，檢查inr，血尿原因：結石，腫瘤，炎癥等，然后決定是否繼續(xù)服用。24向方教授 提問：如何診斷房顫伴IIAVB，對于持續(xù)性緩慢性房顫的起搏器適應癥是什么，房顫在轉律時出現多長時間長間期有起搏器指征？過去認為房顫時若頻繁出現1.5s 的RR間期則提示房顫伴IIAVB，然而實際上即使RR間期達到3s也不一定是IIAVB。準確的說，在持續(xù)性房顫時，IIAVB是無法診斷的。只有出現房顫伴交界區(qū)逸搏心律時才可診斷房顫伴三度房室傳導阻滯。持續(xù)性緩慢性房顫的起搏器適應癥主要根據患者是否因心動過緩出現黑曚，暈厥等嚴重癥狀而定。過去一般認為房顫在轉律時出現3s長間歇，現在認為是5s長間歇為起搏器指征。25向方教授提問：哪些室性早搏需要行射頻消融？怎樣的室性早搏容易引起心律失常性心肌?。靠梢陨漕l消融治療的： 1,起源于右室流出道，主動脈竇，二尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)常見部位的室性早搏。 2,室性早搏多的，每天在10000次以上。 心動過速心肌病與早搏負荷有關：室性早搏總數大于總心搏數量10的患者容易合并心動過速心肌病。26請問方教授，怎樣評價主動脈瓣關閉不全患者的心臟彩超時的射血分數？也就是說主動脈瓣關閉不全怎樣影響射血分數？在主動脈瓣關閉不全時，左心室的射血分數不能完全反映左心室的收縮功能。27方教授，你好，我想問的是，我們怎樣確定房室傳到阻滯的部位，是否可依據心電圖確定其問題出在那一傳導支？可以根據阻滯后QRS波形態(tài)粗略判定房室傳導阻滯的部位。如房室阻滯后逸搏心律為窄QRS波，則可能為希氏束以上阻滯，逸搏心律多在50-60次/分；如房室阻滯后逸搏心律QRS波較寬，則可能為希氏束以下阻滯，逸搏心律多在30-40次/分。28向方教授提問：臨床上見有些病人竇性心動過緩，心率慢到40次/分， 仍不愿安起搏器，有醫(yī)生講甲減或服用安眠藥病人是這樣的，可不安心臟起搏器，對嗎？是否安置起搏器有較為嚴格的指征，一患者要有嚴重的心動過緩，二患者心動過緩引起了嚴重癥狀如頭暈，乏力，黑曚，暈厥等。如藥物引起的心動過緩可停藥觀察，停藥后心動過緩消失，則不用安置臨時起搏器。如停藥后仍存在則需進一步評估是否需安置起搏器29提問：方教授您好。無器質型心臟病的的室性早搏是否需要治療，患者無癥狀，Holter上顯示早搏數量多少的時候需要治療？如果無器質性心臟病，無癥狀的患者多無需治療。但根據目前研究，患者早搏過多，可以誘發(fā)其他心臟病變，因此每日室性早搏數量超過10000次，可以考慮抗心律失常藥物治療或射頻消融治療。30提問：2000年查出頻發(fā)室早，原因據醫(yī)生說是因為感冒導致病毒感染的，當時住院治療一個月，效果不明顯?，F在體檢結果仍舊是心率不齊、頻發(fā)室早，不過自己一直沒有異常感覺。請問方教授：這種情況需要再治療嗎？您有什么建議？室早有可能導致產生其它疾病嗎（比如產生房早）？目前不知道您的室早有多少，假如室性早搏每天少于5000次,也沒有癥狀，可以暫不治療，門診隨訪觀察。假如早搏確實很多，在10000次天以上，最好行詳細檢查，根據情況行藥物和介入治療。31向方教授提問：請問專家我媽媽64歲心跳60次最低28次； 迷走神經引起的房室傳導阻滯二度，應該注意什么，怎樣治療，避免加重？心率在28次/分要看在什么情況下出現，如果是晚上睡著后出現，持續(xù)時間不長屬于正?，F象，無需特殊處理。如果是在白天清醒狀態(tài)下出現，可能是竇房結功能減退，應該進一步檢查。32向方教授提問：方教授，您好。我有個親戚患有高血壓7年了，近3年又發(fā)生了房顫，現在還是處于房顫狀態(tài)，期間有過一次TIA發(fā)作?，F在患者在口服半片硝苯地平時血壓基本穩(wěn)定，經常有心悸不適感，每天服用兩片阿司匹林腸溶片抗凝，我想請問一下現在日常該怎樣用藥和護理，還應該注意些什么。保持平穩(wěn)降壓。房顫的治療原則主要是抗凝，防止血栓形成